Клинико-инструментальная характеристика и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии у подростков (стр. 3 )

Сравнение результатов СМАД у детей и подростков с ЛАГ и САГ обследованных возрастно-половых групп выявило значимое увеличение показателей уровня САД при САГ по отношению к нормативам и показателям в группе с ЛАГ во все временные интервалы (p<0,05). Средние значения САД за сутки были достоверно выше у пациентов с САГ по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ЛАГ. При анализе разницы средних цифр ДАД достоверное повышение показателей в группе с САГ выявляется только для суточных и ночных показателей ДАД по отношению к нормативным (p<0,05) без таковых различий по отношению к группе с ЛАГ (p>0,05). В группе с ЛАГ показатели САД и ДАД, существенно не отличаясь от нормативных (p>0,05), во всех временных интервалах находились в их пределах верхней границы.

В группе пациентов с САГ помимо значимого увеличения разницы средних цифр САД и ДАД, выявлялась клинически значимая разница средних значений,  как пульсового (p<0,05), так и  среднего гемодинамического АД (p<0,05) во всех временных интервалах. В этой группе достоверно выше дневное пульсовое АД (p<0,05), суточное и дневное гемодинамическое АД (p<0,05). У пациентов с ЛАГ во все временные интервалы выявлялся только значимый прирост среднего дневного гемодинамического АД по отношению к нормативным показателям (p<0,05).

Суточный индекс в группе с ЛАГ определялся как преимущественно оптимальный, по величине СИ дети и подростки этой группы относились к  суточному профилю «dippers» при соответствии СИ 10-20%. В группе с САГ соотношение и значения суточного индекса САД и ДАД характерны для суточного профиля «non-dippers». При этом достоверной разницы по показателям СИ между детьми и подростками двух обследованных групп не выявлялось (p > 0,05).

В процентном отношении нормальный циркадный биоритм САД («dippers») в группе с ЛАГ имели 62,97%, в группе с  САГ – 38,9% (р<0,05) пациентов. Ригидный ритм АД и недостаточное ночное снижение в течение суток («non-dippers»), выявлялись у 29,8% детей и подростков с ЛАГ и 35,4% - с САГ (p>0,05). Дети и подростки с избыточным снижением САД и ДАД во время ночного сна - «over-dippers» - составляли в двух обследованных группах значительно меньшее количество, 5,3% и 12,8% пациентов соответственно (p>0,05). Пациенты с суточным профилем «night-peakers», отражающим максимально выраженные нарушения суточного ритма как САД, так и ДАД существенно преобладали в группе с САГ, составляя 12,8% против 2,0% в группе с ЛАГ (р<0,05). Выявленные более грубые отклонения  у пациентов с САГ могут свидетельствовать о нарушении прессорных и депрессорных механизмов и десинхронизации суточных ритмов артериального давления. У пациентов с САГ выявлено статистически значимое повышение показателей скорости утреннего подъема АД как для САД (р<0,05), так и для ДАД (p<0,05), что свидетельствует о наличие повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Анализ  показателей СМАД  (табл. 3) в зависимости от возраста и пола подростков с разными видами гипертензии выявил достоверно более высокие показатели суточного САД между мальчиками и девочками в возрасте 15-17 лет в обеих обследованных группах (р< 0,05). При этом значения ДАД достоверно не отличались (p>0,05). В зависимости от пола в группе с САГ у юношей 15-17 лет достоверно выше показатели ИВ САД (р<0,05), СИ САД (р<0,05) и СНС САД  (р<0,05).У девушек с САГ достоверно выше показатель СО САД в группе с ЛАГ (р<0,05). Других значимых различий показателей СМАД в зависимости от возраста и пола детей и подростков сравниваемых групп не выявляется (p>0,05).Проведенный анализ показателей СМАД свидетельствует о наличии существенных различий у обследованных детей и подростков сравниваемых групп в зависимости от возраста, пола и типа гипертензии. Достаточно логичным представляется тот факт, что все выявленные нарушения суточного ритма усугубляются с возрастом и более выражены у подростков с САГ.

Для оценки функциональных особенностей ССС, неразрывно связанных с формированием АД проведено ЭКГ-исследование, которое выявило изменения у 29,2% детей и подростков с ЛАГ, в группе с САГ изменения на ЭКГ обнаружены у 55,6% пациентов. Чаще других на ЭКГ диагностированы нарушения образования импульса, проводимости и процессов реполяризации, которые у пациентов с САГ встречаются достоверно чаще, чем в группе пациентов с ЛАГ (р< 0,05). Достоверные различия в частоте встречаемости выявлены для нарушений проводимости, в том числе  неполной блокады правой ножки пучка Гиса (p > 0,05).

Таким образом, можно отметить, что в двух обследованных группах детей и подростков с АГ патологические изменения на ЭКГ в своём большинстве носят функциональный характер в виде нарушения образования импульса (синусовая аритмия), нарушения проводимости (неполная блокада правой ножки пучка Гиса), и нарушения процессов реполяризации миокарда.

Среди других изменений ЭКГ наиболее информативными оказались признаки увеличения левого желудочка у пациентов с САГ, преобладающие у мальчиков обеих возрастных групп и практически отсутствующие в группе с ЛАГ (р< 0,05). Ранние признаки гипертрофии левого желудочка являются одним из прогностически неблагоприятных ЭКГ-признаков на фоне имеющейся  АГ у детей и подростков с САГ. Тем более неблагоприятным (с учетом общей тенденции к большей частоте в популяции АГ у лиц мужского пола) представляется раннее появление данного признака у мальчиков с возраста 12-14 лет.

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД  у детей и подростков

с АГ в зависимости от пола и возраста (M± m)

Показатели СМАД (мм рт. ст.)	ЛАГ(n = 139)	САГ (n = 115)
12-14 лет (n = 72)	15-17 лет (n = 67)	12-14 лет (n = 44)	15-17 лет (n = 71)
М	Д	М	Д	М	Д	М	Д
САД  сутки	117,43 ± 1,78	115,73±1,25	121,54±1,62*	112,65±1,13*	124,54± 1,46	125,84±1,50	130,67±1,33*	122,78±1,42*
ДАД  сутки	71,71 ± 1,19	68,58± 1,52	72,93± 1,40	73,70± 1,37	78,59 ± 1,36	75,23± 1,61	79,44± 1,27	78,58± 1,90
ПАД  сутки	47,52 ± 1,82	45,64± 1,27	50,24± 1,07	45,90± 1,65	50,75 ± 1,51	46,55± 1,32	54,38± 1,47	48,15± 1,18
Среднее АД  сутки	82,70 ± 1,26	80,55± 1,30	83,92± 1,19	82,49± 1,64	85,27 ± 1,21	82,96± 1,50	87,73± 1,40	85,10± 1,85
ИВ САД сутки	45,25 ± 1,97	43,28± 1,63	44,81± 1,16**	45,88± 1,72	50,57 ± 1,49	48,53± 1,28	55,36 ± 1,55**	50,18± 1,18
ИВ ДАД сутки	25,83 ± 1,44	25,41± 1,76	24,15± 1,19	25,34± 1,27	29,28 ± 1,38	25,51± 1,60	27,52± 1,46	26,11± 1,35
СИСАД	10,30 ± 0,67	11,92± 0,74	9,73± 0,55**	12,03± 0,48	14,40 ± 0,61	13,70± 0,63	19,55± 0,21**	15,79± 0,72
СИДАД	15,45 ± 0,30	11,58± 0,64	14,50± 0,51	13,80± 0,16	18,75 ± 0,46	15,45± 0,28	17,23± 0,36	15,12± 0,54
СО САД	13,98 ± 0,82	9,55± 0,49**	13,01± 0,53	13,16± 0,53	15,84 ± 0,27	19,45± 0,30**	15,60± 0,61	16,32± 0,26
СО ДАД	12,15 ± 0,40	10,23± 0,64	12,19± 0,42	12,85± 0,58	14,23 ± 0,37	13,15± 0,25	15,35± 0,38	14,74± 0,16
СУП САД,	11,25 ± 0,95	11,05± 0,52	10,99± 0,68	11,85± 0,45	14,73 ± 0,53	13,61± 0,28	13,63± 0,55	12,95± 0,36
СНС САД, %	11,70 ± 0,92	12,80± 0,27	8,24± 0,77**	11,71± 0,54	12,82 ± 0,54	13,50± 0,45	17,85± 0,69**	13,42± 0,47

Примечание: М – мальчики, Д – девочки; ПАД – пульсовое АД; ИВ – индекс времени; СИ – суточный индекс; СО  - стандартное отклонение; СУП – скорость утреннего подъема; СНС – скорость ночного снижения;* - достоверность различий между девочками и мальчиками одного возраста каждой из двух обследованных групп (р 0,05);** - достоверность  различий между девочками или мальчиками двух обследованных групп  (р 0,05).

Изменения показателей РЭГ той или иной степени имеют большинство подростков обследуемых групп, существенно преобладая среди пациентов с САГ (р< 0,05). У подростков обеих групп преобладают функциональные изменения в виде неустойчивости сосудистого тонуса основных гемодинамических бассейнов головного мозга независимо от вида АГ. Наиболее типичны для  подростков с ЛАГ изменения мозговой гемодинамики в виде увеличения реографического индекса в бассейне внутренней сонной артерии по сравнению с областью вертебральной зоны (р< 0,05), при этом систоло-диастолический показатель достоверно ниже в бассейне внутренней сонной артерии (р<0,05). У подростков с САГ изменения более многочисленны, в области вертебральной зоны достоверно выше нормы показатели РИ (р<0,05) и ДИ (р<0,05), в бассейне внутренней сонной артерии достоверно увеличены показатели ДИ (р<0,05) и СДП (р<0,05), в двух отведениях преобладает выраженная асимметрия гемодинамики полушарий при сравнении правой и левой половин мозга (р<0,05).