Палочка Коха достаточно устойчива к различным воздействиям; в молоке погибает через 15-20 минут при температуре 60°С; при аналогичной температуре в мокроте сохраняется до часа; при кипячении погибает через 5 минут. Прямой солнечный свет убивает палочку Коха через 45-55 минут, рассеянный свет — через 8-10 суток. Хорошо сохраняется при высушивании (до нескольких недель). Обычные химические дезинфектанты относительно мало эффективны; 5% раствор фенола убивает Mycobacterium tuberculosis лишь через 5-6 ч; возбудитель также способен быстро вырабатывать устойчивость ко многим антибактериальным средствам.
Патогенез поражений и клинические проявления
Наиболее часто заражение происходит посредством ингаляции аэрозоля, содержащего микобактерии, либо при употреблении контаминированных продуктов. Ингалированные микобактерии фагоцитируют альвеолярные и легочные макрофаги и транспортируют их в регионарные лимфатические узлы; фагоцитарные реакции носят незавершенный характер, и возбудитель переживает в цитоплазме макрофагов. Способность снижать активность фагоцитов обусловливают сульфатиды (серосодержащие гликолипиды), усиливающие токсическое действие корд-фактора (поражает мембраны митохондрий) и ингибирующие фагосомо-лизосомальное слияние. Воспалительный ответ обычно не выражен, что в значительной степени опосредовано способностью корд-фактора тормозить миграцию полиморфноядерных фагоцитов. Но в месте проникновения может развиться первичный аффект. В динамике по ходу регионарных лимфатических путей и узлов формируется первичный комплекс, характеризующийся развитием гранулем в виде бугорков (отсюда бугорчатка, или туберкулез).
Образование гранулем не имеет характерных особенностей и представляет собой клеточную реакцию ГЗТ. Сенсибилизация организма обусловлена действием ряда продуктов микобактерий, известных как старый туберкулин Коха, проявляющих местный и системный эффект. В определенной степени формированию гранулем способствуют образование большого количества молочной кислоты, низкое значение рН и высокая концентрация СО2. Туберкулезная грануляционная ткань содержит также значительное количество лимфоидных и плазматических клеток, а в периферических отделах выявляют фибробласты. В центре каждого бугорка расположен участок творожистого некроза (казеоза), где располагаются палочки Коха. Участок некроза окружен эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками Пирогова-Лангханса. Центр окружают эпителиоидные клетки, а по периметру — лимфоциты, плазмоциты и мононуклеары, наиболее часто первичный очаг наблюдают в легких (очаг Гона). В гранулемах размножение возбудителя обычно замедляется или прекращается совсем.
Довольно характерен «период латентного микробизма» — состояние, при котором проникшие микобактерии не вызывают развития воспалительных реакций и свободно диссеминируют по организму. В большинстве случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его кальцификацией и фиброзом паренхимы.
Клинические проявления обычно отсутствуют либо напоминают гриппоподобный синдром, иногда первичный очаг или увеличенные бронхолегочные лимфатические узлы можно выявить рентгенологически.
Для первичного туберкулеза характерна высокая чувствительность тканей к метаболитам микобактерий, что способствует их сенсибилизации, при заживлении аффекта повышенная чувствительность исчезает и нарастает выраженность иммунных реакций. Однако в этих условиях возможно диссеминирование возбудителя из первичных очагов (особенно лимфатических узлов) и формирование очагов отсевов (послепервичные очаги реинфицирования); обычно они локализованы в легких, почках, половых органах и костях.
При ослаблении иммунитета организма очаги активизируются и прогрессируют с развитием вторичного процесса. Определенный вклад в патогенез заболевания вносит сенсибилизация организма, вызывающая разнообразные токсико-аллергические реакции у пациентов.
В более редких случаях, у ослабленных организмов, а также у пациентов с иммунодефицитами, наблюдают диссеминированный (милиарный) туберкулез, характеризующийся образованием гранулем в различных органах.
Развитие генерализованных поражений наиболее часто происходит после прорыва содержимого гранулемы в кровоток.
Общие проявления аналогичны таковым при вторичном туберкулезе, но к ним часто присоединяются поражения мозга и его оболочек, прогноз подобной формы заболевания неблагоприятный.
Многообразие форм туберкулезного процесса обусловило сложность его классификации. В настоящее время клиническая классификация выделяет три основные формы.
· Туберкулезная интоксикация у молодых особей.
· Туберкулез органов дыхания, включая первичный комплекс, поражения внутригрудных лимфатических узлов, плевры, верхних дыхательных путей, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, туберкулему и др.
· Туберкулез других органов и систем, включая поражения мозговых оболочек, глаз, суставов и костей, кишечника и брюшины, кожи и подкожной клетчатки (папуло-некротический туберкулид Бека), органов мочеполовой системы и др.
При постановке клинического диагноза учитывают также локализацию, протяженность и фазу процесса, а также способность к активному выделению микобактерий.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика (рис. 21) включает методы, входящие в обязательный диагностический минимум, и дополнительные методы исследования. Первые включают, помимо физикального и рентгенологического исследования, следующие манипуляции.
В случае заболевания микроскопия патологического материала (мокрота, отделяемое свищей, моча, промывные воды из бронхов) в мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, может выявить красные кислотоустойчивые палочки, в последние годы в практику внедрен метод Мурахаси-Йошиды (1957), позволяющий дифференцировать мертвые и живые бактерии. Однако бактериоскопический метод наименее чувствителен, т. к. позволяет выявить возбудитель при содержании 100 000-500 000 микобактерий в 1 мл материала.
При незначительном содержании возбудителя можно использовать метод накопления по Уленгуту — материал смешивают с равным или двойным объемом смеси NaCI и NaOH, энергично встряхивают и инкубируют 30 минут при температуре 21°С Затем клеточный детрит и посторонние бактерии (в виде супернатанта), разрушившиеся под действием щелочи, удаляют центрифугированием; осадок нейтрализуют 30% раствором уксусной кислоты и готовят мазки, окрашиваемые по Цилю-Нильсену или Киньону.
Более эффективен метод флотации — в материал вносят раствор NaOH, дистиллят и ксилол (бензол) и энергично длительно встряхивают, образующаяся пена всплывает и захватывает микобактерий; ее отсасывают и готовят мазки.
Определенную ценность в оценке тяжести процесса, эффективности лечения и прогноза заболевания имеет количественная оценка популяции микобактерий методом Гаффки-Стинкена (подсчет бактерий на калиброванных стеклах в определенных полях зрения). Наиболее результативный бактериоскопический метод — люминесцентная микроскопия, т. к. окраска флюорохромом (например, аурамин-родамином) позволяет выявлять даже незначительное количество микобактерий (окрашиваются в бело-желтый цвет), а также формы с измененными культуральными и тинкториальными свойствами.
Выделение возбудителя
Перед посевом исследуемый материал можно обработать по Уленгуту или Сумиоши (15-20% раствором НСl или H2SO4), исследуемые образцы центрифугируют, отмывают физиологическим раствором и засевают, тщательно втирая, на твердые питательные среды (обычно Левенштайна-Йенсена). Для простоты можно обработать образцы различными антибиотиками, подавляющими рост контаминирующей флоры. Недостаток метода — длительность получения результата от 2 до 12 недель; достоинство — возможность получения чистой культуры, что позволяет ее идентифицировать, оценить вирулентные свойства и определить чувствительность к лекарственным препаратам.
Разработаны ускоренные методы выделения возбудителя (например, Прайса): материал помещают на предметное стекло, обрабатывают H2SO4, отмывают физиологическим раствором и вносят в питательную среду, дополненную цитратной кровью. Стекло вынимают через 3-4 суток и окрашивают по Цилю-Нильсену.
Биологическая проба
«Золотой стандарт» в диагностике туберкулеза — биологическая проба на морских свинках, зараженных подкожно или внутрибрюшинно 1 мл материала, полученного от больного.
У животных развивается генерализованная инфекция, приводящая к смерти через 1-2 месяца; однако заболевание можно распознать раньше постановкой проб с туберкулином — через 3-4 недели после заражения, а лимфадениты обнаруживают уже на 5-10 сутки. Пунктаты последних содержат значительное количество микобактерий.
Появление в последние годы резистентных (особенно изониазид-устойчивых) или измененных микобактерий снизило чувствительность биологической пробы. Для ее повышения применяют интратестикулярное заражение либо подавляют иммунитет организма животных введением глюкокортикоидов.
Рисунок 21. Принципиальная схема бактериологического выделения возбудителей туберкулеза
Серологические исследования
Предложено большое количество различных реакций, выявляющих Аг микобактерий и AT к ним, например РСК, РА, РПГА по Бойдену, агрегатагглютинации и др.; однако они либо не обладают необходимой специфичностью, либо требуют дифференциальной диагностики при получении ложноположительных реакций с Аг и AT к другим микобактериям.
Кожные пробы с туберкулином
Имеют особую значимость, т. к. позволяют проводить широкомасштабные скрининговые обследования населения; метод включает внесение небольших доз ППД-Л (новый туберкулин Коха) в кожные насечки (реакция Пирке), внутрикожно (реакция Манту) и подкожно (реакция Коха). При положительном результате через 48 ч (у пожилых лиц — через 72 ч) в месте введения формируется папула диаметром 10 мм с гиперемированными краями. В большинстве стран наиболее распространена проба Манту, т. к. результаты реакции Пирке часто вызывают затруднения при их интерпретации.
Положительная реакция Манту указывает на контакт лица с Аг Mycobacterium tuberculosis или других бактерий, дающих перекрестную реакцию; положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 |
Основные порталы (построено редакторами)