Стенограмма видеоконференции при поддержке департамента здравоохранения Москвы «Тяжёлая пневмония» (18.01.2016 г.) (стр. 6 )

Т. И.Е.: Спасибо, Александр Григорьевич, я позволю себе просто прокомментировать те данные рентгенологических исследований, которые проводились этой пациентке... Ну начну я все-таки не с изображения, а с того слайда, который продемонстрировал Олег Николаевич при поступлении этой пациентки в пятую городскую клиническую больницу для того чтобы озвучить вопрос, который у рентгенолога естественно первый возник в этой ситуации. Пациентка, о которой мы с вами говорим, и она на заболевании, о котором мы все слышали, как это все начиналось и понятно, что в такой ситуации речи идет о дифференциальной диагностике, собственно говоря, респираторной вирусной инфекции пневмонии. И прием препаратов по рекомендации врача ведомственной поликлиники, он может быть действительно оправдан в этом случае, но у меня, естественно, возникает вопрос как у врача-рентгенолога. А было ли вообще рентгеновское исследование. Почему? Потому что на всех бесчисленных семинарах и конференциях, которые мы проводим по поводу диагностики и лечения пневмоний, все мои выступления естественные и выступления наших коллег пульмонологов и реаниматологов всегда сводятся к тому, что рентгеновское исследование является неотъемлемым критерием диагностики пневмоний, и, тем не менее, в реальной практической жизни мы видим очень такую, с моей точки зрения, типичную ситуацию. Пациентка находится дома, и рентгеновское исследование не выполняется ни в 1й день, ни во 2й день. И мы знаем, что она находилась дома 10 дней. И за эти 10 дней, несмотря на многочисленные появления там врачебных бригад и консультации врачей, рентгеновского снимка сделано не было. И судя по тому, что мы получили на входе в больницу, когда собственно рентгеновское исследование и было выполнено, то мне представляется что оно, конечно, должно было сделано значительно раньше, это в значительной степени, возможно, продлило бы дальнейшую судьбу этой пациентки. Безусловно. Это, с моей точки зрения, вопрос организации. Кто, каким образом, когда должен выполнять или направлять такого рода пациентов на рентгенологические исследования? Что выявляется показанием в этом случае? Как его проводить, если пациент находится дома? Он должен направляться в районную поликлинику, здесь же по месту жительства или его скорой помощью нужно доставить  в приемный покой, чтобы в приемном покое это было сделано. И дальше принимать решения госпитализации - негоспитализации, но это, безусловно, имеет такое отрицательное влияние на всю последующую историю пациентки, с моей точки зрения. Второе, то, что было обнаружено при рентгенологическом исследовании – это не совсем обычная картина. Безусловно. Даже если мы говорим о тяжелом гриппе, о респираторной вирусной инфекции, возможно о пневмонии. Почему? Первое, это с моей точки зрения объем поражения. И если посмотреть – это нижняя доля левого легкого, это нижняя доля правого легкого, это верхняя доля правого легкого, и в этом случае я б уже говорил не о полисегментаром поражении, а о многодолевом поражении. Это, по крайней мере, поражения трех долей из пяти существующих у человека. Это очень серьезная ситуация. Второе, что обращает на себя внимание – даже здесь, на рентгеновском снимке, мы видим симптом, который больше относится к все-таки к компьютерной томографии (то самое матовое стекло). Но вот это та ситуация, когда рентгенолог может совершенно точно определить характер этих изменений просто по рентгеновскому снимку. Потому что вот эта полупрозначность, матовое стекло по сути своей –  это полупрозначная ситуация, когда мы видим легочные сосуды внутри фильтрации. Она видна и в одной, и в другой проекции. Это классический признак матового стекла. Это не очень характерная картина для обычной банальной пневмонии. Будь то вирусная, будь то бактериальная пневмония. Это не совсем типично. И это уже, естественно, должно наводить на размышления о том, не присоединяется ли здесь респираторный дистресс, и не является ли это поражением уже диффузной легочной ткани по типу того что патоморфологи обозначают как диффузные повреждения легких в этой ситуации. Во всяком случае, это конечно тяжелое состояние, и тяжелые изменения. Матовое стекло на рентгеновском снимке, и в этом смысле мы хорошо себе представляем, что матовое стекло как признак пневмонии, это не совсем типичная ситуация. Очень немного пневмоний на самом деле сопровождаются или проявляются как матовое стекло при рентгеновском исследовании. Второе:  как правило, у этих больных отсутствует какая-либо характерная физикальная симптоматика. У них вообще могут отсутствовать изменения на рентгенограммах, но очень часто мы их просто недооцениваем. Потому что при КТ они оказываются более выраженными, чем при рентгеновском исследовании. И поэтому именно в этом конкретном случае компьютерной томографии надо отдать должное докторам в 5-й больнице. Она  имеет совершенно принципиальное значение в этой ситуации. Потому что рентгеновское исследование, как правило, еще раз повторю, недооценивает изменения в легочной ткани. Особенно их распространённость и правильную локализацию. И в этом смысле томографическое исследование показывает даже при том, что разница между двумя этими исследованиями –  сутки. Тем не менее мы видим, что эти изменения распространяются уже на верхушке легких. Эти изменения локализуются в язычковых сегментах левого легкого. Они занимают практически все основание легкого. И это конечно картина, ну, я бы сказал, что эта картина отека легкого или диффузного повреждения легкого, или респираторного дистресса в данном случае безусловно, потому что мы не видим каких-то очевидных объективных признаков локального патологического процесса. Вот то, что прежде всего и больше всего характерно для тяжелых пневмоний. Особенно когда это вирусно-бактериальное сочетание. Это в чистом виде двухстороннее диффузное неравномерное матовое стекло, характерное для, ну в этом случае, условно можем назвать, отек легкого, геморрагический иксулятивный. Вот, то, что происходит у такого рода пациентов. Как это возникает? Это возникает либо в результате утолщения межалвеолярных перегородок, либо вследствие частичного заполнения альвеол паталогическим содержимым, либо что у этих пациентов имеет принципиально важное значение, это конечно гиповентиляция, нерасправление альвеол, и за счет этого вот такая частично воздушность легочной ткани. И если мы посмотрим на то, что мог бы подразумевать рентгенолог, и реаниматолог, и пульмонолог в этой ситуации, то конечно такого рода изменения, они разделяются или дифференцируются на основании исключительно клинической картины. Но проблема в том, что острое течениие, как в этом случае, оно наблюдается в равной степени и у больных с кардиогенным или гидростатическим отеком легкого, и у больных с респираторным дистрессом, и у больных с пневмониями. Причем с пневмониями совершенно определенными. Конечно это пневмоцистные пневмонии у больных с иммунодефицитом. Это, прежде всего, ВИЧ-инфицированные пациенты. Это очень небольшая группа больных с микоплазменными инфекциями легочными. Это конечно вирусные инфекции. И вопрос, на который сложно ответить действительно –  вопрос который Александр Григорьевич поставил –  Что это, собственно говоря, такое? Это проявление вирусной инфекции или это проявление респираторного дистресса. У меня нет ответа на этот вопрос. Я, честно говоря, сразу вспомнил дискуссии благо, Александр Григорьевич вспоминал Питерскую школу, Ленинградскую школу. Вспоминал дискуссии, которые в 70-80 годы велись в Институте пульмонологии, которой тогда руководил Николай Васильевич Путов. О том, если ли вообще субстрат вирусной пневмонии или это вирусное повреждение легкого, на фоне которого развивается геморрагический отек. Ну, нашими словами сейчас фактически респираторный дистресс – это восьмидесятые годы. Я это очень хорошо помню. И это как раз об этом. По сути дела, не есть ли это все проявление того самого респираторного дистресса, а не каких-то локальных изменений в легочной ткани. Потому что, еще раз говорю, сами эти изменения при пневмоцистной пневмонии, при кровотечении, при кровоизлиянии в легком, при аденовирусной пневмонии вот в этом случае, они выглядят чрезвычайно однотипно. Очень похожи друг на друга. Это фактически феномен которые возникает в результате частичного заполнения альвеол патологическим содержимым. Признаки, они хорошо известны. Ранние начальные признаки, которые здесь перечислены или более поздние признаки этого патологического процесса. Но самое главное – конечно же это сочетание матового стекла и более-менее выраженных участков консолидации. В отличие от кардиогенного отека, гистростатического отека. Это распределение всегда более кортикальное, оно больше напоминает действительно пневмонические инфильтраты, хотя таковым не является. При этом конечно существует гравитационный градиент (передне-задний), и в этом собственно одно из таких теоретических обоснований – Пронпозишн для искусственной вентиляции легких, потому что при переводе пациентов в положение на живот, дорзальные отделы легких конечно становятся более воздушными. Туда попадает воздух. Конечно это уменьшение объема легких. Воздушная бронхография, как обязательный признак этого патологического состояния. Иногда небольшой плевральный выпот. Поэтому та самая “снежная буря” на рентгеновском снимке или при компьютерной томографии диффузное матовое стекло в обоих легких – это и есть классика респираторного дистресс-синдрома на сегодняшний день при условии отсутствия признаков левожелудочковой недостаточности. То, о чем мы сейчас говорим, легочные или внелегочные причины этого паталогического состояния – очень такое спорное разграничение этих состояний, но общепринято, что внелегочные состояния, скажем сепсис или абдоминальная патология, черепно-мозговая травма или другие причины приводят к более равномерному распределению изменений в легочной ткани и преобладанию матового стекла, безусловно. В то время как тяжелая, особенно бактериальная пневмония – это все-таки изначально участок инфильтрации легочной ткани, на фоне которого возникает соответствующие изменения. Поэтому вот такого рода изменения в легочной ткани симметричные, с выраженной фильтрацией нижней доли левого легкого – это классический пример респираторного дистресса у больного с тяжелой бактериальной пневмонией. И панкреатит, и диффузная, и двухсторонние изменения с воздушной бронхографией с участком консолидации матового стекла более равномерные, более кортикально выраженные. Хотя никакой объективной границы, количественной границы здесь, конечно же, не существует. Прогностические критерии в отношении такого рода паталогического процесса иногда очень важны и компьютерная томография сегодня  для этого в том числе и используются, и существуют несколько работ, они сделаны корейскими и японскими авторами, которые на основании вовлеченности паренхимы легкого, размеров правого желудочка, который естественно определяется от его объема на компьютерных томограммах, выраженности варикозных бронхоэктазий пытаются дискриминировать, разделить возможные исходы. Оказывается, что все эти признаки статистически достоверно более выражены у пациентов, которые заканчивают летальным исходом, к сожалению, чем у выживших пациентов при таком же патологическом процессе. Сегодня вот эта количественная оценка томографических данных становится очень важной и популярной. И опять воспользуюсь презентацией наших коллег из 5й больницы Олега Николаевича. Вот это состояние, оно с моей точки зрения действительно показывает очень небольшую, но все-таки положительную динамику. Мне кажется, что здесь есть еще очень важный вклад в этом отношении тех самых режимов искусственной вентиляции, потому что мы слышали, что на самом деле функциональные лабораторные показатели у этой пациентки очень мало менялись на протяжении наблюдения, когда она находилась в 5-й больнице. А вот то, что мы видим, кажущееся восстановление воздушности легочной ткани, оно в таких случаях чаще всего связано с режимами искусственной вентиляции. Чем больше нагнетается воздуха в легкие, тем в большей степени справляются альвеолы, особенно в дорзальных отделах. Тем складывается кажущееся улучшение этого состояния, хотя никакого реального улучшения у таких пациентов не происходит. Поэтому конечно данные рентгеновского исследования здесь должны очень четко сопоставляться с результатами искусственной вентиляции легких. Здесь рентгенолог конечно должен иметь полную информацию о том, что происходит. Тем не менее, результат уже, воспользовавшись данными компьютерной томографии, проведенной в Институте скорой помощи, результат впечатляет, потому что это действительно выраженная положительная динамика, которая приводит к уменьшению этих изменений в легочной ткани. И на месте матового стекла, такого выраженного, фактически с участками консолидации, и мы  видим значительное восстановление воздушности лёгочной ткани, хотя эти изменения сохраняются, безусловно. Это как раз вот такая поздняя стадия респираторного дистресса, которая может существовать достаточно долго, и которая подвергается достаточно медленному развитию. Сроки никаким образом не ограничены. Мы не можем сказать, что они должны, эти изменения пройти через месяц или через 3 месяца и тогда начнется какая-то хроническая стадия. Принципиально важно, что возможно полное восстановление воздушности легочной ткани. В этом нет ничего удивительного, хотя более 70% пациентов, перенесших респираторный дистресс, имеют изменения в легких при компьютерной томографии через 6 месяцев. Причем интересно, что чаще эти изменения локализуются либо диффузно, как у этой пациентки, либо в большей степени в передних сегментах. Это особенно хорошо видно при компьютерной томографии. И для нас это реально означает, что эти остаточные изменения и дальнейшее прогрессирование фиброза, оно связано не столько с проникновением вот этого экссудата в просветы альвеол и гиповентиляции в задних сегментах легких гравитационно-зависимых, сколько с искусственной вентиляцией с повреждающим воздействием вот этих жестких режимов искусственной вентиляции, которые сами по себе могут провоцировать вот этот фибробластический эффект и дальнейшие отсроченные эффекты. Это проблема, которая на сегодняшний день на самом деле только начинает изучаться. Но, тем не менее, это наблюдение, которое сейчас появляется в литературе. И фиброз, в общем, не такое частое состояние у этих пациентов. И конечно здесь основным и важнейшим признаком этого процесса являются стойкие бронхоэктазии. Как обычно это бывает при фиброзе в легочной ткани. Они могут быть обратимыми как при любом воспалительном процессе. Но стойкое сохранение этих изменений и нарастание этих изменений, конечно, свидетельствует о развитии фиброзных изменений в легочной ткани. К сожалению, пока не найдено никакой четкой взаимосвязи с (функциональными) нарушениями функций легких данными компьютерной томографии в этом плане. Вот, собственно, так я хотел прокомментировать эти данные.