Общие подходы к диагностике и лечению укусов (стр. 10 )

Неотложная помощь:

Прежде всего, необходимо выдавить яд, вытереть салфеткой. Ранку обработать 1% раствором KMnO4, местно тепло (от нагревания невсосавшийся яд разрушается). Иммобилизировать конечность.

При остановке дыхания и кровообращения сердечно-лёгочная реанимация. Внутривенно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция (1,0 мл/год) с целью купирования фасцикуляторных подергиваний скелетной мускулатуры и мышечного напряжения (медленно, в течении 10-15 мин).

С целью купирования токсигенной гипертонии применяют β-адреноблокаторы - 0,1% р-р обзидана от 0,01-0,02 до 0,1 мг/кг в/в или внутрь.

Сульфат магния - медленно 10 мл 25% в 10 мл 5% глюкозы (0,2 мл/кг) для снятия спазмов гладкой мускулатуры, снижения артериального давления.

При судорожном синдроме – диазепам 0,5% 0,3-0,5 мг/кг, мидозалам 0,1-0,15 мг/кг в/м.

Госпитализация обязательна, мочевой катетер.

Противокаракуртовая сыворотка применяется п/к или в/м

по Безредко 10-20 мл детям и до 30-70 мл взрослым. Перед введением сыворотки - антигистаминные препараты и кортикостероиды (преднизолона 2-5 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг). Очень важно ввести сыворотку в первый час.

Скорпионы распространены повсеместно. Яд скорпионов содержит нейротоксин, кардиотоксин, агглютинин. Единичный укол скорпиона для взрослого человека не представляет угрозы, но известны случаи со смертельными исходами у детей. В отличие от укуса каракурта для скорпиона характерна острая мучительная боль, краснота, отек (образуется несколько пузырьков, наполненных жидкостью на месте укуса), Через час появляется тёмно-розовая точка, окружённая розовой каймой с небольшой припухлостью, лимфангоит. Температура тела повышается до 38°С с ознобом, тошнота, рвота, абдоминальная боль. Постепенно развивается сонливость, нарушение сознания, затруднение дыхание, тахикардия. АД вначале повышается, затем падает. Через 15—30 мин после укуса наступают судороги, нарастает одышка, остановка дыхания.

Неотложная помощь

Прежде всего, накладывается жгут проксимальнее места укуса. Место укуса обкалывается 0,5% раствором новокаина с адреналином в дозе 0,2-0,5 мг/кг.

Ранки промываются 1% раствором KMnO4, местно тепло (яд разрушается), пузыри вскрыть, наложить мазевую повязку.

Обезболивание проводят 50% анальгином 10 мг/кг или раствором трамала в дозе 1-1,5 мг/кг.

Внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата кальция (1,0 мл/год), 0,1% атропин п/к 0,25 мг детям и 2 мг взрослым.

Противоскорпионовая сыворотка: п/к в межлопаточную область - 20—60 мл п/к, в/м, при её отсутствии противокаракуртовая сыворотка (10-50 мл).

Обязательная госпитализация.

Укус тарантула наименее токсичен. Клиника похожа на укус скорпиона, но менее выражена. Неотложная помощь аналогична, на место укуса необходимо накладывать лёд.

Ужаления пчелы и других перепончатокрылых насекомых (шмеля, осы, шершня и муравьев)

Яды пчел и ос имеют много общих элементов состава и характеризуются относительно невысоким содержанием ферментов, например, в нативном яде пчел: воды ~ 88%, пептидов ~ 7%, ферментов 1-2%. Характер токсич. действия определяют в осн. полипептиды и биогенные амины. При поражении ядом шершней характерны геморрагия и гемолиз, что связывают с несколько иным соотношением компонентов.

Таблица 2. ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЯДОВ ПЧЕЛ, ОСИ ШЕРШНЕЙ

Тип компонента	Пчелы	Осы	Шершни
Биогенные амины	Гистамин (дофамин и нор адреналин в незначит. количестве)	Гистамин, серотонин	Гистамин, адреналин, нор адреналин, дофамин, серотонин, аце-тилхолин
Полипептиды	Мелиттин, апамин, МСД-пептид, тер-тиапин, секапин (гистаминсодер жа-щие тетра - и пента-пептнды - минорные компоненты)	Кинины, МСДпептид, нейротоксины, гемолитический белок	Кинины, нейротоксины
Ферменты	Фоофолипаза А, гиалуронидаза, кислая фосфатаза	Фосфолипаза А, гиалуронидаза, ДНК-азы	Фосфолипазы А и В, гиалуронидаза, протеазы, ДНК-азы

При укусе развиться локальная гиперемия кожи, умеренная боль, отечность с зудом. Укус в ротовой полости ребёнка может привести к обструкции верхних дыхательных путей. Возможно развитие системной анафилаксии: генерализованная уртикарной сыпи, отека лица, зуд кожи, сухой кашель, ларинго - и бронхоспазм, диспепсия, шок, отек легких, кома. Летальный исход в случае развития системных проявлений анафилаксии возможен в течение первых 30 минут от момента укуса. В случае множественных укусов (от 10 и более) симптомы токсического поражения подобны системной анафилактической реакции.

Неотложная помощь

Прежде всего, необходимо удалить жало и обработать ранку нашатырным спиртом или водой с мылом. Особенно важно удалить жало при множественных укусах как можно раньше, так как сумка с ядом в ранке продолжает пульсировать, что приводит к большему его поступлению. Местно на место укуса прикладывается лед. Уложить ребёнка с приподнятым положением конечности, иммобилизация.

При явлениях системной анафилаксии в/в вводится 0,1% раствор адреналина - 0,1 мл/год жизни (10 мкг/кг), антигистаминные препараты (1% раствора димедрола, супрастин 2% р-р 0,03-0,05 мл/кг или тавегила 0,1 мл/год жизни), глюкокортикоиды (преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг)

При явлениях бронхоспазма - бронхолитики (100-200 мг сальбутамола, 20- 80 мкг ипратропиума бромида на ингаляцию, 10-40 капель беродула в небулайзере).

Поражения, вызванные морской фауной

Различают ядовитые и неядовитые укусы морскими животными и рыбами.

В реках, морях и океанах обитают: Около 500 видов ядовитых рыб, 93 вида ядовитых кишечнополостных животных (медузы, кораллы), 91 вид моллюсков, 26 видов иглокожих.

Опасные для человека рыбы

·  Кусающие (акулы, барракуды, мурены, пираньи, тигровая рыба, химеры, группер, морской чёрт, щука)

·  Наносящие травмы колючками и шипами (скорпена, крылатка-зебра, хирурги, жабовик, скаты-хвостоколы, спинорог)

·  Вызывающие пищевые отравления (морские собачки, терродоны, рыбы-ежи, рыба-луна, полосатый тунец, крымский усач)

·  Электрические или оглушающие током (скат, угорь, сом)

·  Налетающие на лодки (акулы, летучие рыбы, манта, меч-рыба, скаты)

·  Рыбы отравленных водоёмов

·  Залезающие в естественные отверстия человека (южно-американский сомик-кандиру)

Правила поведения в местах обитания опасных акул, мурен, барракуд

·  Не купаться, особенно ночью, не плавать в одиночку

·  Не дразнить акул (даже самых безобидных) и не провоцировать их на нападение.

·  Не заходить в воду, если на теле есть даже небольшие ссадины и царапины

·  Не паниковать. Люди гибнут от психологического шока, а не от ран

·  Плавать спокойно, без резких движений

·  Внимательно выбираться из воды, акулы чаще нападают, когда плечи и голова человека находится над водой

·  Купаться в тёмной одежде, светлая привлекает акул

При механических укусах неотложная помощь после извлечения пострадавшего из воды проводится по стандартной схеме лечения ран: остановка кровотечения, восполнения объема циркулирующей крови, обезболивание.

Ожоги медуз ежегодно получают 160 миллионов отдыхающих. Яд медуз содержится в стрекательных клетках и вызывает местные и анафилактические реакции, иногда со смертельным исходом. При контакте с медузой у человека появляется сильное жжение и боль, гиперемия и отек кожи, пузыри. Через 15-20 минут боли распространяются на мышцы и суставы, озноб, чувство стеснения за грудиной, у некоторых – бронхоспазм, кишечные расстройства. Эти явления продолжаются 2-4 дня.

Сдавливание поврежденной при соприкосновении с медузой кожи может привести к усилению выделения яда на кожу. Поэтому в таком случае рекомендуется промыть место повреждения кожи уксусом или наложить смоченную уксусом повязку.

Яды некоторых морских обитателей (в том числе медуз) распадаются при нагревании, поэтому наложе­ние согревающего компресса на места повреждения кожи может уменьшить выражен­ность симптомов. Важно не обжечь при этом больного.

Основные активные компоненты ядов кишечнополостных - вещества белковой природы (нейро-, кардио-, гемо - и цитотоксины, ферменты, гистаминолибераторы, вещества кининоподобного действия). Обладая сложным составом, эти нативные яды имеют очень широкий спектр токсического действия. Яды медуз помимо токсичных белков содержат также биогенные амины, ферменты, простагландины (например, морская крапива - Chrysaora quinquecirrha), кининоподобные веществава, углеводы, гистаминолибераторы. Минорные компоненты ядов полипов - фосфолипаза A (Aiptasia), ингибиторы протеаз (lcata), полипептиды с антигистаминной активностью (Tealia felina), антикоагулянты (Rhodactis howesi). Некоторые виды кораллов (Gorgonaria, Zoantharia) содержат в качестве активных компонентов вещества небелковой природы (в частности, палитоксин).

Неотложная помощь при контакте с медузами заключается в удалении остатков медузы с кожи, обработке кожи 70% спиртом или 3% уксусом. Не рекомендуется промывать место контакта с медузой пресной и морской водой. В первом случае происходит разрушение стрекательных клеток с выходом токсина, во втором – «оживление» иссохших стрекательных клеток.

После обработки накладывается масляный компресс или питательный крем на жирной основе. Обязательно вводятся антигистаминные препараты.

При сильной боли - обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, противошоковые мероприятия.

Некоторые медузы (морская оса, физалия, цианея, дактилометра, гонионема) очень опасны, так как содержат сильнодействующий нейропаралитический яд немедленного действия, что приводит к остановке дыхания и сердечной деятельности еще в воде. Смертность достигает 70%. Спасти таких пациентов возможно лишь при быстрой эвакуации из воды и проведения сердечно-лёгочной реанимации.

Некоторые виды морских рыб (хвостокол, крылатка, скорпены, морской дракончик и др.), моллюски (конусы), голубой осьминог поражают человека уколом, содержащим нейропаралитический яд. Симптомы поражения ядом развиваются стремительно: местные явления воспаления (боль и эритема), удушье, слабость, брадикардия, судороги, остановка сердца и дыхания. Если вовремя не эвакуировать ребёнка из воды, то гибель наступает от утопления вследствие болевого шока.

На берегу при остановке сердца и дыхания проводится сердечно-лёгочная реанимация. На поражённую конечность срочно накладывается нетугой “венозный” жгут проксимальнее места укола или давящая повязка. Рану необходимо промыть морской водой. Для нейтрализации яда целесообразно повреждённую часть тела подержать в горячей воде (40-50˚С) 30-90 минут. Целесообразна местная новокаиновая блокада.

Обязательно в/м вводятся анальгетики (50% анальгин 10 мг/кг, трамал в дозе 1-1,5 мг/кг) и антигистаминные препараты (1% димедрол, 2% супрастин 0,03-0,05 мл/кг или тавегила 0,1 мл/год жизни), в/в дезинтоксикационная терапия.

При уколах некоторых видов морских ежей или ската рекомендуется раннее введение налоксона в качестве анальгетика-антагониста: 0,01 мг/кг массы тела.

При поражении электрическими рыбами (угорь, скат, сом) развивается резкая боль, тахипноэ, дрожь, судороги, потеря чувствительности в конечностях, нарушения сердечного ритма, потеря сознания. Помощь заключается в выведении пострадавшего на поверхность, проведение СЛР, контроле частоты пульса и ЭКГ.

Отравление могут вызвать употребление некоторых видов промысловых рыб (тунец, морской окунь, скумбрия и др), которые питаются фитопланктоном, содержащим нейротоксический яд – сигуатоксин. Болезнь получила название сигуатера. В клинике преобладают диспепсические явления, онемение языка и губ, галлюцинации, нарушение температурной чувствительности, в тяжёлых случаях сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточность (миоглобинурия), остановка дыхания.

При отравлении фугу (иглокожие, яд тетрадотоксин) на фоне диспептического синдрома развивается потеря чувствительности, афония и параличи сердечной мышцы и дыхания.

Неотложная помощь при употреблении пассивно-ядовитых рыб в пищу заключается в промывании желудка водой из расчета 15-20 мл/кг массы тела трехкратно, введение в желудок активированного угля до 1,0 г/кг, солевых слабительных (10% р-р натрия сульфата из расчета 200-250 мг/кг). Показана оксигенотерапия 50% О2, гемодиллюция и ИВЛ, в последующем - гемодиализ.

При отравлении Фугу спасти пострадавшего возможно только при своевременном проведении сердечно-лёгочной реанимации, ИВЛ, введении противосудорожных препаратов.