Таким образом, у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом предикторами возникновения ФП являются диастолическая дисфункция левого желудочка, увеличение размера левого предсердия, укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Компенсаторное относительное увеличение уровня трийодтиронина способствует учащению пароксизмов ФП.
38 больным 2-й группы проводилась супрессивная терапия эутиреоидного зоба L-тироксином. Лечение начинали после проведения индивидуально подобранной антиангинальной терапии и достижения клинического улучшения течения ИБС. Начальная доза препарата составила 6,25–12,5 мкг в сутки (в среднем 10,6±0,7 мкг). Каждые 4–6 недель суточную дозу L-тироксина увеличивали на 25 мкг. Средняя суточная доза L-тироксина составила 47,3±2,2 мкг. Лечение продолжали на протяжении 9–12 месяцев, после чего назначали прием препаратов йода в физиологической дозировке 100–150 мкг/сут. Каждые три месяца оценивали уровень тиреоидных гормонов, объем щитовидной железы, гемодинамические и ЭФ-показатели сердца (табл. 2).
Как видно из представленных данных, трехмесячная супрессивная терапия L-тироксином не оказывает влияния на показатели объема щитовидной железы и уровень гормонов, систолическую функцию левого желудочка, ЭФ-показатели сердца, частоту и длительность пароксизмов ФП, эффективность антиаритмических средств.
При изучении диастолической функции левого желудочка выявлено увеличение показателя E/A на 14,4% (p < 0,01), по сравнению с исходным значением. Важно подчеркнуть, что лечение L-тироксином у 2 (5,2%) пациентов в суточной дозировке 50 мкг сопровождалось уменьшением длительности спонтанных пароксизмов ФП на 10 и 20 мин; у 2 (5,2%) в дозе 75 мкг – учащением до одного раза в месяц; у 2 (5,2%) в дозе 75 мкг – учащением приступов стенокардии.
Увеличение частоты пароксизмов ФП и приступов стенокардии сочеталось со снижением уровня ТТГ на 15,2%, укорочением ЭРПЛП на 12,4% и уменьшением отношения E/A на 10,7%, по сравнению с исходными значениями.
Особый интерес представляют данные, полученные после шести месяцев терапии. Из табл. 2 видно, что средние показатели объема щитовидной железы достоверно уменьшились у мужчин и у женщин, достигнув нормальных величин. При этом размеры щитовидной железы за три месяца терапии уменьшились у 15 (39,5%) больных, остались без изменений – у 20 (52,6%) и увеличились – у 3 (7,9%). Выявлено существенное уменьшение количества узловых образований с диаметром более одного сантиметра – на 33,3%, с диаметром менее одного сантиметра – на 24%.
По полученным данным, шестимесячная супрессивная терапия L-тироксином в среднесуточной дозировке 47,3±2,2 мкг приводит к уменьшению размера ЛП на 14% (р < 0,05), увеличению отношения E/A на 16,2% (p < 0,001) и ЭРПЛП на 6% (р > 0,05) (см. табл. 2). При корреляционном анализе выявлена прямая зависимость между диаметром ЛП и объемом щитовидной железы (r = 0,36, p < 0,05). В то же время между ЭРПЛП, отношением E/A и объемом щитовидной железы установлена обратная зависимость (r = –0,40, p < 0,02), (r = –0,42, p < 0,01).
Из табл. 2 видно, что в конце девяти месяцев лечения произошло дальнейшее уменьшение объема щитовидной железы и количества узловых образований, улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение количества спонтанных пароксизмов аритмии. При анализе индивидуальных показателей уменьшение объема щитовидной железы за три месяца терапии выявлено у 13 (40,6%) больных, увеличение – у 2 (6,3%), отсутствие динамики – у 18 (53,1%).
Корреляционный анализ показал прямую зависимость частоты пароксизмов ФП от объема щитовидной железы (r = 0,85, p < 0,01) (рисунок) и количества узловых образований (r = 0,87, p < 0,01). Под влиянием проводимой терапии в течение девяти месяцев пароксизмы ФП прекратились у 3 (9,4%) больных, стали возникать реже – у 9 (28,1%), повторялись с прежней частотой – у 18 (56,2%) и участились – у 2 (6,3%). Таким образом, суммарный антиаритмический эффект длительной субсупрессивной терапии L-тироксином составил 37,5%.
В последние годы появились работы по применению высокоселективного бета-адреноблокатора бисопролола для лечения нарушений сердечного ритма, кардиальной дисфункции на фоне заместительной и супрессивной терапии L-тироксином. Известно, что бета-блокаторы для профилактики пароксизмов ФП менее эффективны, чем кордарон, но у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом они могут оказаться более предпочтительными. В то же время в мировой литературе остаются малоизученными вопросы терапии рецидивирующей ФП бисопрололом у данной категории больных.
Под наблюдением находились 27 больных с частыми пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Частота рецидивирования аритмии составила в среднем 15,2±3,5 раза в год, длительность приступов – 3,7±2,8 часа. Лечение бисопрололом проводили в среднесуточной дозе 4,26±1,6 мг (2,5–5 мг). До начала и спустя 6 месяцев лечения проводили УЗ-исследование сердца и щитовидной железы, ЭФИ сердца, определение уровня ТТГ, Т3, Т4.
Нами было выявлено, что после шестимесячной терапии бисопрололом происходит уменьшение толщины МЖП на 28,1% (p < 0,05), иММЛЖ – на 24% (p < 0,05), передне-заднего размера ЛП – на 13,4% (p < 0,05). Под действием препарата произошло увеличение (p < 0,05) скорости раннего диастолического наполнения (E), тогда как скорость позднего диастолического наполнения (A) увеличилась незначительно, а их отношение (E/A) увеличилось на 5,4% (p < 0,05). Бисопролол вызвал увеличение КВВФСУ на 19% (p < 0,001), ЭРПАВ – на 5,8% (p < 0,05) и ЭРПЛП – на 8% (p < 0,05).
По полученным данным, препарат практически не влиял на объем щитовидной железы, количество узловых образований. Обращает на себя внимание, что в результате длительного лечения бисопрололом выявлена тенденция к уменьшению уровня Т3 на 5,0% и увеличению Т4 на 11,1%.
Лечение бисопрололом в течение шести месяцев сопровождалось уменьшением количества пароксизмов аритмии с 15,2±3,5 до 5,1±2,7 раза в год (р < 0,05). По известным критериям эффективности антиаритмических средств защитное действие бисопролола выявлено у 9 (33,3%) больных. Побочные проявления наблюдались у 3 (11,15%) больных и проявлялись в виде ощущения слабости, головной боли.
Таким образом, антиаритмический эффект бисопролола у больных с пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом реализуется через кардиальные и тиреоидные механизмы посредством восстановления диастолической функции левого желудочка, уменьшения передне-заднего размера ЛП, увеличения эффективного рефрактерного периода ЛП и уменьшения реверсии тироксина в трийодтиронин.
Учитывая данные литературы и собственный опыт работы, считаем патогенетически обоснованным комбинированное применение бисопролола с L-тироксином с целью как супрессивной терапии эутиреоидного зоба, так и профилактики пароксизмов ФП у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом. Программа исследования состояла из нескольких этапов. На первом этапе проводился отбор 36 больных с частыми пароксизмами ФП на фоне сочетания ИБС с эутиреоидным зобом. Частота пароксизмов ФП составила от 12 до 18 раз в год, длительность – от 20 до 60 мин (в среднем 36,3±6,4 мин). После полного клинического и инструментального исследования мы переходили ко второму этапу – в течение 12 месяцев проводили супрессивную терапию эутиреоидного зоба L-тироксином в среднесуточной дозировке 46,2±3,7 мкг (25–50 мкг) в комбинации с бисопрололом в среднесуточной дозировке 4,2±1,5 мг (2,5–5 мг). Начальная доза L-тироксина составила 6,25–12,5 мкг в сутки. Повышение дозы препарата проводили не чаще чем один раз в две недели на 12,5 мкг/сут. Данные обследования больных, в сравнении с контрольной группой, представлены в табл. 3.
Функциональное состояние щитовидной железы у обследованных больных, по данным клинического и гормонального исследований, соответствовало эутиреозу. Обращает на себя внимание недостоверное (p > 0,05) снижение уровня Т4 на 6,1% и увеличение Т3 на 10,3% у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной.
После годовой комбинированной терапии L-тироксином с бисопрололом выявлено уменьшение объема щитовидной железы у женщин на 26,2% (p < 0,05), у мужчин – на 29,9% (p < 0,05), а также уменьшение общего количества узловых образований щитовидной железы с 42 до 26 (см. табл. 3). При этом количество узловых образований с диаметром более 1 см уменьшилось до трех, ввиду уменьшения диаметра двух узлов до 6 мм и 8 мм. Количество узловых образований с диаметром менее 1 см уменьшилось с 37 до 23 за счет узлов с диаметром менее 5 мм. Интересно отметить, что в ходе лечения уровень ТТГ снизился незначительно, тогда как уровень Т3 снизился на 15,7% (p < 0,05), уровень Т4 повысился на 11,8% (p < 0,01).
Таблица 3
Влияние комбинации бисопролола с L-тироксином на кардиальные и тиреоидные показатели, частоту пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в сочетании с эутиреоидным зобом
Показатели | Контрольная группа (n = 30) | Сочетание ИБС с эутиреоидным зобом (n = 36) | Уровень достоверности, р | |||
До лечения | бисопролол+ L-тироксин | |||||
1 | 2 | 3 | 1–2 | 1–3 | 2–3 | |
ОЩЖЖ, мл | 13,6±1,3 | 18,8±0,8 | 13,8±1,1 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
ОЩЖМ, мл | 15,2±1,8 | 26,1±2,0 | 18,3±1,8 | <0,001 | >0,05 | <0,05 |
Кол-во узлов с d>1 см | – | 5 | 3 | – | – | – |
Кол-во узлов с d<1 см | – | 37 | 23 | – | – | – |
ТТГ, мМЕ/л | 1,48 ±0,18 | 1,72±0,14 | 1,32±0,19 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
Т3, нг/л | 1,34±0,04 | 1,48±0,064 | 1,25±0,042 | >0,05 | >0,05 | <0,05 |
Т4, нМ/л | 84,2±1,42 | 79,1±2,1 | 88,5±2,9 | <0,05 | <0,05 | <0,01 |
ЛП, мм | 28,3±0,7 | 33,4±1,6 | 29,8±0,8 | <0,01 | >0,05 | <0,05 |
МЖП, мм | 8,5±1,0 | 11,2±1,2 | 9,31±1,1 | <0,01 | >0,05 | <0,01 |
иММЛЖ, г/м2 | 70,8±12,4 | 111,6±14,6 | 74,6±11,8 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
ФВ, % | 62,4±1,6 | 59,7±1,4 | 62,7±1,9 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
E/A | 1,27±0,071 | 1,08±0,019 | 1,28±0,025 | <0,05 | >0,05 | <0,001 |
КВВФСУ, мс | 297,3±20,6 | 312,4±11,8 | 352,3±16,4 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
ЭРПАВ, мс | 336,8±6,2 | 329,4±6,0 | 340,1±6,1 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
т. Венкебаха, имп/мин | 162,4±3,8 | 156,8±2,4 | 153,4±2,1 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
ЭРПЛП, мс | 242,6±3,6 | 231,2±4,6 | 257,2±2,8 | <0,05 | <0,01 | <0,001 |
Кол-во ПФП за год | – | 14,8±3,5 | 9,1±0,5 | – | – | <0,01 |
Комбинированное применение бисопролола с L-тироксином сопровождалось увеличением отношения Е/А на 18,5% (p < 0,001), уменьшением передне-заднего размера ЛП на 10,7% (p < 0,05), увеличением ЭРПЛП на 11% (p < 0,001). Через год проводимой терапии отмечено значительное уменьшение количества и продолжительности спонтанных пароксизмов ФП, на 38,5% (p < 0,01) и 69% (p < 0,01) соответственно.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
