Общие подходы к диагностике и лечению укусов (стр. 4 )

Клиническая симптоматика включает в себя лихорадку, ознобы, миалгии, рвоту, диарею, абдоминальные боли, общее недомогание, расстройства дыхания, нарушения сознания и головные боли. По прошествии инкубационного периода (от 1 до 7 дней) у пациентов внезапно появляются недомогание, боли в животе, которые могут симулировать синдром острого живота, спутанность сознания, одышка; симптомы заболевания быстро прогрессируют, и в итоге развивается тяжелый септический шок. При физикальном обследовании обращает на себя внимание петехиальная сыпь на туловище, нижних конечностях и слизистых оболочках, которая может прогрессировать вплоть до гангрены. Клинические проявления сепсиса вторичны по отношению к массивному воспалительному ответу, который приводит к повреждению эндотелия капиллярной сети и в конечном итоге — к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острому расстройству дыхания, гангрене и повреждениям органов. В самых тяжелых случаях развиваются септический шок, полиорганная недостаточность, что, как правило, влечет за собой летальный исход. Риск смерти значительно выше у лиц старше 50 лет. В литературе редко сообщалось об эндокардитах, вызванных C. canimorsus, однако немало публикаций о бактериемии и сепсисе, когда септический очаг не был выявлен. Как и в случаях с инфекциями, вызванными «привередливыми» грамотрицательными бактериями, истинный показатель заболеваемости в связи с C. canimorsus, повидимому, выше, чем об этом можно судить по опубликованным данным. Очевидно, что вполне могут иметь место миокардиты и культурально негативные эндокардиты. Типичные для эндокардита симптомы (шумы в сердце, лихорадка, появление Среактивного белка) в начале заболевания могут быть недостаточно выражены. Кроме того, заболевание может возникнуть у людей без предшествующих заболеваний сердца. Обнаружение клинических признаков эндокардита у лиц с анамнестическими указаниями на недавние укусы кошек или собак должно наводить на мысль о возможном инфицировании C. canimorsus.

Обстоятельства, при которых этот микроорганизм вызывает менингит у человека, до конца не выяснены. Хотя септический шок, обусловленный инфицированием C. canimorsus, описывается достаточно часто, случаи возникновения менингита довольно редки. Кроме следов от укусов, выявляемых при физикальном обследовании пациента, неизвестно никаких других симптомов, которые бы позволили отличить эту редкую форму менингита от менингитов, вызываемых другими микроорганизмами. Обнаружение маленьких грамотрицательных палочек в спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз, однако примерно в трети всех опубликованных случаев никаких бактерий сначала выявлено не было. Менингиты капноцитофаговой этиологии следует подозревать лишь в случаях совпадения клинических проявлений с данными анамнеза, свидетельствующими о недавнем укусе собаки или кошки.

В литературе описано несколько случаев смертельной острой геморрагической недостаточности надпочечников (синдром Уотерхауза — Фридериксена), вызванной с C. canimorsus.

Обычно диагноз базируется на клинических данных, поскольку вырастить чистую культуру возбудителя на питательных средах чрезвычайно сложно. До появления признаков роста колоний на типичных средах может пройти вплоть до 14 дней. Наличие в мазке периферической крови нейтрофилов, в цитоплазме которых в большом количестве обнаруживаются веретенообразные палочки, позволяет сформулировать предположительный диагноз. C. canimorsus чувствительны к пенициллину и комбинациям bлактамов с ингибиторами βлактамаз. Высокую активность проявляют также клиндамицин, линезолид, тетрациклин, карбапенемы и хлорамфеникол. К антибиотикам с изменчивой активностью можно отнести эритромицин, рифампицин, хинолоны, метронидазол, ванкомицин, пенициллины и цефалоспорины. Полимиксины B и E, фузидовая кислота, фосфомицин, аминогликозиды и триметоприм проявляют ограниченную активность. Учитывая довольно агрессивную природу C. canimorsus, а также сложность выделения возбудителя, начинать лечение следует как можно раньше.

Pasteurella spp.

Pasteurella spp. являются факультативными анаэробами и представляют собой грамотрицательные, не образующие спор палочки, которые при микроскопии обнаруживаются парами или короткими цепочками. К факторам вирулентности относят капсульный липополисахарид, цитотоксин и железосвязывающие белки. Инфекции у людей вызывают следующие виды и подвиды микроорганизмов: P. multocida, P. canis, P. multocida septic, P. stomatis и P. dogmatis. P. multocida может быть компонентом нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей некоторых млекопитающих, в частности кошек. Большинство инфекций человека вызывается укусами собак и кошек. Облизывание животными также может послужить причиной возникновения инфекции. Описаны случаи возникновения инфекций даже без документированных контактов с животными.

Pasteurella spp. могут вызывать тяжелые инфекции, в том числе некротический фасциит, септический артрит, остеомиелит и, в более редких случаях, септический шок и менингит. Тяжелые инфекции (например, сепсис, септический шок) бывают у младенцев, беременных женщин, людей, длительно принимающих гормональные препараты, ВИЧинфицированных лиц, реципиентов трансплантатов тканей или органов, а также при различных иммунодефицитных состояниях. При инфекциях, вызванных P. multocida, частота бактериемии у пациентов с пневмониями, менингитом, септическим артритом колеблется в пределах 25–50 %. У многих больных с бактериемией обнаруживают выраженные признаки поражения печени. Тем не менее изредка бактериемию обнаруживали у ранее здоровых лиц; в подобных случаях смертность оставалась значительной — на уровне 25 %. Менингиты, вызванные Pasteurella spp., чаще отмечаются у детей в возрасте до 1 года и пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Результаты исследования цереброспинальной жидкости сходны с таковыми при других бактериальных менингитах; характерно увеличенное количество лейкоцитов, высокое содержание белка и низкое — глюкозы. У 80 % больных при исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживают палочки, не окрашивающиеся по Граму, однако их часто путают с Haemophilus influenzae или Neisseria meningitidis.

К редким осложнениям инфекции P. multocida относят эндокардиты естественных и протезированных клапанов и перитониты у больных, длительное время находящихся на амбулаторном перитонеальном диализе.

Анамнестические указания на укус собаки или кошки облегчают постановку диагноза. У больных группы риска (например, с заболеваниями печени) следует учитывать возможность диссеминации инфекции и развития септического шока. При выделении Pasteurella spp. сложностей обычно не возникает: колонии бактерий хорошо растут на многих средах, как, например, шоколадный агар, хотя и не растут на некоторых селективных кишечных средах.

Так же как и C. canimorsus, P. multocida нечувствительна к большинству пероральных антибиотиков, которые обычно используются при инфекциях кожи и мягких тканей, в том числе к оксациллину, цефалексину и клиндамицину. Кроме того, многие штаммы резистентны к эритромицину (несмотря на чувствительность к азитромицину). В большинстве случаев эффективным оказывается лечение β­лактамными антибиотиками, такими как пенициллин или ампициллин, хотя в литературе имеются сообщения о штаммах Pasteurella spp., устойчивых к пенициллину. В качестве альтернативных средств могут использоваться цефалоспорины второго и третьего поколений (цефуроксим, цефподоксим), а у больных с аллергическими реакциями на пенициллин в анамнезе — доксициклин или фторхинолоны.

Внебольничные штаммы метициллин-резистентных Staphylococcus aureus.

Долгое время MRSA рассматривались как возбудители госпитальных (нозокомиальных) инфекций. В последнее десятилетие широкое распространение приобрели внебольничные штаммы MRSA, которые отличаются от внутрибольничных тем, что легко передаются друг другу членами одной семьи, часто вызывают инфекции кожи и мягких тканей и чувствительны к большинству отличных от βлактамов антибиотиков.

По мере распространения внебольничных штаммов MRSA накапливаются данные о случаях колонизации этими штаммами домашних животных, зачастую в результате заражения животного от своего хозяина. MRSA были выделены от собак, кошек и лошадей; эти животные в настоящее время рассматриваются как возможные резервуары инфекции. Любопытно, что S. aureus преобладают среди всех стафилококков у людей и лошадей, в то время как у собак и кошек их доля в общей массе стафилококков составляет от силы 10 %, а доминируют S. intermedius.

Немногим более 20 лет тому назад в доме престарелых в Англии была впервые описана передача штамма MRSA человеку от животного (кошки). После применения соответствующих мер по контролю над инфекциями вспышка была быстро подавлена, а кошку удалили из учреждения. Спустя несколько лет был зафиксирован еще один случай передачи MRSA, связанный с домашним животным. Эпидемический штамм MRSA был выделен от пациента в отделении интенсивной терапии. Попадание штамма в отделение проследили до среднего медработника и его жены, которая также работала медсестрой в другом отделении. Несмотря на принятые меры по деколонизации, оба сотрудника оказались связаны и со следующей вспышкой в учреждении шесть месяцев спустя. Медработник из отделения интенсивной терапии позже сообщил, что у его собаки в течение нескольких недель имела место инфекция глаз. Мазки, взятые у животного, подтвердили наличие того же самого эпидемического штамма MRSA. Одновременное проведение дезинфекции во всем учреждении, включая обоих супругов и их собаку, дало, в конце концов положительный результат.

В последующем с помощью генетических исследований была подтверждена возможность передачи штаммов MRSA от человека к человеку или от человека к домашним животным и наоборот.

Штамм внебольничного MRSA от домашнего животного (короткошерстного кота с аллергией на блох и пиодермией) впервые выделен в 2006 г. C. B. Vitale.

В недавних исследованиях штаммов MRSA, выделенных от домашних питомцев, продемонстрирована возможность передачи фторхинолонрезистентных штаммов от животных. Таким образом, лечение инфекций животных с применением фторхинолонов может способствовать появлению фторхинолонрезистентных штаммов у животных и последующей передаче этих штаммов человеку. При микробиологическом исследовании более 100 культур S. aureus, выделенных от собак и кошек, находившихся на лечении в ветеринарной клинике при Пенсильванском университете, штат Филадельфия (США), оказалось, что 35 % (39 из 111) штаммов были резистентными к метициллину. Чувствительность к клиндамицину среди этих 39 штаммов MRSA составила 28 %, эритромицину — 15 %, к фторхинолоновым препаратам — 10 %, что подтвердило предположение о том, что штаммы MRSA, выделенные от животных, зачастую являются множественноустойчивыми к антибиотикам. Наиболее активными пероральными средствами оказались хлорамфеникол (90 %) и ко­тримоксазол (97 %).