При появлении папулы меньших размеров (5-10 мм) результат считают сомнительным, и рекомендовано повторить пробу с введением 10 ЕД. При еще меньших размерах папулы реакцию считают отрицательной; следует помнить, что отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие процесса, т. к. у больных с иммунодефицитами реакция обычно также отрицательна.
Дополнительные лабораторные методы
Включают оценку иммунного статуса пациента, что имеет прогностическое значение, т. к. у больных с дефектами Т-лимфоцитов прогноз хуже.
Лечение
Разработка средств лечения туберкулеза — важная страница в истории бактериологии, ставшей трагедией всей жизни Роберта Коха. В 1890 г. он доложил на Х Международном съезде врачей о терапевтической эффективности экстракта убитых туберкулезных бактерий, названного им туберкулин (старый туберкулин), и опубликовал сообщение в «Deutsche Medizinische Vochenschrift». Значимость открытия была так велика, что автор был награжден орденом Красного Орла (чего не удостаивался ни один медик). Однако широкое применение препарата показало, что он не только не излечивал, но и активизировал латентный процесс, что вызвало бурную критику в прессе. Следует отметить, что и в настоящее время арсенал специфической химиотерапии остается небольшим, особенно учитывая способность микобактерий к развитию резистентности. Противотуберкулезные средства разделяют на препараты первого ряда и альтернативные средства.
Первая группа включает изониазид, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, рифампицин: комбинация из двух препаратов обычно позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя.
Альтернативные средства — канамицин, циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК), этионамид, виомицин, капреомицин и тиоацетазон.
Лечение активного туберкулеза требует проведения интенсивной терапии, при положительных результатах выделение возбудителя прекращается в среднем в течение 2-4 недель, и больного можно выписать из стационара, но лечение следует проводить не менее года.
Профилактика туберкулеза
Включает соблюдение элементарных правил гигиены, а также проведение специализированных мероприятий по диспансеризации больных лиц и широкомасштабному профилактическому обследованию населения.
При положительной кожной пробе и отсутствии признаков активного процесса назначают изониазид курсом до года.
Иммунопрофилактика включает внутрикожное введение аттенуированного штамма Mycobacterium bovis (штамм Лейт-Нокар-Альфор), известного как бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ).
Mycobacterium bovis
Возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота, вызывает 5% случаев туберкулеза у человека. Морфологические отличия от Mycobacterium tuberculosis не выражены, микобактерии бычьего типа несколько короче, с менее выраженной склонностью к ветвлению. Культуральные свойства также сходны; однако на искусственных средах растут медленно и только при температуре 37°С, в глицерине не нуждаются. В первичных культурах и на средах, не содержащих пируват, отмечают скудный рост; колонии мелкие, плоские, шероховатые. Принципы выделения аналогичны таковым для микобактерий человеческого типа (рис. 21). Основными методами дифференциальной диагностики с Mycobacterium tuberculosis считают ниациновый тест и биологическую пробу на кроликах (кролики резистентны к заражению М. tuberculosis). Возбудитель — рекордсмен по числу возможных хозяев и выявлен у 60 видов млекопитающих, но эпидемическую опасность для человека представляют крупный рогатый скот (наибольшее значение), верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки и кошки. Больные животные выделяют микобактерии с молоком, мокротой, мочой и калом: человек заражается при контактах с больным животным или при употреблении сырого молока, или (реже) плохо обработанного мяса. В сливочном масле возбудитель может сохраняться до 240 суток, в сыре — до 200 суток.
Мycobacterium africanum
Основной возбудитель туберкулеза в Африке, морфологически и культурально сходен с Mycobacterium bovis; идентифицирован Кастетсом с соавторами (1968-1969) при изучении вспышки туберкулеза в Западной Африке. Истинное распространение возбудителя определить сложно, т. к. во многих лабораториях его не идентифицируют либо путают с М. bovis, во всяком случае, при обследовании более чем 7000 больных туберкулезом в Великобритании выявлено свыше 90 случаев инфицирования М. africanum.
Мycobacterium avium
Возбудитель туберкулеза птиц. Бактериальные клетки тонкие, от коротких до длинных, иногда ветвятся. Оптимум температуры 38-41°С, рН 6,8-7,3. На питательных средах растет быстрее (10-20 дней), чем М. bovis и M. tuberculosis.
На плотных яичных средах растет в виде гладкого маслянистого налета. Колонии округлые, слизистые, мягкие, серовато-белые, с возрастом могут желтеть. Могут иметь пуговицеобразное возвышение с кратерообразным углублением. При первичной изоляции из патологического материала колонии плоские и полупрозрачные. Бактериальная масса легко суспендируется в физиологическом растворе. В жидких питательных средах возбудитель дает диффузный рост, на поверхности формируется влажная жирная пленка, на дне рыхлый осадок. Вид антигенно неоднороден. Дифференцируют три серовара. Серовар 2 отличается большой патогенностью для кур (Molmsky, Schaeter, 1973).
Кроме больных птиц, может быть изолирован из лимфатических узлов и пораженных тканей крупного рогатого скота, свиней и других животных. В эксперименте при внутривенном заражении кур обусловливает заболевание с летальным исходом в течение месяца, реже позднее. На вскрытии у павших кур обнаруживают очаги в печени и селезенке. У зараженных внутривенно кроликов развивается септический процесс, и они гибнут на 11-30-е сутки. После подкожного заражения у морских свинок наблюдают изменения (абсцесс) на месте инъекции.
В соответствии с «Наставлением по диагностике туберкулеза животных» (1986) бактериологическое исследование предусматривает микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по методу Циля-Нельсена, люминесцентную микроскопию, выделение культуры посевом материала на стерильные питательные среды (Петраньяни, Гельберга, Левенштейна-Иенсена). Выделенные культуры идентифицируют с учетом скорости появления первичного роста, культурально-морфологических и тинкториальных свойств, способности к росту при различных температурных режимах (20-25, 37-38, 45°С) на разных питательных средах (яичные, яичные с салицилатом натрия, МПБ). Проводят биопробу с целью обнаружения возбудителя в испытуемом материале или определения видовой принадлежности выделенной культуры микобактерий. Вид подопытного животного определяется целью исследования (морские свинки, куры, кролики).
Мycobacterium paratuberculosis
Возбудитель паратуберкулеза. Болеют крупный рогатый скот, овцы, козы и другие виды домашних и диких животных. Клетки палочковидной формы, размером 0,6-2,0 ´ 0,2-0,5 мкм, окрашиваются равномерно, однако в удлиненных клетках могут наблюдаться неоднородные по тинкториальным свойствам участки. В старых культурах возможно наличие кокковидных или удлиненных форм. В мазках из патологического материала характерно расположение клеток кучками, в виде «палисада».
Культивирование затруднительно. Поэтому в питательные среды добавляют, особенно при первичной изоляции, ростовой фактор — микобактин (0,03 мкг/мл). Остальные микобактерии продуцируют его самостоятельно. Препарат микобактина можно заменить экстрактами из микобактерий других видов, которые вносят в питательную среду в количестве 1-4%. Наибольшее количество ростового фактора содержится в экстрактах из М. phlei (Twort, Ingram, 1913).
Аэроб, температурный оптимум 38°С. В жидких питательных средах растет с образованием нежной, беловатой пленки (через 3-4 месяца культивирования становится толще и опускается на дно пробирки). На плотных питательных средах макроскопически видимый рост появляется через 1,5-2 месяца. Колонии сухие, сморщенные, беловато-серого или желтого цвета
Мycobacterium intracellulare
Изолируют при ограниченных поражениях у свиней, крупного рогатого скота и туберкулезоподобной патологии у людей.
Наряду с перечисленными видами в природе обитают микобактерии, не вызывающие патологию у животных, но способные сенсибилизировать организм и обусловливать положительные реакции на туберкулин. К этой группе микобактерии относятся следующие виды: M. xenopi, M. ulcerans, М. haemophilum, М. farcinogenes, М. malmoense, М. asiaticum, М. gordone, М. szulgai, М. shimoidei, М. simiae, М. serofuiaceum, М. microti, М. kansassii, М. nonchromogenicum и др.
Питательные среды для культивирования патогенных микобактерий
Среда Петраньяни. В стерильную колбу со стеклянными шариками вносят 250 мл свежего цельного молока, 6 г картофельной муки, 1 г пептона, одну мелко нарезанную картофелину размером с куриное яйцо. Помешивая, выдерживают колбу с содержимым в кипящей водяной бане 10 минут, охлаждают до 60°С и вносят один желток и содержимое 4 свежих куриных яиц, 12 мл стерильного глицерина, 6 мл 2%-ного (на дистиллированной воде) раствора малахитового зеленого. Компоненты перемешивают, фильтруют через двойной слои марли, разливают по стерильным пробиркам и свертывают в наклонном положении в аппарате Коха при 85°С 30 минут. В последующие двое суток прогревают при 75°С по 15 минут. Готовая среда светло-зеленого цвета. Хранят на холоде.
Среда Левенштейна-Иеисена. Готовят солевой раствор следующего состава. В 600 мл дистиллированной воды растворяют первоначально 2,4 г одноосновного фосфата калия, далее последовательно 0,24 г сульфата магнезии, 0,6 г цитрата магнезии, 3,6 г L-аспарагина, 12 г химически чистого глицерина. Раствор стерилизуют текучим паром 120 минут, добавляют 30 г картофельного крахмала, разливают в колбы по 150 мл и нагревают в кипящей водяной бане до загустения смеси.
Затем готовят яичную массу. В литровую стерильную колбу с бусами асептично вносят содержимое 20-22 куриных яиц (свежих), перемешивают, фильтруют через марлю. К 1000 мл яичной смеси добавляют 20 мл стерильного 2%-ного раствора малахитового зеленого и перемешивают.
К 1 л яичной смеси с малахитовым зеленым добавляют 600 мл солевого раствора с крахмалом, выдерживают около одного часа до исчезновения пузырьков, асептично разливают по 8-10 мл в пробирки и в скошенном положении в аппарате Коха прогревают при 80-85°С 40 минут. Далее выдерживают в термостате для контроля стерильности. Хранят на холоде. Если среду используют для определения лекарственной устойчивости микроорганизмов, крахмал не добавляют.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 |
Основные порталы (построено редакторами)