Выброс большого количества протеолитических ферментов приводит к активации белков свёртывающей системы крови, что сопровождается развитием ДВС-синдрома. Особенно много протеаз содержится в яде гадюкообразных и ямкоголовых. Эти змеи выделяют и гемолитический яд.
Основное оружие аспидовых змей – холинэстераза, которая выводит из строя ацетилхолиновые синапсы, приводя к нейропаралитическому эффекту.
Самая ядовитая змея в мире – австралийский тайпан – жестокая змея, один укус которого может убить около 100 взрослых людей.
По преимущественному действию яда всех змей можно разделить на 2 группы (рис. № 6).
Рис. 6. Классификация змей по преимущественному действию яда
Некоторые виды ямкоголовых (каскавела, массасауга) и морские змеи содержат оба токсина.
Укус гадюки болезненный, быстрый и выраженный серозно - геморрагический отек конечности с переходом на туловище, кожа багрово-синюшная, с иссиня-черными пятнами, очаги некрозов. Через 1-3 часа развивается ДВС-синдром с повышеннием кровоточивости из места укуса, носовых, желудочно-кишечных и др. кровотечений, кровоизлияния во внутренние органы, шок. Гибель наступает от общего отравления организма, внутренних кровотечений и почечной недостаточности.
При укусе кобры боли может не быть, характерно онемение в зоне укуса. Через несколько минут нарушается координация движений, речи, глотания. Быстро развивается восходящий вялый паралич, постепенно распространяющийся с конечностей на мышцы туловища и дыхательные мышцы, коллапс. Если яд попал непосредственно в кровеносный сосуд, полный паралич наступает уже через 10-20 минут. Пострадавший ребёнок погибает от остановки дыхания, нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности.
Основными компонентами яда змей являются пре - и постсинаптические нейротоксины, вызывающие быстрое развитие мышечного паралича, паралича бульбарных центров и дыхательной недостаточности. Многие яды содержат также активаторы протромбина и провоцируют диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Коагулопатия характеризуется потреблением факторов свертывания, в том числе фибриногена, а также вызванным эндогенным плазмином вторичным образованием продуктов деградации фибрина.
Основным проявлением коагулопатии является спонтанная кровоточивость слизистых и кровотечение из мест укуса. Хотя яды разных змей и отличаются по своему воздействию на организм человека, все же реальную угрозу для жизни несет нервно-мышечный паралич с дыхательной недостаточностью и кровотечение на фоне коагулопатии.
Одной из трудностей оказания помощи при укусе змей является установление факта воздействия яда на организм независимо от того, имеется ли след от укуса или нет. Укус змеи без инъекции яда наблюдается в 40—50% случаев. У маленьких детей укус змеи подразумевается даже в том случае, если следов укуса не находят. В 25% случаев при укусах змей наблюдались интоксикация и вызванные воздействием яда нарушения.
Тяжелая интоксикация при поступлении в организм яда змеи характеризуется быстрым развитием паралича и появлением в течение нескольких минут или часов коагулопатии. Ранняя постановка диагноза основана на обнаружении характерных симптомов отравления, нарушения коагуляции, обнаружении яда в месте укуса, в крови и моче пациента. Ранними признаками интоксикации является головная боль, боль в животе и рвота. Коагуляционные тесты очень чувствительны и надежны при оценке воздействия коагулопатического яда на организм.
Развитию генерализованной слабости скелетной мускулатуры, в том числе дыхательных мышц, предшествует появление слабости мускулатуры, иннервируемой бульбар-ными нервами, поэтому пострадавшему в результате укуса ядовитой змеи пациенту необходимо проводить мониторинг дисфункции наружных глазных мышц (двоение в глазах, офтальмоплегия), лицевых мышц (птоз), мышц, участвующих в акте глотания и речеобразования (дисфония, дисфагия).
Подтверждением диагноза является обнаружение яда змеи с помощью kit-теста (CSL Diagnostic) (Venom detection kit). Это разработанный для клинического использования быстрый трехступенчатый метод иммуноферментного анализа, который позволяет обнаружить яд в минимальной концентрации 10 нг/мл и получить результат через 25 мин. Тест проводится с пробой материала, взятого из места укуса, или с образцом крови или мочи пациента. С помощью данного теста не обязательно устанавливается вид змеи, но он позволяет определить необходимое в данном случае противоядие. Как и другие тесты, он может быть ложнопозитивным или ложнонегативным.
Правила поведения в "змеиных" местах:
– Не трогать змей
– Носить сапоги (если нет сапог, можно защищать голени какими-нибудь накладками из толстой кожи и т. п.)
– Быть внимательным в местах, заросших густой травой, особенно во впадинах
– Не ходить ночью: многие змеи особенно активны в теплые летние ночи
– Не устраивать ночлега возле дуплистых деревьев, прогнивших пней
– Прежде чем лечь спать, осматривать постель
– При обнаружении утром змеи на себе или рядом с собой в постели не делать резких движений, а позвать на помощь или ждать, пока змея уползет
– В Индии и Африке одевать солнцезащитные очки и металлические пуговицы (защита глаз от плюющейся кобры)
Неотложная помощь.
При укусе змей нельзя прижигать, накладывать холод и обкалывать место укуса любыми препаратами, а также делать разрезы. Тепло убыстряет распространения яда, а холод нарушает местное кровообращение, разрезы способствуют проникновению инфекции. Учитывая развитие синдрома позиционного сдавливания, отёка, нарушение кровообращения в конечности, нельзя накладывать жгут при укусе гадюки и щитомордника. При укусе кобры и морских змей жгут накладывают не более чем на 30 минут.
Прежде всего, необходимо положить пострадавшего в тень так, чтобы голова была опущена ниже уровня тела. Оценить глубину укуса - если повреждения поверхностны - промыть их большим количеством чистой воды. Удалить яд путём выдавливания и чистой салфетки, отсасывания резиновой грушей, шприцем. Отсасывать яд ртом не рекомендуется, так как возможные повреждения слизистой спасателя могут привести к его отравлению.
После отсасывания яда промыть ранку мыльной водой и обработать спиртом, бриллиантовым зеленым, но не перманганатом калия и другими окислителями).
Обезболивание проводят 50% анальгином 10 мг/кг или раствором трамала в дозе 1-1,5 мг/кг. Обязательно вводят антигистаминные препараты (1% раствор димедрола 0,1 мл/год, супрастин 2%, тавегил 1% в/м), глюкокортикостероиды 2-3 мг/кг преднизолона в/м.
Иммобилизировать конечность, наложить асептическую недавящую повязку, обильное питьё.
Далее срочная госпитализация, лечение гиповолемического шока, ДВС-синдрома.
При попадании яда в глаза их надо быстро и тщательно промыть чистой водой.
Не существует доказательств того, что отсасывание яда, электротерапия и насечки на коже благотворны для пациента. Также не существует доказательств пользы профилактического введения антибиотиков. Если последняя иммунизация против столбняка была проведена более 5 лет назад, при укусе ядовитой змеи ребенку необходимо ввести столбнячный анатоксин.
Обязательно вводится столбнячный анатоксин в случаях нарушения сроков иммунизации детей.
Реанимационные мероприятия
Дыхательные пути могут быть компрометированы в результате разнообразных причин, например, при угнетении сознания, бульбарном параличе, парезе и отеке близлежащих мягких тканей.
Необходимо быстро произвести оценку проходимости дыхательных путей. Чаще всего требуется аспирация слизи из ротоглотки. Интубация трахеи проводится под общей анестезией, и особенно важно помнить о том, что полностью парализованный пациент может быть в ясном сознании.
Многие яды вызывают паралич, и тогда пациент нуждается в искусственной вентиляции легких. Важно начать ее проведение еще до возникновения апноэ. Если пациент парализован, но находится в ясном сознании, интубацию трахеи необходимо производить на фоне общей анестезии.
В вентиляционной поддержке будут нуждаться и пациенты с выраженным мышечным спазмом и судорогами, возникшими при воздействии яда. Нарушению дыхательной функции способствует накопление секрета вдыхательных путях, и искусственная вентиляция легких помогает решить данную проблему.
При укусе кобры особенно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей (нарушения могут быть вызваны избыточной саливацией, тризмом, ларингоспазмом), оксигенотерапия 50-100% кислородом, сердечно-лёгочная реанимация при остановке дыхания и кровообращения.
Кровообращение. Причиной шока у пострадавших от укуса ядовитых животных могут быть массивная транссудация жидкой части крови в подвергшиеся воздействию токсина периферические ткани, аритмия и коагулопатическое кровотечение.
В зависимости от клинической ситуации решается вопрос об обеспечении венозного доступа и проведении инфузионной терапии.
При воздействии некоторых ядов возникает нарушение функции почек и электролитный дисбаланс, в связи с чем программа инфузионной терапии должна быть адаптирована под конкретное отравление.
Неврологические нарушения. При оценке уровня сознания необходимо учитывать, что отсутствие ответной реакции может быть связано с нервно-мышечным параличом, а не с отсутствием сознания. Требуют прицельной диагностики очаговые неврологические симптомы, такие как офтальмоплегия и бульбарный паралич.
С целью выявления следов укуса необходимо полностью осмотреть кожные покровы ребенка. При подозрении на укус насекомого осматривается в том числе и кожа волосистой части головы.
Специфические мероприятия при укусе ядовитых животных
По возможности необходимо ограничить скорость поступления яда в кровь. Если укус или ужаливание произошло в конечность, ограничить абсорбцию токсина можно с помощью тугого бинтования и иммобилизации конечности. Эффективность этих двух способов при их изолированном использовании ограничена. Поэтому они должны применяться совместно. Бинтование должно быть достаточно тугим (таким же, какое применяют при растяжении связок), но при этом не нарушать кровообращение в конечности. Бандаж не удаляется, пока ребенок не будет доставлен в то лечебное учреждение, где ему может быть оказана специализированная помощь, при этом антитоксическая сыворотка должна быть введена до снятия бандажа и лишь в том случае, если у ребенка имеются признаки системного действия яда на организм.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
