Общие подходы к диагностике и лечению укусов (стр. 6 )

·  при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешемнством человеком.

Прививки не проводят:

·  при укусах через неповрежденную плотную или многослойную одежду;

·  при ранении не хищными птицами

·  при укусах домашними мышами или крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;

·  при случайном употреблении молока или термически обработанного мяса бешеных животных;

·  если в течении 10 дней после укуса животное осталось здоровым.

·  при укусе животным за 10 дней и более до их заболевания;

·  при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенными здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных данных (на данной местности не встречается бешенство, изолированное содержание, укус спровоцирован самим пострадавшим, собака вакцинирована против бешенства). Однако, в этом случае за животным устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения;

·  при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в благополучных по бешеснтву областях;

·  в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов.

Целью профилактической иммунизации против бешенства является обеспечение эффективного и действенного лечения даже там, где наблюдается крайняя нехватка вакцин, как в случае многих развивающихся стран. Альтернативные, более экономичные подходы к вакцинации оказались успешными в развивающихся странах с ограниченными финансированием и поставками вакцин. Для эффективности таких подходов необходимо обеспечить обучение работников здравоохранения соответствующим методикам и надлежащее хранение вакцин.

Вакцины антирабического иммуноглобулина (антител), рекомендуемые для использования в случае контактов III категории и в случае экспозиции людей с ослабленным иммунитетом, дорогостоящи, и в большинстве развивающихся стран их может не хватать или не быть вообще. Очищенный лошадиный иммуноглобулин обеспечивает, по крайней мере, частичное решение имеющихся проблем, связанных с недостаточными количествами и высокой стоимостью человеческого иммуноглобулина в развивающихся странах.

Для профилактики бешенства у животных, а также у людей до и после контакта с животным, у которого подозревается бешенство, имеются безопасные и эффективные вакцины. Вакцинация домашних животных (в основном, собак) и диких животных (таких, как лисицы и еноты) привела к снижению заболеваемости в некоторых развитых и развивающихся странах. Однако недавний рост числа случаев смерти людей от бешенства в Южной Америке и некоторых частях Африки и Азии свидетельствует о том, что бешенство вновь становится серьезной проблемой общественного здравоохранения.

Самой экономически эффективной стратегией профилактики бешенства у людей является ликвидация бешенства у собак путем вакцинации животных. Отсутствие осведомленности об эффективности и осуществимости этого профилактического подхода затрудняет ликвидацию случаев заболевания людей. Как показывает опыт некоторых стран, таких как Япония и Малайзия, ликвидация бешенства у собак может привести к прекращению передачи вируса людям и другим животным. Профилактика бешенства у людей путем борьбы с бешенством у домашних собак является реально достижимой целью на значительных территориях Африки и Азии.

Профилактика бешенства у людей должна проводиться на уровне общин с привлечением как ветеринарных служб, так и служб общественного здравоохранения. Усилия по ликвидации бешенства, направленные на массовую вакцинацию собак, оправданы с финансовой точки зрения будущей экономией средств благодаря прекращению постэкспозиционного профилактического лечения людей.

Активную иммунизацию начинают немедленно. Вакцину вводят внутримышечно по 1 мл 5 раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14 и 28-й день). При такой схеме всегда создается удовлетворительный иммунитет, поэтому рутинное серологическое исследование не рекомендуется. ВОЗ рекомендует еще и 6-ю инъекцию через 90 дней после первой.

В месте инъекции могут быть легкие реакции в виде болезненности, отека и уплотнения. В отдельных случаях эти реакции могут быть более сильными. Кроме того, возможно повышение температуры до 38 градусов и выше, увеличение лимфоузлов, артриты и диспептические расстройства. Иногда наблюдается головная боль, общее недомогание, озноб, миалгии и аллергические реакции.

Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно. Госпитализации подлежат тяжелоукушенные лица, проживающие в сельской местности; прививающиеся повторно; лица. имеющие заболевания нервной системы или аллергические заболевания, беременные, а также лица. привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев.

Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к подавлению иммунного ответа на вакцину, поэтому в случае необходимости проведения вакцинации на фоне приема этих препаратов, определение уровня антител является обязательным для решения вопроса о дополнительном курсе лечения

Во время прививок необходимо наблюдать за состоянием здоровья пациента. при жалобах на ухудшение состояние его необходимо госпитализировать, а прививки временно приостановить. Пострадавший должен быть обследован невропатологом и терапевтом. вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно невропатологом, инфекционистом и терапевтом.

Для того чтобы обеспечить надлежащий иммунитет и предупредить поствакцинальные осложнения, прививаемым противопоказано применение любых спиртных напитков в течение курса вакцинации и 6 месяцев после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных случаях рекомендуется перевод на более легкую работу или выдача больничного листа.

Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Однако, в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка.

Заболевшим бешенством прививки не проводят.

Иммуноглобулин (Imogam Бешенство-HT, HyperRab S / D) обеспечивает пассивную защиту для лиц, подвергшихся вируса бешенства. Около 1 / 2 дозы должны быть введены в и вокруг укуса как можно больше (с учетом анатомических ограничений), а остальные внутримышечно в удаленные области от места введения вакцины в ягодичную или дельтовидную мышцу.

Столбняк

Грозным осложнением укушенных раз является столбняк. Для профилактики этого потенциально смертельного заболевания рекомендуется вакцинация и ревакцинация в декретированные сроки. Ранее привитым против столбняка людям необходима иммунизация противостолбнячной вакциной — если только они не прививались в предшествующем году. Пациентам, которым не были сделаны прививки от C. tetani (например, иммигранты, пожилые люди, ранее невакцинированные дети) при укусах должны вводиться противостолбнячный иммуноглобулин (антитоксин) для формирования пассивного иммунитета. При вакцинации АКДС развивается активный иммунитет к дифтерии, столбняку и коклюшу, вызывая выработку специфических антител и антитоксины.

Столбняк развивается в результате острого отравления нейротоксином Tetani Clostridium. Бацилл столбняка существуют в форме спор, которые находятся в почве и животных фекалии и остаются жизнеспособными в течение многих лет. По всему миру, столбняк является причиной более половины миллиона случаев смерти в год, в основном у новорожденных и детей младшего возраста. В США, только 37 случаев заболевания было зарегистрировано в 2001 году. Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации населения, что свидетельствует об эффективности профилактических мероприятий. Особенно склонными к развитию столбняка пациенты с ожогами, ранами после укусов, инъекции при злоупотреблением наркотиками.

Проявления столбняка обусловлены экзотоксином (tetanospasmin). Токсин может попасть в ЦНС вдоль периферических нервов или с крчерез кровь. Tetanospasmin необратимо связывается с ганглиозида мембран нервных синапсах, блокирует высвобождение тормозных медиатров из нервных окончаний, тем самым вызывая тонический спазм. Активация нейронов автономной нервной системы приводит к потере контроля над надпочечниками, которые выбрасывают больщое количество катехоламинов, что приводит к гиперсимпатикотонии. Как только токсин перешёл гематоэнцефалический барьер, он не может быть нейтрализован. Чаще всего, нейротоксин столбняка быстро распространяется по скелетным мышцам всего тела. Редко токсин локализуется в мышцах у входного отверстия раны.

Инкубационный период составляет от 2 до 50 дней (в среднем, от 5 до 10 дней).

Основные симптомы: периодические тонические спазмы произвольной мускулатуры, спазмы жевательных мышц – тризм. В начале затруднены движения челюстей, акт глотания, нарастает возбуждение, раздражительность, ригидность затылочных мышц, появляется головная боль, боль в горле, тонические спазмы. Позже развивается классический тризм. Судороги: спазм мышц лица создает характерное выражение с фиксированной улыбкой и поднятыми бровями (Risus sardonicus). Опистотонус: спазм мышц живота, шеи и спины. Спазм сфинктеров является причиной задержки мочи и запора. Дисфагия не позволяет принимать пищу. Характерны общие болезненные тонические спазмы с обильным потоотделением при незначительных движениях, звуках и других внешних воздействиях. Психика, как правило, не страдает. В состоянии общих болезненных тонических спазмов пациенты не в состоянии говорить или плакать из-за ларингоспазма. Кроме того, развивается спазм мышц диафрагмы и грудной клетки. Судороги сопровождаются нарушением дыхания с цианозом. Дыхательная недостаточность (асфиксия) является наиболее частой причиной смерти. Гипоксемии также может вызвать остановку сердца.

Температура умеренно повышается, если имеют место инфекционные осложнения. Частота дыхания и пульс увеличиваются. Рефлексы часто усилены. Затяжное течение столбняка может проявляться как очень лабильны резкой активацией симпатической нервной системы: гипертония, тахикардия, инфаркт, агрессивность.

Локализованные формы столбняка: спастичность мышц вблизи раны или укуса, но характерного тризма нет. Спастичность может сохраняться в течение недели.