Общие подходы к диагностике и лечению укусов (стр. 9 )

Существует недостаточно данных относительно эффективности тугого бинтования конечности при поступлении цитотоксического яда. Теоретически, скопление яда в тканях усиливает вызванное им повреждение (данные противоречивы в разных ста­тьях). Однако у детей поступление цитотоксического яда в кровоток может вызвать системные эффекты, поэтому лучше произвести тугое бинтование и иммобилизацию ко­нечности.

При наличии противоядия оно должно быть введено как можно раньше. Если суще­ствуют сомнения относительного того, вызвана ли клиническая симптоматика, име­ющаяся у пациента, действием яда или какой-то иной причины, введение противо­ядия откладывают и проводят наблюдение за пациентом. Обычно при укусе змеи симптомы появляются в течение первого часа. Как правило, введение противоядия непосредственно после укуса не представляется возможным, поэтому пока пациент будет доставлен в лечебное учреждение, будет понятно, разовьется ли у него клиника отравления. Доза сыворотки зависит не от размера тела пострадавшего, а от количес­тва яда, которое необходимо нейтрализовать; поэтому у детей и взрослых дозы совпа­дают.

Техника наложения сдавливающего бандажа.

Техника сдавления и иммобилизации применяется только при укусах, локализую­щихся на конечностях (где они чаще всего и наблюдаются). Яд змеи поступает из ме­ста укуса в систему циркуляции через лимфатические сосуды, которые можно надеж­но пережать с помощью специального сдавливающего бандажа. Вначале он наклады­вается на пальцы стопы или кисти, затем на область укуса и проксимально на конеч­ность. Сдавление по силе должно быть таким же, какое используется при наложении давящей повязки у пациента с растяжением связок, но не настолько сильным, как при наложении жгута. Затем на конечность накладывается шина, при этом фиксируются проксимальный и дистальный по отношению к месту укуса суставы. Этим достигает­ся выключение из работы окружающих место укуса мышц и тем самым уменьшение тока лимфы.

Хотя описанная техника оказания первой помощи сразу же после укуса змеи и на­правлена на предотвращение первичной абсорбции яда, однако при поступлении в стационар, до тех пор пока как будет введено противоядие, необходимо проводить мероприятия по предотвращению вторичного поступления яда. Если бандаж наложен правильно, его можно оставить до поступления пациента на этап специализированной помощи.

Тем не менее, само по себе применение бандажа не влияет на действие посту­пившего яда, поэтому бандаж должен быть удален сразу же после введения противозмеиной сыворотки или после того, как пациент без клиники интоксикации поступа­ет в стационар, где имеется необходимый запас сыворотки. Однако необходимо по­мнить о том, что само по себе удаление бандажа может быть опасно тем, что накопив­шийся в сосудистом русле поврежденной конечности яд быстро поступает в системный кровоток. Бандаж не должен удаляться только лишь для того, чтобы осмотреть и обра­ботать место укуса. Для этого достаточно сделать прорезь в бандаже.

Премедикация перед введением противозмеиной сыворотки. Противозмеиная сыворотка является чужеродным белком и, несмотря на свои за­щитные свойства, может вызывать серьезные жизнеугрожающие осложнения. Их воз­никновение можно предотвратить или ослабить предварительным подкожным (но не внутривенным или внутримышечным) введением адреналина в дозе 5—10 мкг/кг. При ясном аллергическом анамнезе с целью дополнительной защиты могут быть на­значены стероиды (гидрокортизон) и антигистаминные препараты. В связи с тем, что в начале лечения не всегда известно количество инъецированного яда, четкой уверенности в необходимой дозе противозмеиной сыворотки может не быть. Каждая ампула содержит достаточное количество иммуноглобулинов для ней­трализации яда, инъецированного при одном укусе. Однако количество инъецирован­ного яда значительно варьирует, а укусы могут быть множественными. Для детей укус змеи более опасен, чем для взрослых, в связи с большей долей поступившего яда на ки­лограмм массы тела. Тем не менее при большинстве укусов бывает достаточно 1—2 ам­пул противозмеиной сыворотки, большее количество требуется при жизнеугрожающих интоксикациях.

Нельзя откладывать назначение противоядия, так как это единственный этиотропный вид терапии. Сыворотка назначается всегда, когда у больного после укуса змеи имеются симптомы интоксикации или признаки коагулопатии.

Противозмеиная сыворотка нейтрализует яд, но не оказывает влияния на состояние свертывающей системы крови; она создает условия для беспрепятственного действия собственных или вводимых факторов свертывания. При отсутствии возможности экс­тренного определения содержания яда в крови пациента рекомендуется провести лабо­раторные тесты экспресс-оценки свертывающей системы крови (протромбиновое вре­мя, частичное активированное тромбопластиновое время, плазменный фибриноген и продукты деградации фибрина), а также тесты на выявление кровотечения с целью установления необходимости дополнительного введения сыворотки и факторов свер­тывания.

При укусе аспидовых применяют моновалентную антитоксическую сыворотку “Антикобра” (“Naja”), а при укусе гадюковых и щитомордника необходимо применение поливалентной сыворотки против гадюковых “Bitis”, а если имеется достоверная информация о виде змеи, - моновалентных сывороток “Антигюрза” и “Антиэфа” (“Echis”)

Введение сыворотки предусмотрено при признаках системного действия яда, развития ДВС синдрома и тяжелого нарастающего “восходящего” отека. При нетяжелом течении отравления без явных соматических реакций антитоксическую змеиную сыворотку вводить нежелательно, из-за вероятных тяжелых аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока.

Детям вначале сыворотка вводится в разведении 1:100 внутрикожно в количестве 0,1 мл, затем, при отсутствии аллергической реакции 0,1 мл в неразведенном виде п/к и через 30 минут всю дозу 10-50 мл в/м в подлопаточную область (метод Безредко). По жизненным показаниям противозмеиная сыворотка применяется в/в от 10-20 мл (500-1000 ЕД) до 70-80 мл после предварительного в/в, в/м введения 1% раствора димедрола 1 мг/кг и преднизолона в дозе 5 мг/кг. Повторно сыворотка вводится в/м по Безредко с антигистаминными препаратами и преднизолоном.

Поступление в кожу цитотоксического яда вызывает развитие выраженного отека и появление сильной боли. Конечность тщательно обследуется на предмет наличия компартмент-синдрома, и при его раннем появлении осуществляется фасциотомия. Предварительно необходимо исследовать коагуляционный статус и произвести его со­ответствующую коррекцию, так как фасциотомия может осложниться тяжелым крово­течением.

Местная или генерализованная инфекция развивается как осложнение укуса. Про­филактическое назначение антибиотиков не показано, но должны быть удалены все некротические ткани. В случае развития инфекционных осложнений антибактериаль­ная терапия назначается с учетом чувствительности обнаруженной микрофлоры. На­чальная терапия до получения результатов посевов должна перекрывать грамположи-тельный и грамотрицательный спектры возбудителей.

Наряду с необходимостью назначения антитоксина у пациента может быть комплекс проблем, требующих проведения симптоматической терапии.

Аналгезия

Боль является особенно сильно выраженным симптомом ядовитых укусов, что тре­бует проведения адекватной аналгезии. Сильная боль лучше всего поддается лечению с помощью наркотических анальгетиков, дозу которых необходимо подбирать путем титрования. Возможно применение местного лечения, направленного на нейтрализа­цию яда, например, наложение повязок с уксусом при воздействии медуз или теплых компрессов при укусе моллюсков. При сильной боли в конечности эффективна регио­нарная анестезия, которую, однако, надо проводить с осторожностью во избежание развития кровотечения.

При укусе ядовитых змей и в процессе лечения у пациента может возникнуть комплекс осложнений и побочных эффектов, определяющихся видом и объемом по­ступившего яда, временем начала адекватной терапии, дозой назначенного противо­ядия и т. п. Поэтому необходимо проводить мониторинг функций организма пациента с целью раннего обнаружения побочных эффектов.

Ошибки, которых следует избегать при оказании помощи пострадавшему от укуса змеи

• В связи с отсутствием следов от зубов змеи игнорируется вероятность интоксикации.

• Бандаж удален слишком рано, что ведет к быстрому возникновению коллапса.

• Не диагностировано раннее развитие пареза с связи с невнимательным обследовани­ем пострадавшего.

• Противозмеиная сыворотка назначена без проведения предварительной премедикации.

• Неверно выбран вид противозмеиной сыворотки в связи с неправильным установле­нием разновидности змеи.

• Неправильно выбрана доза противозмеиной сыворотки (обычно доза занижается).

• Факторы свертывания введены на фоне неадекватной нейтрализации яда.

• Не проведено лечение коагулопатии.

• Не проведено превентивных мероприятий по установлению и лечению почечной не­достаточности.

• Противоядие назначено пациенту, не имеющему признаков интоксикации.

Укусы паукообразных

Самым опасным является укус каракурта, на Американском континенте он известен как «чёрная вдова». Смертность при укусе каракурта в настоящее время достигает 4-6%. Каракурт обитает в Средней Азии, Казахстане, на Нижнем Поволжье, на Северном Кавказе и в Закавказье, в приазовских и причерноморских степях, в Крыму, Балканах, в странах Средиземноморья, в Африке, в Южной Азии, в Центральной и Южной Америке, Австралии.

Количество пострадавших резко увеличивается в периоды миграции самок паука, что регистрируется в нашей стране в конце мая и начале июня (первая миграция) и в первые 20 дней июля (вторая миграция).

Яд нейротоксичен, вызывает курареподобное действие. Из-за малоболезненности укуса, пациенты не связывают внезапную интоксикацию с укусом каракурта! На месте укуса видно только две красные точки на бледном фоне.

Через 10-15 минут после укуса появляются первые симптомы, которые бурно прогрессируют, через 2 часа наступает максимум симптоматики. Характерны выраженные мышечные боли в конечностях, животе, пояснице, груди, феномен наслоения боли (в одном месте боль разного характера). На фоне возбуждения - чувство страха, холодный пот, гиперемированное лицо, склеры, налитые кровью, слёзотечение, узкие зрачки, сухость языка. При этом выражена слабость в нижних конечностях, ребёнок с трудом передвигается. Быстро наступает парез кишечника, спазм сфинктеров, задержка мочи. В последующем нарушаются функция дыхания (нарушение ритма дыхания, саккадированное дыхание), менингеальные симптомы, судороги, кома. Типична токсигенная гипертония (АД до 150-200 мм рт. ст.).