Cанаторный этап физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (стр. 3 )

Ко второй группе осложнений,  сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) недостаточность кровообращения IIA стадии,  поддающаяся  лечению;  б)  аневризма  сердца  с недостаточностью кровообращения I стадии  или  без  нее;  в) экстрасистолия частая,  но не типа бигеминии или политопной; г) редкие пароксизмы мерцательной  аритмии,  пароксизмальной тахикардии  (менее  2  приступов  в  месяц);  д)  умеренная артериальная  гипертензия,  поддающаяся  медикаментозной коррекции.

Третью группу осложнений,  сопутствующих заболеваний  и синдромов  составляют:  а)  недостаточность  кровообращения IIА-III стадии;  б) наклонность  к  острой  левожелудочковой недостаточности;  в)  экстрасистолия  типа  бигеминии, групповой,  политопной; г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц; д) атриовентрикулярная блокада II-III  степени;  е)  аневризма  сердца  с  недостаточностью кровообращения выше I стадии;  ж) артериальная гипертензия с выраженными  изменениями  глазного  дна,  нарушением азотовыделительной  функции  почек,  кризовое  течение артериальной  гипертензии; з) рецидивирующие тромбоэмболические  осложнения;  и)  другие  осложнения  и заболевания,  служащие  противопоказанием  к  направлению больных в санаторий.

5.2. Велоэргометрия  в  определении  интенсивности физических тренировок

При назначении  тренировок  руководствуются  данными, полученными  при  нагрузочных  пробах.  В  этом  отношении практическую  значимость  имеют  изменения  артериального давления и ЧСС в ответ на  нагрузку.  Совершенно  безопасным является доведение ЧСС во время нагрузок до 70-80% от данных при пороговой нагрузке,  а в некоторых случаях и до 90-95  % (, 1988).

Однако ЧСС не может служить  ориентиром  в  определении толерантности к различным нагрузкам при:

выраженной брадикардии или тахикардии; недостаточности кровообращения; мерцательной аритмии; полной  атриовентрикулярной блокаде или искусственном водителе ритма; если  больные  принимают  бета-адреноблокаторы  или сердечные гликозиды.

У этих  больных  толерантность  к  физической  нагрузке определяется  на  основании  клинической  симптоматики,  с помощью  телеэлектрокардиографии,  холтеровских  мониторов (“Лента-МТ” и др.), предварительных нагрузочных проб.

1). Задачи  исследования.  Основная  -  определение интенсивности  физических  тренировок,  объективизация эффективности  реабилитационных  мероприятий  и  обоснование изменений двигательных режимов; дифференциальная диагностика неясного болевого синдрома.

Относительные противопоказания:  аневризма  сердца, систолическое  артериальное  давление более 220 мм рт.  ст., диастолическое - более 100 мм рт.  ст.,  тахикардия неясного происхождения  более  100  в  мин,  тяжелые  нарушения ритма сердца  и  обмороки  в  анамнезе,  лихорадка  при  острых инфекционных  заболеваниях,  блокада  ножек  пучка  Гиса. Нерационально проводить пробу при дигитализации.

В отделении  реабилитации  велоэргометрическая  проба должна  проводиться через 1-3 дня с момента поступления и не позже чем за 2 дня до выписки.

2). Техника выполнения велоэргометрии

Больного информируют о целях и задачах исследования.  Для определения  интенсивности  физических  тренировок проба выполняется на фоне медикаментозного  лечения.  Однако для  диагностики  неясных  болевых  реакций за 24 часа перед исследованием  могут  отменяться  нитраты  пролонгированного действия,  бета-адреноблокаторы,  транквилизаторы, сердечные гликозиды, диуретики и др. препараты.

Проба проводится натощак  или  через  1,5-2  час  после завтрака, не ранее, чем через 1 час после типичного приступа стенокардии или после  приема  нитроглицерина.  В  помещении температура  воздуха  должна  быть  18-20оС.  Обязательным условием выполнения нагрузочной пробы  является  возможность оказания больному немедленных реанимационных мероприятий.

В помещении,  где  проводится  тест  с  физической нагрузкой, необходимо иметь исправное и готовое к применению оборудование:  электрокардиограф,  осциллоскоп,  портативный аппарат  для  проведения  искусственной  вентиляции  легких, дефибриллятор,  стерильный лоток со шприцами,  в том числе с длинной  иглой  для  внутрисердечных  инъекций.  Необходимый набор медикаментов:

морфин или  промедол,  фентанил,  дроперидол;  таблетки  нитроглицерина;  атропин  в  ампулах;  лидокаин, новокаинамид,  обзидан  в ампулах;  бикарбонат натрия 4% (стерильный);  раствор панангина или 4%  раствор хлорида калия;  5% раствор глюкозы, физиологический раствор; 10% раствор  хлорида  кальция;  мезатон,  адреналин, норадреналин  в  ампулах;  гидрокортизон или преднизолон для в/в введения; раствор диазепама (седуксен, валиум) в  ампулах.

Нагрузка начинается с 25  вт  (150  кГм),  длительность выполнения одной ступени - 3 мин.  Затем мощность ступенчато увеличивают:  50 вт (300 кГм),  75 вт (450 кГм), 100 вт (600 кГм), 125 (750 кГм), 150 вт (900 кГм), 175 вт (1050 кГм) 200 вт (1200 кГм).

  3). Контроль за состоянием больного:

Контроль за числом сердечных сокращений; ЭКГ; АД; общим состоянием больных.

  4). Критерии прекращения нагрузки

Проба прекращается  при  достижении  субмаксимальной частоты  сердечных  сокращений,  развитии  клинических проявлений или ЭКГ критериев ишемии миокарда.

А. Клинические:  приступ  стенокардии;  снижение артериального давления на 20-30 %  от  исходного;  повышение артериального  давления  до  230/130  мм  рт.  ст.  и  более; возникновение  удушья,  слабости,  головокружения,  тошноты, головной  боли;  отказ  больного  от  выполнения пробы из-за болей в икроножных мышцах, боязни и др. причин.

Б. ЭКГ критерии прекращения пробы: снижение сегмента ST более 1 мм;  подъем сегмента ST более 1 мм; появление частых (1:10)  экстрасистол,  пароксизма  тахикардии,  мерцательной аритмии  и  других  нарушений  ритма  сердца;  возникновение нарушений  атрио-вентрикулярной  и  внутрижелудочковой проводимости; изменения QRS: снижение вольтажа R, углубление и  уширение ранее существовавших зубцов Q и QS,  переход Q в QS.

Инверсия Т  не  является  основанием  для  прекращения нагрузочной пробы (хотя некоторые авторы полагают,  что  это один из признаков ишемии миокарда). При косовосходящей депрессии сегмента ST отмечают точку J (конец  QRS  и  начало  сегмента ST).  От нее на сегмент ST откладывают 0,08 с. Оценивают смещение ST: если более 1,5 мм - имеются признаки ишемии миокарда.

Проба расценивается как положительная при возникновении приступа  стенокардии;  появлении  тяжелой одышки;  снижении артериального давления;  снижении сегмента ST “ишемического” типа на 1 мм и более; подъеме ST более 1 мм.

В. Критерии прекращения нагрузки в зависимости от числа сердечных сокращений и возраста:

  Возраст  Число сердечных сокращений:

  20-29 лет -  170

  30-39 лет -  160

  40-49 лет -  150

  50-59 лет -  140

  60-69 лет -  130

Однако следует учитывать, что тахикардия при проведении пробы может  быть  обусловлена  сердечной  недостаточностью, малой  тренированностью  больного  и психогенными факторами.  Ложноположительные результаты часто отмечаются при  пролапсе митрального  клапана,  идиопатическом субаортальном стенозе, ревматизме,  пороках сердца, артериальной гипертензии и гипертрофии миокарда,  гипервентиляции,  у  молодых  людей  с  НЦД  и активацией симпатоадреналовой системы.

5). Оценка толерантности к физической нагрузке:

150-300 кГм/мин  (25-50 вт)  -  низкая толерантность к нагрузке;  450-600  кГм/мин  (75-100  вт)  -  средняя толерантность к нагрузке; более 750 кГм/мин (125 и более вт) высокая толерантность к нагрузке.

5.3. Виды физических тренировок  у  больных,  перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Физическая реабилитация  больных  инфарктом миокарда на санаторном этапе может включать:  утреннюю гимнастику, ЛФК, велотренировки, тренировки малых мышечных групп, дозированную ходьбу, терренкур, подъем по лестнице, купание в бассейне, озере, ходьбу на лыжах, игры и др.

5.3.1. Физические  тренировки  малых  мышечных  групп ( и соавт., 1990)

Низкая толерантность  к  физической нагрузке,  физические дефекты и сопутствующие заболевания  затрудняют  определение  толерантности  к физической нагрузке и проведение тренировок в общих группах.  Это обуславливает необходимость подготовительного периода (перед  назначением  физических  нагрузок,  в  том  числе на велоэргометре),  тренировок  малых  мышечных  групп  с использованием эспандеров.