Кардиальные и тиреоидные эффекты кордарона, бисопролола и L-тироксина при фибрилляции предсердий на фоне сочетания ишемической болезни сердца с эутиреоидным зобом (стр. 2 )

Определены факторы, участвующие в формировании рефрактерности пароксизмов фибрилляции предсердий к кордарону у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом, предложены методы их раннего выявления и способы терапии.

Для практического врача предложены временные критерии влияния L-тироксина на диастолическую функцию левого желудочка, эффективный рефрактерный период левого предсердия, размеры левого предсердия, частоту и продолжительность пароксизмов фибрилляции предсердий.

Предложена схема комбинированной терапии эутиреоидного зоба у больных ИБС L-тироксином с бисопрололом, показаны ее преимущества перед традиционными схемами лечения.

Внедрена методика диспансеризации больных с пароксизмами фибрилляции предсердий на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом в поликлиническую практику и в условиях кардиологического диспансера с использованием чреспищеводной кардиостимуляции, ультразвукового исследования сердца и щитовидной железы, иммунометрического определения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Пензенского областного терапевтического общества (2004, 2005, 2006 гг.); Всероссийской научно-практической конференции (г. Заречный, 2005 г.); межрегиональных научно-практических конференциях памяти академика (2005, 2006 гг.); межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО Пензенского ИУВ «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г. Пенза, 2006 г.); научно-практической конференции ГОУ ВПО ПензГУ (2006 г.).

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации и полученные результаты внедрены в работу кардиологического отделения и амбулаторно-поликлинической службы МУЗ Городской клинической больницы СМП им. г. Пензы, областного кардиохирургического центра, кардиологического отделения МУЗ Городской клинической больницы № 4 г. Пензы, а также используются в учебно-педагогической работе кафедры «Внутренние болезни» медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Рособразования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и 13 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает названия работ 75 отечественных и 212 зарубежных авторов. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Представленная работа основана на данных пятилетнего наблюдения за 205 больными (90 мужчин, 115 женщин) с пароксизмами фибрилляции предсердий в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст – 49,2±5,8 года) на базе Пензенского антиаритмического центра в МУЗ ЦГБ № 6 им. .

В зависимости от характера основного заболевания все больные с пароксизмами ФП распределились следующим образом: ИБС, стенокардия напряжения I, II, III функциональных классов – 68 больных, сочетание ИБС с эутиреоидным зобом – 137. Контрольную группу составили 30 человек аналогичного возраста и пола, не имевшие каких-либо клинических и электрокардиографических признаков аритмий сердца и нарушения структуры и функции щитовидной железы.

Критерии включения больных в исследование: ИБС, стенокардия напряжения I, II, III функциональных классов (согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов); ИБС, пароксизмальная и персистирующая формы фибрилляции предсердий; эутиреоидный зоб с обычным расположением щитовидной железы; эутиреоидный зоб, I степень увеличения щитовидной железы (по классификации ВОЗ, 1994 г.); эутиреоидный зоб с диаметром узловых образований до 2 см. Критерии исключения больных из исследования: ИБС, стенокардия напряжения IV ф. к.; ИБС, постинфарктный кардиосклероз; ИБС, осложнённая сердечной недостаточностью II–III стадий; ИБС, постоянная форма ФП; эутиреоидный зоб с атипичной локализацией; эутиреоидный зоб, II степень увеличения щитовидной железы (по классификации ВОЗ, 1994 г.); эутиреоидный зоб с диаметром узловых образований более 2 см; эутиреоидный зоб с наличием автономно функционирующих узлов.

Фибрилляцию предсердий диагностировали и оценивали согласно совместным рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (2001 г.). Диагноз сочетания ИБС с эутиреоидным зобом устанавливался на основании общепринятых клинико-инструментальных критериев, в том числе эхокардиографии (ЭхоКГ), чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЧПЭФИ), холтеровского мониторирования ЭКГ, ультразвукового исследования щитовидной железы, определения уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4), тиреотропного гормона в крови.

Диагноз субклинического гипотиреоза и тиреотоксикоза выставляли, когда у пациента обнаруживался повышенный или сниженный уровень ТТГ в сочетании с нормальным уровнем тиреоидных гормонов (Weetman A. P., 1997; Samuels M. H., 1998).

Критериями антиаритмической эффективности применяемых препаратов являлись: снижение частоты спонтанных пароксизмов аритмии на 70% и более, индуцирование неустойчивых пароксизмов ФП (длительностью менее 30 сек) во время ЧПЭФИ.

ЭхоКГ проводили по общепринятой методике на аппарате «Sоnos–100CF» («Hewlett-Packard», США) при синусовом ритме. Определяли передне-задний размер левого предсердия, показатели систолической и диастолической функций левого желудочка: индексы конечного систолического и конечного диастолического объемов, ударный индекс, фракцию выброса, максимальную скорость кровотока в фазе быстрого наполнения (Е), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий (А), соотношение пиков Е/А.

Чреспищеводное ЭФИ проводили по стандартному протоколу с использованием электрокардиостимуляторов ЭКСП-Д и UHS-20 («Biotronic», Австрия). Для регистрации ЭКГ использовали самописец «Bioset 600» при скорости движения ленты 50, 100 мм/сек и усилении сигнала 1 мВ – 10, 20 мм. Определяли длительность интервалов RR, PQ, QT, ширину комплекса QRS, время восстановления функции синусового узла и его корригированное значение, точку Венкебаха, эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения и левого предсердия.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось с помощью ультразвукового сканера «Aloka SSD-650», снабженного линейным датчиком 5 МГц. Исследование уровня ТТГ, Т3, Т4 в сыворотке венозной крови проводили на анализаторе «Multiscan» («Labsystems», Финляндия) иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем.

Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики с определением t-коэффициента Стьюдента и с помощью корреляционного анализа с использованием пакета программ Microsoft Excel 7, Statistica 5. Данные представлены как средняя арифметическая и среднее квадратическое отклонение (М±д).

Проблемы профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий кордароном при сочетании патологии щитовидной железы с ишемической болезнью сердца продолжают и в настоящее время дискутироваться и по-прежнему не решены. Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования щитовидной железы, высокочувствительных иммунометрических тестов позволяет выявлять незначительные объёмно-структурные и функциональные нарушения щитовидной железы. Несмотря на частые сочетания ИБС с эутиреоидным зобом, вопросы применения при этой патологии такого высокоэффективного и широко используемого антиаритмического препарата, как кордарон, требуют дальнейшего изучения.

Обследованы 42 пациента с частыми пароксизмами ФП на фоне ИБС (1-я группа) и 36 – на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом (2-я группа). Длительность аритмического анамнеза колебалась от 4 до 7 лет. Частота пароксизмов составила от 1 раза в месяц до ежедневных, в среднем 4,6±3,2 в месяц, а их продолжительность – 6,8±4,7 часа. Для предупреждения пароксизмов ФП больным назначался кордарон в первые 10 дней по 600 мг/сут, вторые 10 дней – по 400 мг/сут, в последующем поддерживающая доза препарата составила 200–400 мг/сут пять дней в неделю. Показатели систолической и диастолической функций левого желудочка, ЭКГ - и ЭФ-показатели сердца оценивались до лечения, а также каждые 3–6 месяцев на фоне поддерживающей терапии.

Результаты исследования показали (табл. 1), что передне-задний размер левого предсердия (ЛП) прежде всего зависит от характера основной патологии. Было выявлено увеличение ЛП, по сравнению с группой контроля, у больных 1-й и 2-й групп на 25,7% и 40,6% (p < 0,001) соответственно. У пациентов 2-й группы мы отмечали дополнительное увеличение размера ЛП на 14,8% (p < 0,01). Корреляционный анализ показал прямую зависимость передне-заднего размера ЛП от объёма щитовидной железы (r  = 0,54, p < 0,01).

В то же время не выявлено достоверных различий в показателях, характеризующих систолическую функцию левого желудочка (ФВ, УИ, иКДО, иКСО), между группами больных. Оценка диастолической функции левого желудочка выявила отчетливую тенденцию к уменьшению отношения Е/А у больных 1-й группы на 17,5% (p < 0,05), 2-й – на 28,2% (р < 0,001). При корреляционном анализе выявлена обратная зависимость между объёмом щитовидной железы и отношением Е/А (r  = –0,40, p < 0,02). На основании полученных данных можно заключить, что эутиреоидный зоб способствует нарушению диастолической функции левого желудочка и увеличению передне-заднего размера ЛП.

Несомненный интерес представляет собой анализ гемодинамических показателей сердца на фоне лечения кордароном. Из табл. 1 видно, что лечение кордароном приводит к уменьшению передне-заднего размера ЛП в группах

больных на 18,7% (p < 0,02) и 21,3% (p < 0,001), увеличению отношения Е/А на 17,6% и 16,2% (p < 0,001) соответственно. Интересно отметить, что нарушение диастолической функции восстанавливалось у больных 1-й группы через 4,8±2,3 месяца, а 2-й – через 5,4±3,6 месяца лечения, тогда как уменьшение передне-заднего размера ЛП наступило у больных 1-й группы через 8,8±1,1 месяца, а 2-й – через 9,1±1,6 месяца. Максимальный антиаритмический эффект кордарона развивался через 4,3±2,6 мес, т. е. на фоне восстановления диастолической функции левого желудочка.