Стенограмма видеоконференции при поддержке департамента здравоохранения Москвы «Тяжёлая пневмония» (18.01.2016 г.) (стр. 3 )

Наверное, сегодняшние случай и обсуждение сегодняшнее не может не коснуться накопленного международного опыта экстракорпоральных методов оксигенации, а доказательная медицина говорит о том, этот прием, который позволяет снизить летальность, уменьшить длительность ИВЛ, уменьшить длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. А раз так мы не можем не использовать эти возможности современной клинической медицины. Она используется в различных вариантах, в определенных стационарах города Москвы. Прон-позиция вентиляции наиболее тяжелых пациентов с наиболее тяжелой гипоксемией в положении на животе в настоящее время тоже имеет мета-анализ, достаточно высокую степень доказательности, которая нам говорит о том, что эффективность прон-позиции в целом не снижает летальность. Однако, в последних 4-х исследованиях мы говорим о том, что имеется тенденция к улучшению результатов лечения и вопрос, который сейчас активно дискутируется в научных кругах по этому вопросу (касается длительности – «а как долго нужно вентилировать пациентов в положении лежания на животе?»), и явно 6-8 часов – это не тот срок, который рекомендовался в более ранние периоды. Говоря об маневре открытии альвеолы, я хочу напомнить анестезиологам-реаниматологам, что очень сложно разделять отдельно оксигенирующую функцию легких от взаимоотношения сердце – легкие – два органа, которые работают в тесной взаимосвязи, мы должны помнить, что при проведении агрессивных режимов, в том числе маневров открытия альвеолы – это не может не влиять на преднагрузку, и те исследования, которые в том числе проводились на наших кафедрах, демонстрируют, что эти агрессивные режимы гемодинамически небезопасны и, проводя маневр открытия альвеол, конечно, мы должны особенно тщательно мониторировать ритм сердца, среднее давление и все те составляющие, которые влияют на транспорт кислорода и его доставку. И еще раз подчеркиваю, что мы должны понимать, что во время проведения маневра открытия альвеол всегда мы имеем место по снижению сердечного индекса и одним из важных факторов при проведении маневра открытия альвеол является временная компонента и оптимальная длительность в настоящее время, которая, рекомендуется, не превышать 10 секунд, потому что после 10 секунд негативные, в том числе, и в гемодинамикемоменты – они увеличиваются.

В завершение нами такого экскурса в то, что делается в московских отделениях реанимации в период эпидемии гриппа, мне видится крайне важным проведение локальных конференций и освежающих курсов лекций во всех регионах, во всех отделениях анестезиологии и реанимации нашей страны, потому что, в общем, прошедшие с 2009 года 6 лет – это тот срок, который позволяет нам освежить наши знания и вспомнить, как это было и вспомнить те уроки, которые мы для себя вынесли из предыдущей эпидемии свиного гриппа, в частности, в Москве. Спасибо за внимание!

Ч. А.Г.: Спасибо за интересное выступление! Я хотел бы сделать небольшой комментарий. Денис Николаевич абсолютно прав в том, что мы должны использовать опыт 2009 года. Но наши знания 2009 года и знания, которые накопила медицина за этот период, они, конечно, существенно изменились, более глубокими стали. Ну, скажем,2009 год. Американские врачи, врачи во многих странах – они просили администрацию закупить приборы для неинвазивной ИВЛ. И тогда это широко применялось. Сегодня, вот, обратите внимание, как мы стали сдержаннее относиться к этому методу. Если он сохранил свои высокие позиции в лечении хронической дыхательной недостаточности, то у больных с этой патологией он стал, как бы, уже ограниченно применяться, и, более того, особенно в период развития острого респираторного дистресс-синдрома тянуть время и оттягивать проведение вот таких щадящих режимов ИВЛ, это уже как бы не актуально ведение этих больных. Второе, я хотел бы обратить внимание, много уделяется внимания глоссарию, терминам, определениям. Мы хотели бы напомнить вам, что сам термин впервые применили американские врачи во Вьетнаме, они назвали это «шоком легкого».

В то время, когда разрабатывали эти программы в национальном институте здоровья США, тогда было предложение разделить острый респираторный синдром детей и острый респираторный синдром взрослых. Так он и назывался. Последний термин, который назывался, который мы применяем, и мы им пользуемся, в данном случае Берлинская последняя классификация и определение этого состояния определяется как острый респираторный дистресс-синдром. Как бы термин, которым мы должны… Я здесь хотел бы поддержать Дениса Николаевича, чтобы мы на международном уровне и вообще, между собой, пользовались именно той терминологией, к которой нас приближают.

Грипп и те изменения, которые происходят патологически в органах дыхания, во-первых, это динамичный процесс. Трудно даже себе представить другую болезнь, которая так быстро меняла бы клиническую ситуацию. И мы пользуемся разными терминами, скажем. Грипп и острый респираторный дистресс-синдром, грипп и гриппозная пневмония. Вот где вот эта грань между острым респираторным дистресс-синдромом и такой проблемой как вирусная пневмония? Я только сейчас вернулся из Санкт-Петербурга, в пятницу мы проводили большую конференцию, и нас ведущий портала –  – предельно уважаемый человек, именно в морфологии. Он эту проблему поставил.

И так первые три дня, когда человек болеет гриппом, перед развитием респираторного дис-синдрома, а мы хотели бы иметь эту информацию, где, на каком этапе мы выставляем такой диагноз. Мы пользуемся термином «острая дыхательная недостаточность», мы пользуемся терминами другими, скажем «геморрагический шок». Вот, Денис Николаевич подчеркивает роль и значение диффузного повреждения альвеол, когда имеется геморрагическая составляющая. И это, собственно говоря, как видите, существенно влияет на те программы, которые есть. И роль тех специалистов, которые в этом участвуют, и специалистов-рентгенологов, специалистов по имидж-диагностике может вы сегодня располагаете этими методами, когда вы действительно ориентируетесь на врачей. Врачи, как бы, с каким больным мы имеем дело. Но я полагаю, что мой визит в Санкт-Петербург, где всегда высокий уровень оказания помощи, там всегда высокий уровень специалистов-реаниматологов, но то, о чем сказал Денис Николаевич, мы явно нуждаемся в оптимизации. Я хочу поставить вопрос. Вот человек по такой проблеме как острый респираторный дистресс-синдром в течение года не получил новых знаний. Но отброшен, существенно отброшен, потому что каждый год мы видим, как на 20-30% меняется информация и требуются новые подходы. Вот, Денис Николаевич приводит этот пример. И Михаил Валерьевич, наверное, будет касаться применения вот этого приема – прон-позишн (prone-positioning). Это хорошо или плохо для больных? Ну, они, в кардиохирургии, уже практически отказались от прон-позишн. Ну, как бы, другие. Поэтому все гоняются за этими кроватями прон-позишн (дорогими), а тут оказывается, что, не приобретя эти кроватей, может быть даже, и правильно сделать, чтобы этих кроватей нет.

Итак, новые знания, новые взгляды. И я хотел бы, уважаемые коллеги, когда я буду стараться сделать заключение, показать, что тот грипп, с которым сегодня мы встретились – он отличается от гриппа по своей природе, по повреждению. Он отличается от того гриппа, хотя возбудитель один и тот же. Но об этом несколько позже. А сейчас мы с нетерпением ждем выступления наших коллег реаниматологов, которые имеют конкретный опыт ведения больной, и Олег Николаевич представляет начальную часть той больной, которая выносится на клиническую конференцию. Пожалуйста, Олег Николаевич!

К. О.Н.: Спасибо! Добрый день, глубокоуважаемые коллеги, разрешите представить вам клинический случай лечения пациентки 39-ти лет, поступившей к нам незадолго до нового года.

Пациентка 39 лет. Была доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение нашего стационара 16 декабря с направительным диагнозом «внебольничная пневмония». После осмотра реаниматологом на уровне приемного отделения практически сразу была переведена в отделение реанимации интенсивной терапии. Известно, что больная, она с 10 декабря, то есть поступила на седьмой день заболевания, которое началось у нее с лихорадки до 39 гр. С., кашля, одышки. Больную нельзя обвинить в том. Что она не предпринимала никаких действий по лечению. Она тут же обратилась в ведомственную поликлинику, где с диагнозом ОРВИ ей был рекомендован прием препарата «Оциллококцинум», который, в общем-то, не дал эффекта, и далее больная обращалась исключительно на скорую помощь. Первый вызов скорой помощи – через два дня после заболевания. Ей был рекомендован прием Азитромицина, что она, в общем-то, добросовестно и делала. Через два дня, учитывая сохраняющуюся гипертермию, отсутствие эфекта от лечения – повторный вызов скорой помощи. Добавлен Амоксициллин/Клавулонат, в стандартной дозировке. Однако, и это не привело к улучшению ее состояния. Нарастала одышка, нарастала слабость. Больная перестала принимать пищу, стало мало пить, практически не вставала с кровати, сохранялась лихорадка до 39 и одышка. И третья бригада скоро помощи – больную уже с диагнозом «внебольничная пневмония» госпитализировала в 5-ю городскую клиническую больницу.

Как я уже сказал, практически сразу больная была переведена в реанимацию интенсивной терапии, на момент поступления состояние ее оценивалось как тяжелое. Жалобы: на одышку, кашель, потливость, стойкую лихорадку и выраженную слабость.

Температура тела при поступлении составляла 38,0 С, кожные покровы – бледные, сухие. Акроцианоз, усиливающийся при минимальной нагрузке и одышка, не очень выраженная, до 25 в минуту. Значительно она, в общем-то, усиливалась при малейших движениях в кровати или при попытках сесть.

Ч. А.Г.: Сделайте акцент на, вот, сатурацию до кислорода и после кислорода.

К. О.Н.: Да, Александр Григорьевич, конечно. Дыхание жесткое, крепетирующие хрипы, дыхание ослаблено над всей поверхностью легких. Да, почему она была госпитализирована непосредственно в реанимации интенсивной терапии? Именно поэтому, потому что при осмотре в приемном отделении сатурация 77% при дыхании атмосферным воздухом. В отделении реанимации на фоне инсульфации увлажненного кислорода, со скоростью 6-8 литров максимально удалось нам добиться накожной сатурации 93%. Ну, больная была несколько эмоционально лабильна и отказывалась периодически от дыхания кислородом, поэтому очень колебалась ее сатурация – от 80 до 93-х. Тенденция гипотензии наблюдалась хотя она не гипертоник – давление 110 – это ее рабочее давление, тахикардия – 110, язык сухой и диурез был сохранен. Проведенные в первые сутки данные (рисунок 7) дополнительных мед. исследований представлены на слайде.