Стенограмма видеоконференции при поддержке департамента здравоохранения Москвы «Тяжёлая пневмония» (18.01.2016 г.) (стр. 4 )

Рисунок 7 – Данные дополнительных методов исследования

Обращаю на себя внимание тенденция к лейкопении на фоне тяжелой пневмонии у данной больной, и сдвиг в сторону гранулоцитов. Кроме того, в биохимическом анализе крови обращал на себя внимание трансаминаз, ЛДГ значительный и тенденция к снижению альбумина – альбумин на нижней границе нормы. Следует отметить, что в анамнезе у больной –  хронический гепатит С, по поводу которого она лечилась в 20009 году. С этого момента обострений гепатита у нее не было. В анализе КЩС обращала на себя внимание гипокалиемия, ну, естественно, гипоксемия. По данным УЗИ брюшной полости и почек патологий на тот момент не было, ЭКГ так же без патологий. Была выполнена рентгенография внутренних органов в двух проекциях, на которой признаки двухсторонней полисегментарной пневмонии, подозрение на малый осумкованный гидроторакс слева, в общем-то, было отвергнуто. По данным УЗИ плевральных полостей жидкость не визуализировалась. Был выставлен больной предварительный диагноз – тяжелая внебольничная пневмония, предположительно – вирусо-бактериальная. Дыхательная недостаточность – 2, хронический вирусный гепатит С. Проводилась объективизация ее состояния по интегральным шкалам, которые здесь представлены (рисунок 8), оценка.

Рисунок 8 – Диагноз

И назначена соответствующая терапия. Антимикробная терапия6 Эртапенем был назначен – по 1 грамму внутривенно, противовирусная терапия была назначена – Осельтамевир – 75 мг 3 раза в сутки. Проводилась оксигенотерапия через маску с мешком с высокой фракцией кислорода и небулайзерная терапия стандартно – Амброксол и Бета-2 агонисты. Назначен N-Ацетилцистеин по 300 мг 3 раза и комплексная интенсивная терапия, включающая в себя корригирующую инфузорную терапию, учитывая ее гиповолемию на фоне длительной лихорадки и недостаточного приема жидкости и дезинтоксикационная терапия, а также профилактика стресс-индуцированного повреждения слизистой желудка и венозных тромбоэмболических осложнений. В первые сутки больная питалась самостоятельно, поэтому дополнительной нутритивной поддержки, в общем-то, не требовалось.

На вторые сутки было, учитывая отсутствие положительной динамики на фоне стартовой терапии, было принято решение о проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с целью уточнения степени поражения легочной ткани. По данным КТ органов грудной клетки, картина примерно такая двухстороння субтотальная пневмония по заключению наших врачей-рентгенологов (рисунок 9).

Рисунок 9 – МСКТ органов грудной клетки

Вот эти снимки, которые, в общем-то, очень наглядно…

Ч. А.Г.: Вот вопрос будет к Игорю Евгеньевичу. Как правильно трактовать – это ОРДС или это пневмония? ОРДС или пневмония? Вы потом, когда будете говорить, обратите на это внимание.

К. О.Н.: На вторые сутки состояние пациентки ухудшилось, нарастала гипоксемия на фоне максимальной инсуфляции кислорода, сатурация упала ниже 80-ти, отмечалась тенденция к гипотензии, нестабильность гемодинамики, потребовавшая подключения норадреналина. Снизу мы видим анализ газов артериальной крови больной на вторые сутки (рисунок 10), обращает на себя внимание выраженная гипоксемия, PaO2=38,9, сатурация – 74, гиперкапния не отмечается.

Рисунок 10 – 2-е сутки в ОРИТ

В связи с этим было принято решение о переводе больной на искусственную вентиляцию легких, больная была интубирована, и, начиная с ИВЛ в режиме BIPAP+PS с поддержкой давления, стартовые параметры так же здесь представлены: 100%-ный кислород, начали мы с ПДК в 6 и с P-респираторным – 24. Проведена была фибробронхоскопия санкционная, на которой D-бронхит 2 и умеренное количество слизистовыделяемой мокроты. Гемодинамика была стабилизирована – 0,3 мкгр/кг инфузии норадреналина. Аускультативной динамики после интубации ИВЛ не отмечалось, темп диуреза был сохранен, лактат был, в общем-то, в пределах нормы. Было решено добавить к лечению Линезолид по 600 мг 2 раза в сутки, дополнительно к Эртапенему. На таких вот изначальных параметрах ИВЛ удалось, в общем-то незначительно скоррегировать гипоксемию, отмечается некоторый рост до 51-го pO2 и рост сатурации, в связи с чем перешли мы к подбору ПДКВ, на фоне чего к вечеру удалось стабилизировать относительно параметры оксигенации, добиться индекса оксигенации 200%, то есть на 0,8 фракции кислорода в дыхательной смеси мы получилиPaO2=166. Однако, в общем-то это требовало высоких фракций кислородаи ПДКВ=12. Кроме того, по ее состоянию на данный момент, температура была ниже 38, аускультативная – то же самое, дозы норадреналина не нарастали, признаков гипоперфузии не отмечалось, лактат был меньше 2-х, сохранен был диурез и лейкопиния в анализах крови начала меняться лейкоцитозом. После 4,9 лейкоцитов они поднялись до 12,8. Значительно повышен был С-реактивный белок как маркер системного воспаления.

3-е сутки на фоне подобранных параметров ИВЛ нам удалось поддерживать достаточно стабильным ее состояние, те же дозы норадреналина, индекс оксигенации – более 100 нам удавалось поддерживать. Началась, проявлялась у больной уже гипоальбуминемия и гипертермия до 38,4 гр. На 4-й день наступило значительное ухудшение состояния больной, когда, в общем-то, достаточно быстро наросли цифры лихорадки – выше 39, в два раза наросли дозы норадреналина, вырос лактат – 3,5, и на тех же параметрах ИВЛ, достаточно агрессивных, индекс оксигенации упал ниже 100. Прокальцитонин по количеству не больше 10 нг/мл, и отмечался рост лейкоцитов до 16, что было расценено нами как тяжелый сепсис с септическим шоком и ОРДС тяжелой степени. Соответственно, в тот же момент была назначена максимально доступная нам антибактериальная терапия, мы перешли на Меропенем, Линезолид и внутривенный Полимиксин по 200 мг/сут. 2 раза. Учитывая индекс оксигенации меньше 100 было принято решение об ИВЛ в прон-позиции. Сверху на данном слайде (рисунок 11) обозначены параметры ИВЛ, с которыми мы на тот момент работали и достаточно наглядная разница – ИВЛ на спине, мы видим выраженную гипоксемию 45, в артерии кислород SO2=81, и вот после 6-ти часов прон-позиции нам удалось добиться на тех же параметрах ИВЛ фракции порциального давления кислорода в артериальной крови=147 и 98 – сатурации.

Рисунок 11 – 4-е сутки в ОРИТ

На 5-е, 6-е сутки заболевания, состояние оставалось крайне тяжелым и нестабильным: лихорадка более 39 градусов, нам приходилось прибегать к физическим методам охлаждения, которые, в общем-то, не всегда давали нам нужный эффект. Дозы норадреналины в течение этих двух суток колебались от 0,6 до 1,1 мкгр/кг/мин, и вне прон-позиции отмечалось нарастание гипоксемии с нарастанием индекса оксигенации меньше 100. Соответственно, прон-позиция продолжалась, ну, не менее 16 часов в сутки в эти двое суток. Учитывая это были подключены экстракорпоральные методы детоксикации к лечению больной, и в течение 24 часов ей выполнялось непрерывная веновенозная гемофильтрация, после чего был проведен сеанс селективной плазмосепарации на фоне проведения данных методов была отлично отчетливая динамика состояния, дозы норадреналина нам удалось снизить, ну, практически в 5, в 6 раз с последующей его отменой. Индекс оксигенации удалось стабилизировать на уровне около 200. Процентное давление кислорода в артериальной крови поддерживалось на уровне 165-218 – вот в этих пределах. Была купирована лихорадка, тахикардия, ну и в биохимическом анализе отмечено снижение трасаминаз, КФК и ЛДГ (рисунок 12).

Рисунок 12 – 7-е сутки в ОРИТ

На 7-е сутки лечения в реанимации нашей больная была консультирована Александром Григорьевичем Чучариным, был выставлен диагноз «тяжелая внебольничная вирусо-бактериальная пневмония», тяжелый сепсис, полиорганная недостаточность, ОРД с тяжелой степенью, хронический вирусный гепатит С. И даны рекомендации в плане коррекции терапии. Рекомендовано было добавить Колистин ингаляционно, что и было сделано. В плане коррекции возможнойантибиотикотерапии – рассмотреть Тигацил как антибиотик резерва, провести курс адьювантной иммунотерапии иммуноглобулинами, что и было сделано – больная в течение 3-х дней получала Пентаглобин в дозе 15 мг/кг, провести вирусологическое исследование, которое мы все-таки провели, но результаты были отрицательными, и, при нарастании гипоксемии, рекомендовано было рассмотреть вопрос о проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации. Далее, в течение 8-12 суток состояние больной оставалось стабильно тяжелым. Больная требовала пролонгированной медикаментозной седации с целью синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких. Высокой лихорадки не было, субфебрильная температура, ИВЛ проводилась в прежних режимах. На этом фоне индекс оксигенации от 150 до 240, но с периодически, достаточно частым использованием прон-позиции. На этом фоне уйти от агрессивных параметров ИВЛ нам не удавалось, максимальное, что мы смогли добиться – это снизить фракции кислорода вдыхаемой смеси с 80 до 65. Выполнялись санкционные бронхоскопии, на которых мокрота была скудная, санаций частых больная не требовала. Гемодинамика оставалась стабильной, диурез был сохранен, больной проводилось энтеральное питание с постепеннным введением гиперкалорических смесей, которые она хорошо усваивала. Отмечались явления полинейропатии критических состояний. Получили мы, наконец, результаты микробиологических исследований крови и ТРС, отделяемого в трахее, в которых выделена была Клебсиелла-пневмония и Ацинобактер. Все они были чувствительны к Тигециклину, в связи с чем мы и поменяли наш режим антибактериальной терапии, добавив к лечению Тигециклин. Дважды мы выполняли контрольную рентгенографию органов грудной клетки – 23-го и 27-го – на 12-й день пребывания. На 12-й день все-таки отмечается умеренная положительная динамика. По данным рентгенографии органов грудной клетки. На 13-е сутки, учитывая сохранение агрессивных, «жестких» параметров ИВЛ, которые нам требовались для поддержания допустимого уровня оксигенации. Был проведен консилиум с целью определения показаний к экстракорпоральной мембранной оксигенации с участием главного торакального хирурга, и, в общем-то, очень авторитетных специалистов института имени Склифосовского, с которым мы все время держали связь на предмет возможности ведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Заключение консилиума здесь представлено (рисунок 13), я его зачитаю целиком: «Учитывая тяжесть состояния риск прогрессирования дыхательной недостаточности на фоне стандартной терапии основного заболевания остается высоким. По данным рентгенографии органов грудной клетки значимая динамика отсутствует. В случае ухудшения состояния возникнет необходимость ведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Нуждается в переводе в специализированный стационар, обладающий технической возможностью проведения ЭКМО».