B-CRF: сердечно-сосудистые осложнения
C-04: поликистозная болезнь почек
E-01: артериальная гипертензия с поражением почек
Артериальное давление при ранней аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек
Robert W. Schrier, M. D., Kaleab Z. Abebe, Ph. D., Ronald D. Perrone, M. D., Vicente E. Torres, M. D., Ph. D., William E. Braun, M. D., Theodore I. Steinman, M. D., Franz T. Winklhofer, M. D., GodelaBrosnahan, M. D., Peter G. Czarnecki, M. D., Marie C. Hogan, M. D., Ph. D., Dana C. Miskulin, M. D., Frederic F. Rahbari-Oskoui, M. D., Jared J. Grantham, M. D., Peter C. Harris, Ph. D., Michael F. Flessner, M. D., Ph. D., Kyongtae T. Bae, M. D., Charity G. Moore, Ph. D., M. S.P. H., andArlene B. Chapman, M. D. от имени исследователей исследования HALT-PKD
Журнал: N Engl J Med
Год: 2014; месяц: декабрь
Том: 37
Страницы: 2255–2266
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
При аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (АДПБП) часто возникает артериальная гипертензия (АГ), которая ассоциируется с увеличением общего объема почек, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и прогрессированием болезни почек.
Методы
В этом двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании 558 пациентов с АДПБП и АГ (возраст от 15 до 49 лет, расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] > 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) случайным образом распределялись в группы со стандартным (120/70–130/80 мм рт. ст.) или низким (95/60–110/75 мм рт. ст.) целевым уровнем артериального давления (АД), а также в группы терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (лизиноприл) в сочетании с блокатором рецепторов ангиотензина (телмисартан) или лизиноприлом в сочетании с плацебо. Основным исходом служило ежегодное процентное изменение общего объема почек.
Результаты
Ежегодное процентное увеличение общего объема почек было значимо меньше в группе низкого целевого АД по сравнению с группой стандартного целевого АД (5,6 vs. 6,6%, P = 0,006), тогда как между группами терапии лизиноприл + телмисартан и лизиноприл + плацебо значимые различия отсутствовали. Скорость изменения расчетной СКФ была сходной в обеих группах лечения; в группе низкого целевого АД по сравнению с группой стандартного целевого АД наблюдалась отрицательная разность наклона кривых в краткосрочном периоде (P < 0,001) и минимально положительная разность наклона кривых в долгосрочном периоде (P = 0,05). Снижение индекса массы левого желудочка было более выраженным в группе низкого целевого АД по сравнению с группой стандартного целевого АД (-1,17 vs. -0.57 г/м2 в год, P < 0,001); экскреция альбумина с мочой снижалась на 3,77% в группе низкого целевого АД и возрастала на 2,43% в группе стандартного целевого АД (P < 0,001). Головокружение и предобморочное состояние чаще возникали в группе низкого целевого АД по сравнению с группой стандартного целевого АД (80,7 vs. 69,4%, P = 0,002).
Выводы
При ранней АДПБП комбинация лизиноприла и телмисартана не оказывала значимого влияния на скорость увеличения общего объема почек. По сравнению со стандартным контролем АД, тщательный контроль АД сопровождался более медленным увеличением общего объема почек, более выраженным снижением индекса массы левого желудочка и экскреции альбумина с мочой, однако не влиял на характер изменения расчетной СКФ. (Исследование финансировалось Национальным институтом по изучению сахарного диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек, а также другими организациями; номер исследования HALT-PKD [исследование А] на сайте ClinicalTrials. gov: NCT00283686.)
КОММЕНТАРИИ
Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП) характеризуется постепенным увеличением почечных кист на протяжении десятилетий, что приводит к утрате функции почек.
Общий объем почек при АДПБП может быть точно измерен при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ).
У пациентов с АДПБП артериальная гипертензия часто возникает на ранних стадиях заболевания и ассоциируется с прогрессированием в терминальную почечную недостаточность (ТПН) и смертью от сердечно-сосудистых причин.
Считается, что в патогенезе артериальной гипертензии у больных АДПБП центральную роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Активация РААС может стимулировать рост почечных кист за счет митогенных эффектов.
Остается неясным, приводит ли более агрессивная антигипертензивная терапия или увеличение использования ингибиторов РААС к задержке прогрессирования в ТПН у пациентов с АДПБП.
Участники данного исследования случайным образом распределялись в соотношении 1:1 для приема лизиноприла в сочетании с телмисартаном или с плацебо.
У пациентов выполнялась стандартная визуализация при помощи МРТ-сканера 1,5 Тесла с целью определения общего объема почек, индекса массы левого желудочка и почечного кровотока в начале исследования, а также спустя 24, 48 и 60 месяцев. Сопротивление почечных сосудов рассчитывалось на основании кровотока и среднего АД. Анализ изображений выполнялся с использованием строгих мер по обеспечению качества на протяжении всего исследования.
Основным исходом служило процентное изменение общего объема почек со временем. Первым дополнительным исходом служила скорость изменения расчетной СКФ. Другие дополнительные исходы включали: скорость изменения экскреции альдостерона и альбумина с мочой, индекса массы левого желудочка и почечного кровотока; частоту госпитализаций по любой причине и по сердечно-сосудистым причинам; качество жизни; частоту развития боли, связанной с симптомами АДПБП; нежелательные явления, связанные с исследуемой терапией.
В общей сложности 423 пациента (75,8%) завершили исследование согласно протоколу (т. е. полностью участвовали в исследовании); из них 37 (8,7%) досрочно прекратили прием исследуемого препарата.
У пациентов в группе низкого целевого АД ежегодное увеличение общего объема почек было на 14,2% меньше по сравнению с пациентами в группе стандартного целевого АД (5,6 vs. 6,6%, P = 0,006).
Изменения общего объема почек и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) в периоде последующего наблюдения и результаты анализа в подгруппах, выделенных в зависимости от целевого АД.
Общий объем почек в группах низкого и стандартного целевого АД спустя 60 месяцев увеличился на 38,0 и 44,2% относительно исходного уровня, составив 1636 мл (95% доверительный интервал [ДИ] 1489–1782) и 1788 мл (95% ДИ 1639–1938) соответственно.
Общее изменение расчетной СКФ было сходным между группами низкого и стандартного целевого АД (соответственно -2,9 и -3,0 мл/мин/1,73 м2 в год; P = 0,55).
Экскреция альбумина с мочой снижалась в группе низкого целевого АД и увеличивалась в группе стандартного целевого АД (-3,77% в год [95% ДИ от -5,71 до -1,78] vs. 2,43% в год [95% ДИ 0,48–4,41], P < 0,001).
Доля пациентов с наличием одного или нескольких эпизодов головокружения и предобморочного состояния к концу исследования была выше в группе низкого целевого АД, чем в группе стандартного целевого АД (80,7 vs. 69,4%, P = 0,002).
Характер изменения показателей систолического и диастолического АД, которые определялись в домашних условиях на протяжении долгосрочной фазы исследования, отличался между группами лизиноприл + телмисартан и лизиноприл + плацебо (P < 0,001), однако значимое снижение АД в группе лизиноприл + телмисартан по сравнению с группой лизиноприл + плацебо отмечалось только при визитах спустя 4 и 12 месяцев.
Скорость увеличения общего объема почек была сходной между группами лизиноприл + телмисартан и лизиноприл + плацебо (6,0 и 6,2% в год соответственно; P = 0,52).
Изменения общего объема почек и рСКФ в периоде последующего наблюдения и результаты анализа в подгруппах, выделенных в зависимости от группы лечения.
Общий объем почек в группах лизиноприл + телмисартан и лизиноприл + плацебо спустя 60 месяцев увеличился на 40,5 и 42,2% относительно исходного уровня, составив 1777 мл (95% ДИ 1617–1937) и 1655 мл (95% ДИ 1518–1792) соответственно.
Скорость снижения рСКФ была сходной между группами лизиноприл + телмисартан и лизиноприл + плацебо (-3,00 мл/мин/1,73 м2 в год и -2,86 мл/мин/1,73 м2 в год соответственно; P = 0,55). Экскреция альбумина с мочой в обеих группах лечения не изменялась. В обеих группах наблюдалось сходное и статистически значимое снижение индекса массы левого желудочка относительно исходного уровня. Также в обеих группах наблюдалось сходное снижение почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления.
Таким образом, двойная блокада РААС не оказывала влияния на скорость увеличения общего объема почек и наклон кривой изменения расчетной СКФ. Агрессивный контроль АД был безопасным у молодых пациентов с АДПБП, артериальной гипертензией и сохраненной функцией почек. По сравнению со стандартным уровнем контроля АД, интенсивный контроль умеренно замедлял увеличение общего объема почек, не оказывая влияния на наклон кривой изменения расчетной СКФ. Улучшения со стороны маркеров дополнительных исходов, включая индекс массы левого желудочка и экскрецию альбумина с мочой, также указывают на преимущество агрессивного контроля АД.
Проф. ЖакШанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
