Общие подходы к диагностике и лечению укусов (стр. 2 )

— дисфункция печени;

— локализация укуса на руке, стопе или лице;

— заболевание периферических артерий;

— укус в окрестностях протезированного сустава;

— спленэктомия;

— задержка с обращением за медицинской помощью спустя более 12 ч после укуса.

Раны, нанесенные укусами млекопитающих – животных или человека, нередко осложняются местными инфекциями, которые могут приобретать генерализованный характер. В этой связи наряду с хирургической обработкой раны и профилактикой столбняка и бешенства (восновном при укусах собак) немаловажное значение в лечении пациентов придается антибактериальной терапии.

Тяжелые инфекционные заболевания, вызываемые укусами кошек и собак, возникают примерно в каждом пятом случае. В зависимости от преобладающего микроорганизма инфекция может приобретать системный характер с бактериемией и другими тяжелыми осложнениями. Из-за анатомических особенностей строения руки являются наиболее частым местом возникновения инфекции при укусе. В отличие от укусов другой локализации укусы на руках в 30–40 % случаев становятся инфицированными. При укусах кошек зубы животного проникают в ткани глубже, в том числе в суставы и кости, оставляя после себя лишь небольшой кожный дефект. Поэтому возникновение глубоких абсцессов, распространяющихся вдоль фасциальных слоев, более вероятно при укусах кошек.

Укусы за голову и шею могут привести к крайне тяжелым последствиям, если их жертвами стали дети. Укусы собак могут стать причиной вдавленных или открытых переломов костей черепа, кровотечений из сосудов мягких тканей головы или внутричерепных кровотечений. При подобных повреждениях показатель смертности достаточно высок. Кошки также могут поцарапать или укусить за лицо, однако повреждения при таких травмах намного менее тяжелые.

Тщательное физикальное исследование пациента должно включать:

— описание локализации и протяженности всех ран;

— оценку глубины повреждений (в том числе вовлечение сухожилий, суставов и костей);

— исследование неврологического статуса и выявление поражения сосудов;

— обнаружение любых признаков инфекции (выраженный отек и эритема в окрестностях раны, гнойное отделяемое, лихорадка, лимфаденопатия).

Болезнь кошачьей царапины проявляется кожными высыпаниями и региональной лимфоаденопатией. Возбудителем ее является небольшая грамотрицательная бацилла, которая проникает через поврежденную кожу, накапливается в стенках сосудов, вызывая так называемый эпителиодный ангиоматоз. Через 3–5 дней после получения царапин появляются кожные высыпания, сначала эритематозные, затем в виде слущивающихся папул (реже пустул) диаметром 2–6 мм. Через 2 недели возникают гиперплазия и болезненность региональных лимфоузлов (подмышечных, подчелюстных, шейных, заушных), а в последующем – их некроз с образованием микроабсцессов. Общую реакцию можно наблюдать приблизительно у половины больных. Она проявляется умеренной лихорадкой, нарушением самочувствия, головными болями, анорексией. Приблизительно у 2% пациентов процесс сопровождается энцефалопатией и переходит в хроническое системное заболевание. В подавляющем большинстве случаев патологический процесс спонтанно регрессирует, и наступает полное выздоровление в течение 2–5 месяцев.

Лечение

Необходимо внимательно наблюдать за игрой детей с животными. Детей в возрасте менее одного года нельзя оставлять без присмотра наедине с животными. Всех детей нужно учить обращению с «меньшими братьями», чтобы они не дразнили их и не издевались над ними, тем самым провоцируя нападение. Дети не должны вступать в драку домашних животных, не лезть к ним, когда они едят или спят.

Большинство укушенных ран можно лечить амбулаторно. Основа лечения - хирургическая обработка раны, промывание растворами антисептиков и наложение повязкиэ

Необходим внимательный осмотр укушенной раны, важно выявить глубокие повреждения травмы и удалить нежизнеспособные ткани. Адекватная ревизия укушенной раны без анестезии практически невозможна. Хирургическая обработка является эффективным средством предотвращения инфекции. Удаление нежизнеспособных тканей, твердых частиц, и сгустки мешает возбудителям стать источником инфекции. Кроме того, качественная хирургическая обработка краев раны уменьшает вероятность шрамов и способствовать более быстрому заживлению. Важно удалить все инородные тела

Несмотря на то что лечение укусов кошек и собак по большей части эмпирическое, мазки из ран (предпочтительно из глубоких слоев) для окраски по Граму, а также посева на среды для выращивания аэробных и анаэробных культур следует брать в каждом случае инфицированной раны до начала лечения. Наличие абсцесса, тяжелого целлюлита, некротизированных тканей или сепсиса является показанием к получению материала и направлению его на микробиологическое исследование для выявления культуры анаэробной и аэробной флоры.

В тех случаях, когда рана исследуется спустя более 24 часов после укуса, а признаки инфекции отсутствуют, культуральное исследование не показано.

Окраска по Граму позволяет выявить потенциальных возбудителей, хотя чувствительность этого метода исследования невелика. Окраска по Граму не дает возможности предсказать риск возникновения инфекции в клинически неинфицированных ранах и ее не следует рутинно использовать при исследовании укушенных ран.

Промывание раны является одним из важнейших средств профилактики инфекции. Физиологический раствор хлорида натрия является безопасным, доступным, эффективным и недорогим способом орошения раны. На догоспитальном этапе при отсутствии стерильных растворов можно промывать рану и водопроводной водой с мылом. Для промывания лучше всего использовать тупую иглу размером 19g иглой и 20-50 мл шприц и обеспечить адекватное давление (7 фунтов на квадратный дюйм или 1,2л на квадратный сантиметр), а объем жидкости не менее 150 мл раствор на дюйм раны. Сильно загрязненные укушенные раны требуют большего орошения. Большие и грязные раны лучше обрабатывать в операционной. Своевременное и обильное промывание раны физиологическим раствором хлорида натрия в сочетании с промыванием струей под давлением из шприца помогает удалить из раны инородные тела и бактерии, проникшие в рану при укусе, а также замедлить (возможную) передачу вируса бешенства. Растворы антибиотиков, солевые растворы и другие смеси не имеют большого преимущества перед физиологическим раствором.

Крайне важным является тщательное удаление некротизированных тканей из области поражения, включая инородные тела.

Для обнаружения таких повреждений костей, как трещины и переломы, а также выявления инородных тел (например, зубов животного) необходимо применение рентгенографического исследования. Дополнительные методы исследования (компьютерная томография, магнитнорезонансная томография) используются при наличии клинических показаний, например, при подозрении на остеомиелит.

Полное закрытие раны, как правило, не показано. Не надо торопиться с первичным закрытием раны, особенно при колотых ранам и укусах кошек. Лучше всего это сделать позже. Открытые раны, из-за лучшего кровоснабжения имеют невысокий риск инфекцирования. Укушенные раны на руках и нижних конечностей у пациентов с задержкой первичной обработки раны или с ослабленным иммунитетом следует оставить открытым.

При укусах за руку необходима консультация ортопеда-травматолога с последующими иммобилизацией конечности, приданием ей возвышенного положения и физиотерапевтическими процедурами. При локализации укуса на шее или лице необходимо назначить консультацию пластического хирурга. При укусах за лицо из-за обильного кровоснабжения риск развития инфекции ниже, поэтому такие раны можно закрывать посредством косметической операции. В случаях повреждения черепа у детей необходима консультация нейрохирурга.

Нельзя недооценивать возможность развития у пациента посттравматического нервного расстройства. Рекомендуется совместная с психологом просветительная работа с больным для недопущения подобных травм в будущем.

Местное назначение антибиотиков - один из наиболее спорных вопросов. Необходимо помнить, что правильный уход за раной (осмотр, хирургическая обработка раны, орошение, закрытия, если есть показания) предотвращает попадание инфекции в рану более чем антибиотики. В целом, при низком уровне риска инфицирования раны не требуется профилактическое назначение антибиотиков. Местная антибактериальная терапия рекомендуется для ран с высоким риском инфицирования (например, укус кошки, колотые раны, массовые травмы с раздавливанием тканей, плохое общее состояние пациента).

Нередко показано профилактическое назначение антибиотиков внутрь или парентерально (в зависимости от типа и конкретного животного). Профилактическое применение антибиотиков рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда рана поверхностная и легко может быть санирована. Цель начальной антибактериальной терапии предотвращение размножения в ране стафилококков, стрептококков, анаэробов, пастереллы и др. видов. Профилактическое применение антибиотиков обычно не требуется, если со времени укуса прошло более 2 суток, а признаки местной или системной инфекции отсутствуют. Напротив, при осложненных ранах после укусов собак и кошек (то есть затрагивающих глубокие структуры: кости, суставы, сухожилия и т. д.) всем больным сразу назначается антибактериальная терапия. До введения антибиотиков следует взять образцы гнойного отделяемого — для подтверждения обоснованности выбора именно этих препаратов и последующего сужения спектра применяемых медикаментов. Мазки из ран обычно малоинформативны изза контаминации посторонней флорой.

Назначаются препараты, активные в отношении микроорганизмов, населяющих ротовую полость укусившего животного и обитающих на кожных покровах пострадавшего. Поскольку Pasteurella spp. обычно нечувствительны к оксациллину, цефалексину, клиндамицину и эритромицину, эти антибиотики не должны использоваться в качестве монотерапии при укусах домашних животных. Эмпирическая антимикробная терапия должна быть достаточно широкой и охватывать все возможные возбудители. Профилактическое применение антибиотиков обычно проводится 3 - 5-дневный курсом. Препаратом выбора для пероральной профилактики/терапии является амоксициллин/клавуланат, проявляющий высокую активность в отношении P. multocida, Capnocytophaga spp., анаэробов и чувствительных к нему S. aureus. У больных с аллергией на пенициллин в анамнезе предпочтение следует отдавать доксициклину (монотерапия и в сочетании с метронидазолом). Альтернативными средствами могут быть комбинация клиндамицина с фторхинолоном или у детей — клиндамицина с котримоксазолом. У беременных может использоваться цефтриаксон, а для приема внутрь — цефуроксим аксетил и цефподоксим. Если в данном регионе отмечается высокая заболеваемость инфекциями, вызванными внебольничными штаммами MRSA, антибиотики выбирают с учетом этого обстоятельства. Среди препаратов для приема внутрь предпочтение следует отдавать доксициклину и котримоксазолу, который более приемлем для применения у детей. При низкой вероятности того, что внебольничные штаммы MRSA являются носителями мутаций, ответственных за индуцибельную резистентность к клиндамицину, может использоваться клиндамицин.