Стенограмма видеоконференции при поддержке департамента здравоохранения Москвы «Тяжёлая пневмония» (18.01.2016 г.) (стр. 1 )

СТЕНОГРАММА ВИДЕОКОНФЕРЕНЦИИ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ «ТЯЖЁЛАЯ ПНЕВМОНИЯ» (18.01.2016 г.)

Общая продолжительность – 1 ч. 32 мин. 3 сек.

Ведущий – (сокращенно –  Ч. А.Г.)

Лекторы:

(сокращенно – Т. И.Е.)

(сокращенно – П. Д.Н.)

(сокращенно – Б. А.С.)

(сокращенно – К. О.Н.)

(сокращенно– К. М.В.)

Программа конференции:

– вступительное слово.

– «Проблемы пневмонии в мегаполисе».

– «Проблемы помощи больным пневмонией в условиях реанимационных отделений в мегаполисе».

и . Клинический случай.

– «Дифференциальная диагностика рентгенологических признаков тяжелой пневмонии и ОРДС».

– «Основные правила диагностики и ведения пациента с тяжелой пневмонией и ОРДС-синдромом».

Дискуссия.

Ч. А.Г.: Уважаемые коллеги, мы приветствуем вас из студии Первого медицинского канала! Наша сегодняшняя конференция посвящена разбору предельно тяжелой и сложной больной – молодой женщине, которая в середине – к концу декабря переносила тяжелую форму гриппа со всеми осложнениями (мыслимыми и немыслимыми). И мы хотели бы, собравшись вот здесь, в студии поделиться своим опытом ведения больных в этих критических состояниях. Прежде, чем мы приступим к клинической конференции, я хотел бы представить тех врачей, которые имели прямое отношение к ведению этой больной, или же являются экспортами Российского здравоохранения и представляют, как бы, ведущих специалистов страны. Ну, от меня по левой руке крайний сидит профессор , который является главным специалистом в области рентгенологии и имидж-диагностики, один из ведущих крайницистов  страны, к которым мы всегда обращаемся, когда нам тяжко, и он нам помогает решать самые сложные задачи. Рядом со мной находится профессор . является главным пульмонологом города Москвы на протяжении значительного периода времени и накопил большой опыт как по анализу ситуаций с больными, страдающими легочными заболеваниями, так и целый ряд инновационных проектов, которые Москва за эти годы внедрила. Департамент здравоохранения совсем недавно назначил нового главного реаниматолога-анестезиолога, профессора  Проценко Дениса Николаевича. Он имеет большой опыт по ведению крайне тяжелых больных, страдающих острым респираторным дистресс-синдромом, больными с дыхательной недостаточностью, как с острым, так и с обострением, хронической дыхательной недостаточностью. И нам, конечно, его анализ и взгляд на ведение этой категории больных предельно-предельно важен.

П. Д.Н.: Спасибо!

Ч. А.Г.: Олег Николаевич Кудряков работает в больнице № 5. Эта больница имеет очень хорошие традиции в Москве, она связана с именем Остроумова. И Олег Николаевич явился тем первым врачом-реаниматологом, который в свое отделение принял  нашу пациентку, и на определенном этапе оказывал ей необходимую помощь, как и в интенсивной терапии, так и вспомогательного лечения, которое проводилось этой больной. И, наконец, Михаил Валерьевич. Является врачом Института Склифосовского, а работает в отделении кардиореанимации, много и успешно занимается критически тяжелыми больными и работает в разных аспектах: он работает с больными, которым делают пересадку сердца, это делает команда Хубутия Анзора Шалвовича, профессора Соколова и профессора Якова Евгеньевича. И вот наша больная поступила именно в его реанимационное отделение, рассчитывая на то, что врачи такого уровня как Михаил Валерьевич, они смогут оказать помощь, используя высокие технологии.

Итак, уважаемые коллеги, цель нашей конференции – поделиться опытом с врачами России по ведению крайне тяжелых больных, страдающих гриппом (респираторным), острым респираторным дистресс-синдромом, осложненные инфекционными пневмониями, которые легли на такое раненное легкое. И вы постараетесь понять, как мы диагностировали, как мы вели, какие приемы мы приняли. Мы будем признательны за то, чтобы вы высказали свое мнение, и если у вас будут вопросы, суждения, мы с благодарностью все это воспримем, тем более, что вот Денис Николаевич как главный анестезиолог-реаниматолог готовит новое поколение клинических рекомендаций. И вот ваши суждения для нас в этом плане будут предельно важны.

В начале этой конференции я просил главного пульмонолога и профессора Белевского Андрея Станиславовича, чтобы он описал ситуацию на сегодняшний день, которая складывается в московском здравоохранении. Пожалуйста, Андрей Станиславович!

Б. А.С.: Спасибо, Александр Григорьевич! Ну, действительно, проблема с острыми респираторными инфекциями в городе сейчас достаточно серьезная, и многие пациенты переносят так называемые пневмонии, как их называют в амбулаторных условиях. Но я бы хотел сказать, я бы хотел начать с некоторых статистических данных, эти данные предоставлены станцией скорой неотложной медицинской помощи города Москвы имени Пучкова. Обратите внимание, что количество вызовов по поводу пневмонии в 2016 году с первого по двенадцатое января этого года вдвое больше, чем это было, почти вдвое больше, чем это было в 2015 году (рисунок 1).

Рисунок 1 – Количество вызовов 03

То есть актуальность проблемы острой респираторной инфекции в городе достаточно высока. Одновременно хотел бы показать данные по бронхиальной астме, как ни парадоксально, в это время имеется снижение вызовов скорой помощи по поводу бронхиальной астмы, ну, конечно этот слайд (рисунок 2) показан в первую очередь для того, чтобы показать актуальность пневмонии – 66% - рост, по сравнению с 2015 годом

Рисунок 2 - Количество вызовов 03

Ч. А.Г.:То есть мы правильно понимаем, сейчас ведь 2016 год?

Б. А.С.:Да-да, совершенно верно!

Ч. А.Г.:И вот в 2016 году 4727 или это цифра…

Б. А.С.: Обратите внимание, Александр Григорьевич, это с первого января по двенадцатое января зарегистрировано в 16-м году. Вот тот же самый период взят в 15-м году. То есть это двенадцать дней,  первые двенадцать дней 16-го года, и первые двенадцать дней 15-го года и –  возрастание на 66%. Конечно, это коррелирует с ростом острых респираторных инфекций и гриппа. По данным Департамента здравоохранения (рисунок3) мы с вами видим, что в 2016 году за 10 дней количество больных, у которых диагностировано ОРВИ или грипп, по сравнению с 2015 годом, того же уровня значительно выше. Мы можем смотреть, что всего за 10 дней нового года у нас зарегистрировано в ОРВИ и гриппа больше 20000 случаев, а в 15 году чуть меньше десяти. То есть значительное увеличение острых респираторных инфекций, конечно, и влияет на показатели пневмонии, то есть здесь есть совершенно определенная корреляция.

Рисунок 3 – Заболеваемость ОРВИ и гриппом в г. Москве

Несмотря на то, что существует ступенчатость помощи больным с респираторными заболеваниями, ну, в частности, в области пульмонологии, это есть и окружные пульмонологи, и руководство, и главный внештатный специалист-пульмонолог МЗ РФ. Основное влияние на ситуацию, конечно, оказывает первичное звено. Именно там и регистрируется пациент, именно там и решается его судьба. Проблемы пневмонии, в частности, на уровне первичного звена как пример острой респираторной инфекции, это касается кстати, тоже и ОРВИ, и гриппа – это, в первую очередь, диагностика, во вторую – наблюдение, и конечно, принятие решения. Что касается диагностики, то очень часто то, что доктора называют пневмонией, слишком поздно диагностируется. В этом отношении слишком длительное время устанавливается диагноз «ОРВИ» и слишком долго доктор, часто, полагается на симптомы как на проявление острой респираторной инфекции. И естественно, что это ведет к недооценке угрожающих симптомов и изменению, неадекватности действий, несвоевременности действий

Что касается наблюдений – это, конечно, задержка в повторном осмотре. К сожалению, такие случаи бывают, когда пациент слишком поздно повторно осматривается после первичного наблюдения, отсутствие ежедневного контакта и отсутствие информации у руководителя подразделения о том, что на участке существует пациент, например, с тяжелой острой респираторной вирусной инфекцией или пневмонией. И это, конечно, ведет к отсрочке принятия решений. Что касается принятия решений, то, если мы посмотрим на пневмонию, то это отсрочке в смене антибактериальной терапии, и, конечно, поздняя госпитализация. В связи с этим, некоторое время назад, Департаментом здравоохранения были выпущены методические рекомендации по ведению больного внебольничной пневмонией в амбулаторных ситуациях. В данной ситуации это очень тесно коррелирует с острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом в плане того, что предлагается в этих рекомендациях. Ну, в частности, в первый раз в городских рекомендациях введена шкала – прогностическая шкала CRB-65, которая позволяет оценить прогноз пациента и место, где он должен лечиться. И введен так называемый алгоритм введения – это: оценка клинической картины; подсчет баллов по шкале CRB-65 (прогностической шкале CRB-65) и потом действия, согласно полученным показателям, а именно – «какие же действия?». Ну конечно, начинается лечение. По поводу острых респираторных вирусных инфекций и гриппа, я два слова чуть позже скажу по поводу инициации лечения… Но, когда у доктора на участке появляется пациент с пневмонией, он должен сообщить заведующему отделением об этом пациенте, как о потенциально опасном в плане исхода. Оценка эффективности терапии через 48 часов. Вот это очень важная история, а если пациент с вирусной инфекцией или гриппом (с выраженными проявлениями гриппа) –  через 24 часа. И телефонный контакт один раз в день в течение всего периода развернутой клинической картины. То есть пациент на участке не должен ни в коем случае оставаться без присмотра. Доктор все время должен знать о том, что происходит с пациентом. Ну или сразу госпитализировать пациента.

Мы пытаемся учить наших терапевтов тому, что одышка – это грозный признак неблагоприятного течения пневмонии, ОРЗ, гриппа. И, как только у пациента появилась одышка – это повод для того, чтобы предпринимать какие-то экстренные усилия. И в частности, мы конечно пытаемся сделать так, чтобы у врачей первичного звена появился такой важный инструмент как пульсоксиметр для определения сатурации крови.