Рисунок 13 – 13-е сутки в ОРИТ

Базируясь на заключении этого консилиума вечером 28-го числа, на 13-е сутки стационарного лечения больная была переведена в Институт имени Склифосовского для продолжения лечения. Транспортирована бригадой центра реанимации, транспортировку перенесла удовлетворительно. Спасибо за внимание!

Ч. А.Г.: Замечательный доклад! Мы, наверное, потом договорим, прокомментируем, Вы тоже прокомментируете, Денис Николаевич. А сейчас мы послушаем Михаила Валерьевича, который на себя взял вот такую непростую больную, принял ее. Давайте послушаем, что было в Институте им. Склифосовского.

К. М.В.: Больная 39 лет была переведена к нам после предварительного осмотра в отделении интенсивной терапии 5-й городской больницы. Консилиум ведущих специалистов нашего Института в согласовании с директором Института, Хубутия Анзором Шалвовичем, принял решение переводить эту пациентку к нам в институт для возможности осуществить методы экстракорпоральной поддержки ее оксигенирующей функции. Что обращает внимание при осмотре этой больной, при ее, так скажем, визуализации. Это «жесткий» режим ИВЛ, низкий индекс оксигенации, выраженная гипопротеинемия, гипергликемия и все выраженные побочные эффекты высокого внутригрудного давления вследствие ИВЛ, и конечно, клиническая картина – сепсис. При поступлении, вы видите на данном слайде –  тахикардия – 94, сатурация – 94, уровень ЦВД невысокий – 3, тенденция к артериальной гипертензии при частоте аппаратного дыхания – 14. Индекс оксигенации на момент поступления составлял 112. Газовый анализ крови, вы видите на картинке справа. Сатурация составляла 93,8 %.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Продолжая традиционную консервативную терапию, которая было начата ранее Мы понимали? что необходимо продолжать агрессивный режим ИВЛ высокой концентрации кислорода с высоким уровнем ПДК, при том что сохранялся низкий уровень оксигенации отсутствовала какая-либо рентгенологическая Клиническая динамика у данной больной. Вопрос вызывал перспективы улучшения состояния ближайшем периоде, и мы принимали постепенно решения об ЭКМО. В течение 12 часов мы ее наблюдали у  себя в отделении и уже когда после этого пришли к выводу что необходимо применять метод Экстракорпоральной мембранной оксигенации. Этот метод ЭКМО - современный метод оказания помощи больным с декомпенсированнной дыхательной недостаточностью. Принцип ЭКМО состоит в максимальной артериализации венозной крови с помощью наружного контура аппарата. Кровь, истекаемая из нижней полой вены, забираемая из полой вены, проходя через систему центрифужного насоса, возвращается через оксигенатор в систему правого предсердия, к трикуспидальному клапану, благодаря чему она максимально артериализуется. Таким образом, мы максимально оксидируем кровь, протекающую по малому кругу кровообращения и опосредованно, уже после малого круга кровообращения эта артериализированная кровь попадает в системный кровоток, таким образом, ликвидируя системную артериальную гипоксемию и последствия этой гипоксемии. ЭКМО – это конечно достаточно современный метод, который активно используется в течение, так скажем последнего уходящего столетия, и, конечно же, в настоящем веке. Все это стало благодаря возможному изобретению уникальных полипептеновых мембран, которые позволяют достаточно длительное время при потоке газа и крови проводить ее обогащение кислородом и выведение углекислого газа. Цели основные ЭКМО – это нормализация доставки кислорода, иллюминация углекислого газа, поддержание эффективной гемодинамики, управление температурным гомеостазом, что очень важно, особенно при лечении этих пневмоний, и перевод на щадящий режим ИВЛ с последующей скорой активизацией данных пациентов. Общие показания к ЭКМО, в том числе у данной пациентки явились следующие: это тяжелые повреждения легких по типу острого респираторного дистресс-синдрома, агрессивные режимы ИВЛ, отсутствие динамики процесса, низкий индекс оксигенации и, конечно, отсутствие противопоказаний. В данном случае мы использовали периферическое вено-венозное ЭКМО. Доступ осуществлялся с помощью комеляции нижней полой вены с доступом к правым бедренным и комеляции ключичной вены справа, с целью камеляции правого предсердия. Для этого использовался стационарный аппаратный комплекс, аппараты ЭКМО, он представлен на слайде, и стандартный оксигенатор, который мы используем в таких ситуациях. На данном слайде вы видите оксигенатор, система центрифужного насоса. Максимально возможный ручной привод в случае каких-то возникновений непредвиденных ситуаций и в слайд не попала система управления потоком газов. Сам блок управления находится вот на консоли этого аппарата. Сразу с началом ЭКМО мы отмечаем лавинообразный, если можно так высказаться, рост сатурации. Сатурация сразу с практически с 93-х выросла до 100 в течение двух – трех ближайших минут проведения ЭКМО. Вы видите, (снизился) снизилась  фракция углекислого газа выдыхаемой смеси. До этого она была 35, стала сразу 23, но это логично при экстракорпоральной иллюминации углекислой кислоты. Практически в течении 10 минут нормализовалась температура тела с 37 до 36 градусов, как вы видите при отсутствии неблагоприятной гемодинамических проявлений, ЦВД – минус один. Обязательно конечно ультрозвуковой и нгелогический контроль состояния и положения канюль для экстракорпоральной мембранной оксигенации, что мы собственно и сделали. Ультразвуковую картинку мы представить не можем, потому что все это производилось собственными силами без привлечения специалистов УЗИ-диагностики, мы просто не смогли бы распечатать, но рентгенологический контроль показывает, если вы видите, расположение канюли. Вот  она находится и как раз попадает в область она в область правого предсердия перед трикуспидальным клапаном. Благодаря чему туда попадает оксигенированная кровь из контура аппарата ЭКМО. Здесь совершенно схематично представлена динамика индекса оксигенации, который наблюдался у этой больной вот на момент поступления от 28 числа, следующее утро – 29 января, и обведено красной пунктирной линией сам момент проведения ЭКМО. Индекс оксигенации не снижался менее, как вы видите здесь, 225 (рисунок 14).

Рисунок 14 – Динамика индекса оксигенации

Учитывая такую динамику, мы в течение времени наблюдения этой пациентки проводили периодическое отлучение больной от аппарата ИВЛ, мы переводили ее на щадящие режимы вспомогательной вентиляции легких, конечно, снижали исходную фракцию кислорода, которая сразу с момента подключения ЭКМО стала 35, и пиковое давление при этом было не более, так скажем, 20см водного столба, и уровень ПДКВ колебался от 3,5 до 5см водного столба. Все производилось, конечно, под контролем газового состава крови, индекса оксигенации и общего клинического состояния. Учитывая наличие у больной полинейропатии в критическом состоянии, то есть ее активизацию, ее отлучение от аппарата вентиляции легких происходило достаточно длительно. Но, учитывая динамику индекса оксигенации, различные тренировочные пробы, которые мы проводили уже с аппаратом ЭКМО, на четвертые сутки экстракорпоральной оксигенации мы позволили себе, так, скажем, свести к минимуму возможности этого аппарата с активизацией дальнейшей пациентки. Благодаря чему, уже 1го января мы смогли снизить воздушную и кислородную производительность аппарата и к концу, так скажем, уже пятых суток доканюлировать пациентку. Далее она находилась на различных режимах вспомогательной вентиляции легких и с тренировкой, с активизацией, с активной, с привлечением лечебной физической культуры и физико-терапевтических мер, что позволило нам к десятым суткам нахождения у нас в реанимации произвести деканюляцию ее трахеи. В настоящее время рентгенологическая картина, выполненная буквально позавчера, представлена вот на данных картинках, которые характеризуется как такая медленная динамика разрешения тяжелого повреждения легких, тяжелого респираторного дистресс-синдрома. Но к чести директора Института, к чести академика Чучалина и благодаря методической помощи всех лиц, заинтересованных в лечении этой больной. Больная на данном слайде, опять же, выполненной трехдневной данности. Совершенно спокойное самостоятельное дыхание с ингаляцией кислорода через носовые катетеры с объемом скорости потока кислорода 1л/мин, при сохранении сатурации в пределах 100%. Больная деканулирована. В настоящее время у больной, если можно так сказать проснулся зверский аппетит, она уже вторые сутки находится без какой-либо поддержки кислородной. Она вполне переносит хорошо физические нагрузки, и мы готовим ее, так скажем, к переводу в общеконечное неврологическое отделение для лечения проблем вот этой полинейропатии, к сожалению, от которой остаточные эффекты пока у нее остаются. Ну, позвольте вот представить небольшое видео с этой больной. Как вы слышите, отсутствие одышки, ей достаточно удобно...

Ч. А.Г.:  Отеки прошли? Правый там же был…тромбозы…

К. М.В.: Да-да-да-да! Все разрешилось, разрешились движения. Обращает на себя внимание, что как только подключили к ЭКМО, и в течение первых суток отмечаем выраженную полимерию при отсутствии какой-либо специальной стимуляции диуреза. Видимо стал разряжаться синдром вот этой верхней полой вены, который был связан с высоким внутригрудным давлением. То есть нормализации гемодинамики, нормализации диуреза позволила нам также достаточно активизировать. То есть в настоящее время пациентка готовится уже к переводу в общее терапевтическое отделение. Спасибо!

Ч. А.Г.: Ну, потрясающе! . Спасибо, Олег Николаевич. Я думаю, это действительно будет, я не побоюсь этого слова, наверное, одна из лучших наших конференций, из которых мы проводили. Вы знаете, возникло много-много вопросов, на которые нам надо обсуждать и обмениваться, допустим Михаил Валерьевич показывает последние данные компьютерной томографии органов грудной клетки. Но в случаях, ОРДС вот эта фаза, когда у них развиваются фиброзные повреждения, да, проинфильтративно-фиброзные изменения, и они проходят определенные этапы, не только ее полинейропатия, а повреждения легких, которые в пневмонии уходят, а вот фиброзные изменения могут явиться  причиной, как бы, уже другой волны дыхательной недостаточности этих больных. Мы попросили главного рентгенолога страны, чтобы он участвовал и дал анализ того, что вы слышали на всех этих этапах. На этапах, когда больная находилась в пятой городской клинической больнице. Ну, и на этапе, конечно, Института Склифосовского. Пожалуйста, Игорь Евгеньевич!

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7