Общие подходы к диагностике и лечению укусов (стр. 3 )

Наиболее используемые комбинации пероральной терапии включают цефуроксим + клиндамицин или метронидазол, фторхинолоны + клиндамицин или метронидазол, сульфаметоксазола и триметоприма + клиндамицин или метронидазол, пенициллин + клиндамицин или метронидазол, амоксициллин + клиндамицин или метронидазол. Менее эффективны азитромицин или доксициклин + клиндамицин или метронидазол. Если рана заведомо инфицирована, то антибактериальная терапия назначается на 10 дней или дольше.

Наиболее рекомендуемые антибиотики широко спектра действия на раневую инфекцию:

Амоксициллин и клавуланат (Аугментин). Комбинация с клавуланатом расширяет спектр амоксициллина и включает бактерии обычно устойчивы к бета-лактамным антибиотикам. Рекомендуется для лечения укусов кожи и подкожной клетчатки, инфекций, вызванных бета-лактамазы-штаммов золотистого стафилококка.

Взрослые 500/125 мг 875/125 мг внутрь три раза в день. Дети 10-15 мг / кг перорально 3 раза в сутки (по амоксициллину).

Цефуроксим (Ceftin, Kefurox, Zinacef). Второе поколение цефалоспоринов помимо грамм-положительных микроорганизмов обладает активностью в отношении Mirabilis P, H гриппа, E палочка, K пневмонии, и M catarrhalis дозы. Взрослые 500 мг 2 раза в день, дети: 15-30 мг / кг / сут в 2 риёма, не превышающую 500 мг / в сутки.

Клиндамицин (Cleocin) применяется для лечения серьезных укусов кожи и мягких тканей при которых характерна стафилококковая инфекция. Также эффективны против аэробных и анаэробных стрептококков (за исключением энтерококков). Подавляет рост бактерий, возможно, блокируя диссоциации пептидил - тРНК из рибосомы, в результате чего блокируется РНК-зависимой синтез белка. Взрослые 300 мг внутрь 4 раза в день, дети: 10-25 мг / кг / сут в 4 приёма, но не более 600 мг в сутки.

Ампициллин + сульбактам (Unasyn). Комбинация ингибитора бета-лактамаз с ампициллином. Препятствует бактериальный синтез клеточной стенки во время активной репликации. Взрослые и дети более 12 лет 1.5 (1 г ампициллина + 0,5 г сульбактама) до 3 г (2 г ампициллина + 1 г сульбактама) в 4 приёма, но не более 4 г / сут сульбактама или 8 г / сут ампициллина. Дети: от 3 месяцев до 12 лет: 100-200 мг ампициллин / кг / сут (150-300 мг Unasyn) в 4 приёма.

Тикарциллин + клавуланат калия (Timentin). Ингибирует биосинтез ячейки mucopeptide стены и действует в течение стадии активного роста. Антисинегнойный пенициллин + ингибитор бета-лактамаз, который обеспечивает покрытие по отношению к большинству грамположительных организмов, большинство грам-отрицательных организмов, и большинство анаэробов. Взрослым 3,1 г в 4 приёма, дети старше 3 месяцев: <60 кг: 200-300 мг / кг / сут > 60 кг: 3,1 г в 4 приёма.

Piperacillin и тазобактам натрия (Zosyn). Комбинация антисинегнойного пенициллина + ингибитор бета-лактамаз. Ингибирует биосинтез клеточной стенки и действует в течение стадии активного размножения в широком спектре. Взрослые и дети старше 12 лет: 3 г пиперациллин и тазобактам 0,375 г) в 4 приёма.

Имипенем и циластатин (Primaxin). Для лечения сочетанной инфекции. Взрослые и дети старше 12 лет: доза может колебаться от 250-500 мг до максимум 3-4 г / сут. в 4 приёма. Дети: от 3-х месяцев до 12 лет: 15-25 мг / кг в 4 приёма. Инфекции с полностью чувствительными микроорганизмами: не более 2 г / сут. Инфекции с умеренно чувствительными микроорганизмами: не более 4 г / сут.

Ertapenem (Invanz). Стоек к гидролизу различных бета-лактамаз, включая пенициллиназ, cephalosporinases, и расширенного спектра бета-лактамаз. Гидролизуется металло-бета-лактамазами. Взрослые и дети старше 12 лет: 1 г в 4 приёма. Дети от 3 месяцев до 12 лет: 15 мг / кг каждые 12 часов, не более 1 г / сут.

Меропенем (Меррем). Эффективен против наиболее грам-положительных и грам-отрицательных бактерий. Взрослые 1 г каждые 8 часов. Дети: 40 мг / кг каждые 8 часов.

Для лечения госпитализированных пациентов обычно используют комбинации βлактамов с ингибиторами β­лактамаз, такие как ампициллин/ сульбактам, амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. Приемлемыми альтернативами являются цефтриаксон, карбапенемы (меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин) и фторхинолоны в комбинации с метронидазолом

При укусах обезьяны проводится постконтактная профилактика валацикловир или ацикловиром в течение 14 дней.

В последние годы несколько увеличилась активность меропинема в отношении грамотрицательных бактерий и несколько снизилась активность в отношении стафилококков и стрептококков по сравнению с имипенемом.

Развившаяся инфекция может потребовать госпитализации пациента и хирургической обработки и дренирования раны. Показаниями к госпитализации служат лихорадка, сепсис, распространяющийся целлюлит, выраженный отек, синдром раздавливания, потеря функции сустава, иммунодефицитные состояния, некомплайентность (невыполнение врачебных рекомендаций). Госпитализация при укусах млекопитающими показана, если есть лихорадка, сепсис, тяжелые и распространенные отёки, нарушение функции конечности. Госпитализации требуют пациенты с ослабленным иммунитетом. По прошествии 48 часов больного рекомендуется осмотреть повторно и при необходимости провести коррекцию терапии.

Конкретные рекомендации о сроках антибактериальной терапии при инфекциях, вызванной укусами млекопитающих отсутствуют. Клинический опыт показывает, что для купирования симптомов инфекции достаточно принимать антибиотик в течение 1–2 нед. Если речь идет о профилактике или лечении начальных проявлений раневой инфекции, то ограничиваются 5–6 дневным курсом приема пероральных форм антибиотиков. Раны, осложненные гнойным артритом или остеомиелитом, требуют значительно более длительного парентерального лечения или ступенчатой терапии от 3 до 6 нед.

Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии при укусах:

Неправильный выбор препарата:

• оксациллин, цефалоспорины I поколения, эритромицин – неэффективны против P. multocida и E. corrodens;

• аминогликозиды – неэффективны против анаэробов, малоактивны в отношении стрептококков и не являются препаратами выбора при стафилококковой инфекции;

• фторхинолоны – нельзя применять у детей;

• ко-тримоксазол – высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических

реакций (синдромы Стивенса–Джонса, Лайелла), что не позволяет широко использовать его у детей, за исключением случаев аллергии на β-лактамы (в комбинации с клиндамицином) при отсутствии других альтернатив.

Неверный путь введения:

• только парентеральное введение – излишне инвазивное и дорогостоящее;

• в амбулаторных условиях основу терапии должен составлять пероральный прием, а в стационаре при тяжелых формах инфекции РУМ по мере улучшения состояния следует переходить на прием препарата внутрь (ступенчатая терапия).

В каждом случае нападения (укуса) животного следует проконсультироваться с инфекционистом и/или эпидемиологом на предмет необходимости прививок от бешенства, в особенности в случаях: 1) неспровоцированных нападений, 2) укусов, нанесенных животными, потерявшими хозяев, 3) когда не удалось схватить напавшее животное, а также в тех случаях, 4) когда неизвестно, прививалось ли животное от бешенства. В медицинских документах следует детально охарактеризовать обстоятельства нападения животного, его поведение и место, где произошло нападение.

Осложнения

Септические синдромы

Тяжелым осложнением укусов животных, в частности, при инфицировании C. canimorsus, P. multocida, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., может быть сепсис. Среди других осложнений следует упомянуть менингиты, эндокардиты и перитониты. Некоторые микроорганизмы (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Neisseria spp., Prevotella spp.) могут вызвать сепсис у больных лейкозами или системной красной волчанкой, а также у людей, длительное время принимающих гормональные препараты. Клиническая картина у лиц из этих групп развивается по такому же сценарию, как и любая диссеминированная инфекция. Характеристика инфекций, вызванных C. canimorsus, Pasteurella spp. и MRSA.

Capnocytophaga canimorsus

C. canimorsus является представителем нормальной микрофлоры собак и кошек. Иногда микроорганизм выделяется при исследовании материала, полученного от пациентов, искусанных этими животными. Отдельная группа представителей рода Capnocytophaga — DF1 — происходит из полости рта человека и вызывает тяжелые инфекции только у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Род Capnocytophaga включает 9 видов, но тяжелые инфекции у людей вызывает только C. canimorsus.

В исследовании, проведенном в Дании (C. Pers et al., 1996), из 39 случаев сепсиса, вызванного C. canimorsus, 56 % были связаны с укусами собак, а еще 10 % — с облизыванием. Смертность составила 31 %.

Спектр инфекций, обусловленных C. canimorsus, охватывает многие заболевания — от целлюлита до менингита и эндокардита. Со времени первого подтвержденного случая в 1976 г. было описано не менее 160 новых наблюдений, в том числе гангрены, сепсиса, менингита и эндокардита. В большинстве случаев заболевания возникали на фоне иммунодефицитных состояний, включающих спленэктомию, злоупотребление алкоголем и цирроз печени, хотя у 40 % пациентов выделить факторы риска не удалось.

Capnocytophaga spp. не продуцируют эндотоксин, и риск возникновения инфекции у лиц, не страдающих иммунодефицитными состояниями, сравнительно невелик. Микроорганизмы вырабатывают вещество, ингибирующее подвижность нейтрофилов, что, повидимому, ассоциируется с умеренной резистентностью к фагоцитозу. У микроорганизмов, выделенных из крови, была выявлена устойчивость к бактерицидному действию сыворотки крови, что, вероятно, является результатом мутации липополисахаридной структуры клеточной стенки, ингибирующей, в свою очередь, процесс фагоцитоза.

Тяжелый сепсис, вызванный C. canimorsus, — крайне редкое явление. В большинстве случаев инфекции возникают у людей старше 40 лет. Почти в 80 % случаев имеет место контакт с собаками. При этом 58 % больных сообщали об укусах, а у 20 % контакт был без укусов или царапин (как, например, облизывание поврежденной кожи). Смертность от сепсиса колеблется от 25 до 30 % и достигает 60 % у пациентов с септическим шоком. 60 % больных, у которых развивается септический шок, умирают в течение 30 дней