Особенности динамики церебрального кровотока у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне антигипертензивной и липидснижающей терапии (стр. 4 )

Рисунок 5. Динамика систолической скорости кровотока по внутренним сонным артериям у пациентов IV и IVА групп.

Кроме того, учитывая данные изменения, мы предполагаем, что кровоток в сонных артериях быстрее реагирует изменениями скоростных показателей на снижение системного артериального давления и общего периферического сопротивления, нежели аналогичные характеристики по другим прецеребральным сосудам. Относительно динамики систолической скорости кровотока внутри групп следует отметить, что достоверные изменения по сравнению с исходными данными были отмечены по тем исследуемым артериям, по которым первоначальные показатели несколько превышали средние по группам. У пациентов, получавших дополнительно к гипотензивной терапии аторвастатин, наблюдалась более отчетливая тенденция к снижению систолической скорости кровотока. Несмотря на то что абсолютного единства и ясности во мнениях исследователей относительно влияния гипотензивной терапии на мозговой кровоток у пациентов с артериальной гипертонией на сегодняшний день не существуют, в большинстве наблюдений подтверждено улучшение скоростных характеристик церебрального кровотока на фоне гипотензивной терапии ( и соавт., 2000; и соавт., 2000; Meyer J. S. et al., 1985; Dyker A. G. et al., 1997; Bellissi M. et al., 1998; Zanchetti A. et al., 1998; Kitazono T. et al., 1999; Nosomi N. et al., 1999; Patel R. V. et al., 1996;).

Динамика индекса Стюарта расценивалась нами как положительная во всех исследуемых группах. Поскольку этот показатель является производным от систолической скорости кровотока (отношение S/D), то динамика его по большинству исследуемых артерий была аналогичной динамике S. Более убедительная тенденция к снижению была продемонстрирована в подгруппах, получавших комбинированную терапию, однако достоверной разницы по сравнению с исходными данными по большинству исследуемых артерий нам получить не удалось. Нами выдвигалось предположение, что индекс Стюарта является наименее чувствительным допплерографическим показателем, реагирующим на изменение церебрального кровотока, из изученных в настоящем исследовании.

Индексы циркуляторного сопротивления (PI и RI) исходно не превышали нормальных значений. Однако, несмотря на исходно нормальные значения этих показателей, на фоне проводимой гипотензивной и липидснижающей терапии наблюдалась тенденция к снижению величин пульсового индекса и индекса сопротивления. Похожие данные были получены и в некоторых других исследованиях ( и соавт., 2003; и соавт., 2003; и соавт., 2003; Bertel O. et al., 1987; Patel R. V. et al., 1996; Nosomi N. et al., 1999). Снижение АД само по себе уменьшает растяжение артериальной стенки, способствуя увеличению податливости артерий. Кроме того, антигипертензивная терапия вызывает обратное развитие структурных изменений артериальной стенки, что также увеличивает растяжимость артерий. Эти изменения отражаются на гемодинамических характеристиках мозгового кровотока. Динамика величин индексов сопротивления расценивалась нами как позитивная, поскольку снижение значений индексов Геслинга и Пурселло указывает на снижение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии (,2004).

Более убедительная тенденция к снижению индексов сопротивления наблюдалась у пациентов, получавших дополнительно к гипотензивной терапии аторвастатин. Не отрицая динамики этих показателей по всем исследуемым артериям, мы указываем на более выраженное снижение индексов сопротивления по внутренним и общим сонным, а также, в некоторых подгруппах, по позвоночным артериям.

Рисунок 6. Динамика пульсового индекса у пациентов IA группы.

Более выраженную и раннюю динамику в отношении всех вышеописанных показателей церебрального кровотока в подгруппах больных, получающих комбинированную терапию антигипертензивным препаратом и аторвастатином, мы объясняем плеотропными эффектами липидснижающего препарата в отношении эндотелия сосудов. Благоприятный эффект статинов проявляется уже в первые 6 месяцев после начала лечения, что, по-видимому, связано не только с гиполипидемическим действием, но и с их плеотропными свойствами (противовоспалительными и др.).

Аналогичные нашим данным результаты по влиянию на функциональное состояние эндотелия комбинированной гипотензивной и липидснижающей терапии были получены в двух недавно завершившихся исследованиях: в первом изучали эффекты комбинации симвастатина и рамиприла (Koh K. K. et al., 2004), во втором – симвастатина и лозартана (Koh K. K. et al.,2004). Авторы заключили, что как монотерапия симвастатином, так и комбинация его с гипотензивным препаратом, достоверно улучшали состояние эндотелия, однако на фоне комбинированного лечения степень восстановления функции эндотелия оказалась выше.

Отсутствие достоверных изменений скоростных параметров кровотока и индексов периферического сопротивления по позвоночным артериям в сравниваемых группах можно объяснить тем, что выраженная вариабельность диаметров позвоночных артерий определяет широкий диапазон колебаний линейных скоростей кровотока, что при расчетах усредненных величин не позволяет выявить их достоверных различий. Кроме того, наличие в ПА мышечных ветвей на экстракраниальном уровне, изменчивых по локализации и количеству, обусловливает перераспределение разных объемов крови в их бассейны, что влияет на показатели кровотока. И, наконец, участие ПА в обеспечении ауторегуляторных реакций мозгового кровотока менее значимо, чем ОСА.

Таким образом, в нашей работе были продемонстрированы структурные и функциональные особенности цереброваскулярной системы у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией. Мы показали высокую антигипертензивную эффективность и безопасность препаратов разных групп (β-блокатора, ингибиторов АПФ, антагониста кальция) в лечении АГ у данной категории больных и отсутствие негативного влияния этих лекарственных средств на показатели липидного спектра крови. На этапах подбора гипотензивных препаратов и в процессе наблюдения у 16 участников исследования (14,4%) наблюдались побочные эффекты терапии, которые носили преходящий характер и не требовали отмены препаратов (таблица 1).

Таблица 1

Побочные эффекты, выявленные в ходе исследования.

Побочные эффекты	I группа (чел.)	II группа (чел.)	III группа (чел.)	IV группа (чел.)	V группа (чел.)
Сухой кашель	-	3(17,6%)	1(6,2%)	2(8%)	-
Головная боль	1(3,6%)	-	1(6,2%)	-	1(4%)
Головокружение	1(3,6%)	-	-	1(4%)	1(4%)
Утомляемость, общая слабость	2(7,1%)	-	1(6,2%)	-	-
Бессонница	1(3,6%)	-	-	-	-
Диарея, вздутие живота	-	-	1(6,2%)	-	-
Запоры	-	-	-	1(4%)	-

В исследовании отмечалась позитивная динамика скоростных показателей кровотока и параметров периферического сосудистого сопротивления церебральных артерий на фоне эффективно проводимой антигипертензивной терапии. Сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии и комбинированной гипотензивной и липидснижающей терапии показал сопоставимые результаты этих двух режимов лечения в отношении параметров церебрального кровотока и показателей липидного спектра крови у пациентов старших возрастных групп.

Выводы

1.У пациентов пожилого возраста с длительно протекающей артериальной гипертонией наблюдается высокая распространенность атеросклеротических изменений брахиоцефальных артерий в виде стенозов малой и умеренной степени выраженности.

2.Показатели церебрального кровотока, оцененные по результатам ультразвуковой допплерографии, у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией I-II степени несущественно отличаются от возрастных норм, что свидетельствует об адекватном функционировании компенсаторных механизмов.

3.Длительная антигипертензивная терапия приводит к позитивной динамике параметров мозгового кровотока, характеризующейся снижением систолической скорости кровотока и уменьшением величин индексов периферического сопротивления.

4.Наиболее отчетливое улучшение показателей церебральной перфузии отмечается у пациентов, получавших комбинированное лечение антигипертензивным и липидснижающим препаратами.

5.Длительная антигипертензивная и липидснижающая терапия современными препаратами помимо высокой клинической эффективности, высококомплаентна и безопасна, что немаловажно для пациентов пожилого возраста.

Практические рекомендации

1.  Лицам пожилого возраста с артериальной гипертонией рекомендуется проводить комплекс диагностических методов для выявления структурно-функциональных изменений цереброваскулярной системы, что позволит осуществлять профилактические мероприятия, направленные на улучшение мозговой перфузии и замедление прогрессирования атеросклероза.

2.  Показано проведение липидснижающей терапии у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией при выявлении даже начальных атеросклеротических изменений магистральных артерий головы или нескольких факторов риска.

3.  При лечении пациентов пожилого возраста с кардиоваскулярной патологией по возможности следует применять препараты длительного действия с влиянием на различные звенья патогенеза болезни.

4.  Важнейшим условием выбора лекарственных средств у больных старших возрастных групп является их влияние на качество жизни и удобство применения.