Улучшение репаративных процессов твердых и мягких тканей челюстей в послеоперационном периоде с применением модифицированных непосредственных протезов (стр. 7 )

Стерилизация протезов осуществлялась по следующей методике: обраба­тываемый протез погружали на 60 минут в 6% раствор перекиси водорода, затем извлекали и обрабатывали поверхность базиса 5% водно-спиртовым раствором йода, после протез погружали повторно в 3% раствор перекиси водорода на 10 минут (Криштаб 1983). После просушки протез пропитывался маслом облепихи и накладывался в полости рта на 24 часа. На второй день после операции протез осторожно извлекался из полости рта, тщательно обрабатывался 5% р-ром йода, 3% перекисью водорода, спиртом, подсушивался и вновь обильно базис протеза покрывался облепиховым маслом. Пациента обучали аккуратно извлекать протез из полости рта и накладывать на протезное ложе с рекомендацией ежедневно наносить на базис протеза лекарственные препараты после соответствующей обработки.

2.5. Методы исследования состояния тканей операционного поля при непосредственном протезировании.

2.5.1. Методика экспресс-цитобактериоскопии

Экспресс бактериоскопия проводилась по ранее предложенной [1973]. Осуществлялось взятие материала со слизистой оболочки в области границ раневой поверхности с помощью гладилки и распределение на предметном стекле тонким слоем без нажима. Высушиванием при комнатной температуре. Окрашивание 1% водным раствором толуидиновым голубым в течении 15 секунд. Смывание проточной водой и высушивание. Осмотр в бинокулярном микроскопе при увеличении 7х/90х под иммерсией.

При этом выявляются клетки дрожжеподобных грибов рода Candida бобовидной формы размером 5-6 мкм. Псевдомицелий в виде молодой, зрелой или старой форм, разделение на которые зависит от количества бластоспор. До трех бластоспор в псевдомицелии – молодая форма, более трех бластоспор – зрелая. Эти формы псевдомицелия хорошо окрашиваются в синий цвет толуидиновым голубым. Среди зрелых форм выделяется гигантская нить, которая не умещается в одном поле зрения. Старый псевдомицелий плохо окрашивается и распадается. Цитологически определяются слущенные эпителиальные клетки шиповатого слоя, этим определяется их зрелость по уровню цитоплазматического соотношения.

2.5.2. Метод визуального выявления зон воспалительной реакции.

Пациентам с йод-негативной реакцией и в области открытой раневой поверхности раствор Шиллера-Писарева применять нельзя (, 2003). Поэтому использовались 3% растворы толуидинового синего, генциан-виолета, азур-эозина (рис. 5).  С помощью шкалы интенсивности определялась степень воспалительного процесса (рис. 5).

Рис. 5 Шкала интенсивности макрогистохимической реакции слизистой оболочки.

н - нормальная слизистая оболочка

о - острое воспаление

х - хроническое воспаление

Рис. 6 Макрогистохимическая реакция при остром воспалении (после нанесения 3% раствора азур-эозина).

Для определения площади зон воспаления протезного ложа и поля использовался метод с использованием специализированного программного обеспечения для работы с графическими изображениями и фотографиями Gimp 2.0 (, 2003). Определение площади воспаления протезного поля состояло из трех этапов. На первом этапе к зоне, окрашенной на протезе прикладывается лист полиэтиленовой пленки и очерчивается маркером. Далее полученный рисунок с помощью сканера передается в компьютер в виде цифрового изображения при использование разрешения 300 точек на дюйм в квадрате. На втором этапе созданное изображение передается программе Gimp 2.0. С ее помощью, используя специальный «инструмент» - «лассо», обводится область, площадь которой необходимо рассчитать. Заключительным этапом является использование функции «Гистограмма», которая автоматически рассчитывает площадь выделенной области, зоны воспаления (рис. 7).

Рис. 7 Определение площади протезного ложа.

2.5.3. Методика определения плотности костной ткани по

рентгенограммам.

Для оценки состояния костных тканей челюстей и твердых тканей зубов, а также для контроля тех или иных методов лечения широко применяется рентгенографический метод исследования.

Однако недостатком этого метода является то, что для анализа эффективности проведенного лечения, используется субъективная оценка, основанная на зрительных ощущениях при чтение рентгенограмм с помощью негатоскопа (, 2005).

С целью изучения состояния костной ткани в области оперативного вмешательства до и после проведенного лечения пациентам всех групп выполняли прицельные рентгеновские снимки в сроки 7, 14, 30, 60 и 90 сутки после удаления зубов и корней с помощью стандартного рентгеновского аппарата.

Перед проведением исследования пациент располагался так, чтобы сагитальная плоскость была вертикальна рис. 8а. Для снимков на нижней челюсти голова пациента ориентировалась, чтобы окклюзионная плоскость была горизонтальной рис 8б. При съемке на верхней челюсти добивались горизонтального положения носоушной плоскости рис. 8в.

Для получения рентгенограмм с минимальными искажениями необходимо, чтобы поток рентгеновских лучей был направлен перпендикулярно плоскости датчика. В зависимости от условий в полости рта возможно применение двух техник параллельной и по биссектрисе, в зависимости от типа используемого тубуса длинного или короткого рис. 8 г, д.

г	д

Рис. 8 а – расположение пациента

        б – горизонтальная носоушная плоскость

        в – горизонтальная окклюзионная плоскость

  г – использование длинного тубуса

  д – использование короткого тубуса

Далее производилась компьютерная обработка снимков которая решает проблему стандартизации. Для этого рентгеновский снимок необходимо перевести в цифровое изображение с помощью сканера. Далее, полученный документ открывается в программе обработки изображений Gimp 2.0. Далее используется команда «Уровни» из меню «Изображение/Настройка».

В правой стороне диалогового окна «Уровни»  находится три кнопки с изображениями «пипеток». Чтобы привести изображение к стандартному, необходимо нажать сначала левую «пипетку» и, пользуясь панелью «инфо» на плавающей палитре, выбирается самый темный участок. Аналогично, с помощью правой кнопки (с изображенной светлой пипетки), выбирается самый светлый участок. Далее, после нажатия на кнопку «ОК» изображение визуально изменяется (рис. 9). По такому же принципу производится обработка всех изображений и дальнейший их анализ для более обоснованного диагностического заключения рентгенологической картины патологического процесса.

Графический пакет Gimp 2.0 обеспечивает сложный анализ информации, на которую влияет распределение серого тона снимков пациента, выполненных в установленные сроки исследования. Затем определяли средние значения распределения серого тона снимков обследуемых в области наименее возможных изменений. С этой целью был выбран участок корневого дентина зубов, ограничивающих дефект, размером 35x35 точек. Полученные различные значения автоматически  усреднялись. Далее, в одних и тех же участках исследуемых областей, выделяли зоны 150x80 в форме эллипса. Программа автоматически выстраивает гистограммы этих областей с распределением градаций серого тона от 0 до 255 и высчитывает средние показатели этого распределения и его разброс (рис. 10).

На основании показателя среднего значения серой шкалы судили о плотности структуры костной ткани.

Рис. 9 Методика цифровой стандартизации рентгенограмм

Рис. 10 Методика цифровой стандартизации рентгенограмм

2.5.4. Метод измерения атрофических процессов челюстей.

Перед началом ортопедического лечения больным изготавливались контрольные и рабочие модели по слепкам альгинатными слепочными массами с выполнением функциональных проб по Гербсту.  Модели отливались из упрочненного гипса. Для контрольной проверки на 14, 30, 60, 90 сутки пользования протезом были вновь изготовлены контрольные модели. С целью определения степени атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту альвеолярных гребней на контрольных моделях челюстей.

Замеры контрольных моделей челюстей проводили по известной методике (, 2003) на видоизмененном параллелометре (рис.11), снабженным микрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения 0,01 мм. Для замеров модели верхней челюсти при отсутствии зубов, ограничивающих дефект, контрольная модель закреплялась в столике параллелометра так, чтобы две точки правой и левой стороны альвеолярного гребня находились в плоскости, параллельной плоскости основания параллелометра. На основании того, что средний шов твердого неба мало подвержен атрофическим процессам, нами он использовался как точка отсчета и был принят за ноль. Модель размечалась химическим карандашом по срединному шву на две равные части и от уровня слепых ямок до резцового сосочка. Использовалась точка, которая по перпендикуляру к срединной линии проецировались на центр вершины формирующегося альвеолярного гребня. Измерение высоты альвеолярного гребня проводилось относительно точки на срединной линии.

На контрольных моделях нижней челюсти при отсутствии зубов использовались точки по переходной складке вестибулярной, щечной и язычной областей. В качестве опорных точек служили анатомические ориентиры: латеральные стороны оснований уздечек, латеральные стороны боковых складок слизистой оболочки в области нижнечелюстного отверстия, начало челюстно-подъязычной и косой линии, также серединой расстояния начала косой линии и челюстно-подъязычной линии до медиальной стороны слизистого альвеолярного бугорка. Соединяли точки по перпендикуляру с переходных складок язычной стороны с точками на вестибулярной и щечной сторонах. Проводилась фиксация точки на центре вершины дефекта альвеолярной части нижней челюсти, характеризующих ее высоту относительно переходных складок, определенных при функциональном разгружающем слепке альгинатной массой. Техника измерения осуществлялась в видоизмененном параллелометре аналогично вышеописанной технике измерения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти, за точку отсчета были приняты точки по переходным складкам. Топографическую точность места нахождения исследуемых точек, нанесенных на контрольные модели до протезирования, и последующие сроки необходимые для исследования после операции и наложения непосредственного протеза, контролировали с помощью циркуля. При наличии зубов ограничивающих дефект точками отсчета служили точки на вершине бугров. Вершина сформированного альвеолярного гребня на протяженности дефекта делилась на 2 части для определения центра формирующегося альвеолярного гребня на месте удаленных зубов и корней.