Ну, и конечно, в этих методических рекомендациях излагаются особые случаи, например, пневмония, грипп у беременных, случаи, при которых нужна консультация зав. Отделения или пульмонолога и так далее. Ну вот, возвращаясь к нашей сегодняшней картине, о том, что мы говорим, что очень высока заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом, большую тревогу, конечно, вызывают препараты назначения первой линии противовирусных препаратов. И тут я хотел бы подчеркнуть, и мы доносим эту информацию до наших терапевтов о том, что существуют препараты с высоким уровнем доказательности, а именно – Озельтамивир, Озеномивир, Ингавирин – и именно на них следует полагаться, когда мы лечим пациента с острой респираторной вирусной инфекцией или гриппом. Благодарю за внимание!

Ч. А.Г.: Спасибо большое, Андрей Станиславович! Итак, уважаемые коллеги, вы поняли, что для департамента здравоохранения города Москвы, московского здравоохранения предельно актуальны болезни, которые мы относим к разряду инфекционных заболеваний дыхательных путей. И как бы стратегия острого коронарного синдрома переносится на эту группу больных, и как бы тактика ранней диагностики, раннего принятия решения, назначение этиотропной терапии, включая как антивирусную терапию, антибактериальную терапию имеют принципиальное значение. Мы еще на эту тему с вами поговорим. Но наш клинический разбор и клиническая конференция сегодня как бы вычленяет вот из всего этого многообразия именно тех больных, которые тяжелые, у которых крайняя степень тяжести. Поэтому мы и просили Дениса Николаевича как главного специалиста Департамента города Москвы, чтобы он охарактеризовал московское здравоохранение именно с позиции тяжелых форм легочных инфекционных заболеваний. Пожалуйста, Денис Николаевич!

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

П. Д.Н.: Спасибо! Добрый день, глубокоуважаемые коллеги! Тяжелая форма вирусной пневмонии, тяжелое течение – это всегда респираторная поддержка, и, мне кажется, очень важно понимать, что накопленный опыт, особенно опыт за последнее десятилетие, опыт 2009-го года демонстрирует достаточно значимые региональные различия по континентам. И мы помним пандемию свиного гриппа 2009-го года, который демонстрировал разную тяжесть состояния между, например, Южной Америкой и Европой. Те же региональные различия существуют и в Российской Федерации, поэтому, планируя те или иные мероприятия, которые нас могут ожидать, мы представляем анализ эпидемии свиного гриппа, который мы пережили в 2009 году, и те данные, которые были опубликованы и анализ тех случаев, которые находились под тщательным таким мониторингом профессора (на тот момент главного специалиста по анестезиологии и реаниматологии Департамента), демонстрирует ровно следующее, что это – проблема достаточно молодых людей – в возрасте до сорока лет (рисунок 4).

Рисунок 4 - Москва

В 2009 году под наблюдением находились женщины с дополнительным фактором риска – это беременные женщины. В девятом году почти каждый третий случай удалось верифицировать как грипп N1H1. Летальность составила почти 17 %. Особенности течения тяжелой вирусной инфекции, вирусного гриппа заключается в том, что невысокое число пациентов госпитализируется напрямую в отделении реанимации и интенсивной терапии. Что это значит? Как правило, эти двое суток эти пациенты находятся в отделении инфекционном, либо в пульмонологии, когда внешне все кажется достаточно спокойным течение. Да, пневмония, да, умеренная одышка без выраженной гипоксемии. Тем не менее, при определенных факторах риска тяжелого течения, и в первую очередь, сопутствующих ХОБЛ, алкоголизм и беременность – эти факторы (рисунок 5) определяли очень быстрое развитие тяжелого течения с манифестацией одышки и с резкой гипоксемией (рисунок 6). Гипоксемия выраженная, снижение сатурации меньше 80% в девятом году мы фиксировали у практически 70% госпитализированных в отделении реанимации, либо переведенных из профильного отделения. При этом гиповентиляция при поступлении фиксируемая, мы обращали внимание в каждом втором случае, экстракорпоральный методы детоксикации при развитии полиорганной недостаточности в 2009 году потребовалось 13,5 % наших больных.

Рисунок 5 – Факторы тяжелого риска

Рисунок 6 – Тяжесть состояния при поступлении в ОРИТ

Таким образом, говоря о течении тяжелой версии вирусной инфекции, мы можем сконцентрировать определенные особенности для анестезиологов-реаниматологов, когда они должны максимальное внимание обращать на пациентов молодых без преморбида. С ясным сознанием, но с очень быстрым развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), в первые 48 часов от момента поступления с развитием выраженной гипоксемии, которая не всегда коррелирует с развитием одышки. При этом очень часто отсутствуют жалобы на нехватку воздуха, несмотря на то. Что на пульсоксиметре мы можем видеть показа, на рентгенограмме чаще всего мы видим «Снежную бурю» (картину «Снежной бури»). Либо затемнение по типу «матового стекла» при выполнении компьютерной томографии. Мне кажется, очень важно говорить на одном языке и вспомнить про те дефиниции, которые появились в мире в 2011 году с разделением течения острого респираторного дистресс-синдрома как осложнения вирусной пневмонии в данном обсуждаемом контексте на легкую, среднюю и тяжелую степень зависимости как от респираторного индекса, так и от уровня постоянного положительного давления конца выдоха, для поддержания этого показателя (рисунок 7).

Рисунок 7 – Берлинские дефиниции

Почему это очень важно – потому что разделение течения острого респираторного дистресс-синдрома на степени определяет и лечебный диагностический выбор анестезиолога-реаниматолога. С выбором, понятно, с позиции доказательной медицины, пациенты, которым мы проводим искусственную вентиляцию легких, мы должны проводить ее с малым дыхательным объемом – 6 мл. на кг. идеальной массы тела, при средней тяжести острого респираторного дистресс-синдрома мы должны использовать уже стартовый высокий уровень по таковым больше 10 см ртутного столба. А при тяжелом течении мы должны вспоминать про вентиляцию в позиции на животе, по особым случаям – использование миорелаксантов, а для наиболее тяжелых случаев – это использование экстракорпорального удаления углекислого газа, либо экстракорпоральной мембранной оксигенации. Таким образом, те проблемы, с которыми сталкивается анестезиолог-реаниматолог в первичном звене у этих пациентов – это агрессивное и быстрое развитие острой дыхательной недостаточности, зачастую с отеком легких, с острым респираторным дистресс-синдромом, который требует проведения ИВЛ, и на фоне гипоксемии очень быстрое развитие полиорганной дисфункции (недостаточности), что безусловно, протекает крайне тяжело у пациентов с наличием выраженной сопутствующей патологии. Таким образом, те уроки и те выводы, которые мы сделали из эпидемии 2009-го года, говорит ровно об одном – нам нужна единая тактика и единые решения как на все стационары города Москвы и что делается, к чему мы готовы при развитии эпидемии. Это разворачивание специальных мобильных бригад для усиления отделения реанимации для интенсивной терапии. Бригады, которая состоит из анестезиологов-реаниматологов с экспертным уровнем знаний в области респираторной терапии, пульмонолога-инфекциониста для ежедневной курации этих тяжелых пациентов, находящихся в отделении реанимации интенсивной терапии, принятия тех или иных решений. С формированием единых подходов интенсивной терапии во всех отделениях реанимации города, и, безусловно, ежедневным мониторингом ситуации с изменением или усилением, при необходимости, материально-технического оснащения.

Говоря об особенности респираторной поддержки, надо разделить несколько групп больных. Если пациент находится в сознании, мы должны не забывать про неинвазивную искусственную вентиляцию легких. Однако, что мы обращаем внимание при тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности – это низкая податливость с высокими давлениями с высокими давлениями плато при начале проведения искусственной вентиляции легких, и, наверное, морфологическим субстратом этого является геморрагическое пропитывание альвеол у пациентов, и что, как следствие, мы столкнемся с достаточно значимой устойчивостью рефрактерности к проводимой респираторной терапии и сохранением гипоксемии, несмотря на достаточно, как мы говорим, агрессивные режимы искусственной вентиляции легких с параллельно выраженной легочной гипертензией и высокой частоте пневмоторакса, особенно, если мы не используем современные рекомендации и современную концепцию так называемой безопасной искусственной вентиляции легких с высоким риском исхода пневмонии в фиброз и с развитием хронической дыхательной недостаточностью. Безусловно, проведенная оптимизация здравоохранения и усиление нематериальной технической базы отделений анестезиологии и реанимации увеличило наши возможности в плане проведения неинвазивной ИВЛ, однако, мне кажется, здесь тоже нужно быть осторожным и прислушаться к рекомендациям наших коллег, которые говорят, что существуют некоторые определенные противопоказания, и если на фоне начала неинвазивной вентиляции легких, проведении кислородотерапии с высоким потоком нам не удается увеличить сатурацию выше 90%, мы должны не отсрочивать перевод больного на инвазивную ИВЛ, при проведении которых в должны использовать параметры безопасной репротективной ИВЛ, которая заключается не только в малых дыхательных объемах, но и в тщательном мониторинге давления плато, которое не должно превышать 30 см водного столба, потому что увеличение этого показателя зачастую может приводить к развитию баро-волюмотравмы, развитию пневмотораксов, которые у этих популяций пациентов могут быть фатальными.

Опыт и результаты нашей работы в 2009 году поду руководством профессора Евдокимова привело к тому, что были созданы Департаментом здравоохранения г. Москвы методические рекомендации для того, чтобы провести эту стандартизацию. Стандартизацию по всем направлениям, начиная от наблюдений и мониторинга пациентов (мониторинга как клинического, так и лабораторного), заканчивая инструментальными методами обследования. Опять же, инструментальными методами в режиме мониторинга у пациентов в критическом состоянии. Противовирусная терапия в этих протоколах также озвучена, достаточно стандартизированная, и, наверное, прошедшие с 2009 года 6 лет – это повод обсудить, что мы можем изменить и усилить в плане противовирусной терапии. Говоря об антимикробной терапии, вот эти, так называемые рекомендации московские или рекомендации Департамента здравоохранения города Москвы во многом складываются на анализе клиники эпидемиологической ситуации и длительности течения вирусного процесса при попадании в отделение реанимации, либо при нейтропении, мы прекрасно понимаем, что у пациентов в отделении реанимации происходит очень быстрая суперинфекция госпитальными штаммами, и поэтому, конечно, антимикробная терапия, она носит так называемый режим максимального назначения. Респираторная терапия тоже во многом складывается от степени проявления гипоксемии и, возможно, мы настаиваем на пошаговом решении вопроса. Но, что значит пошаговое? Эти пациенты требуют крайне внимательного отношения, и этот пошаговый мониторинг требует постоянного контроля за уровнем оксигенации, особенно при проведении ИВЛ в агрессивных режимах. И если говорить о маневре открытия альвеол в данной ситуации мы рискуем предлагали нашим коллегам при проведении маневра открытия альвеол использовать так называемый режим убывающего уровня положительного давления конца выхода с полным пониманием, еще раз говорю, геморрагическое пропитывание как морфологический субстрат поражения легочного паренхима всегда сопровождается высоким риском баротравмы. А раз так, то одной из доминирующих идей концепции в голове анестезиолога-реаниматолога, проводящего ИВЛ, должна быть концепция безопасной искусственной вентиляции легких.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7