Язвенная болезнь (стр. 5 )

В случаях тяжелой интоксикации возможно появление протеинурии или альбуминурии, микрогематурии, восковидных и зернистых цилиндров.

При далеко зашедшем развитии опухоли, особенно ее распаде и изъязвлении, могут отмечаться различные примеси, и прежде всего наличие крови в кале.

Важным рентгенологическим диагностическим признаком опухолевого поражения стенки желудка является отсутствие перистальтической волны.

Наиболее достоверную диагностику дает ФГДС с биопсией СО.

Синдром Золлингера—Эляисона обусловлен ульцерогенной гастриномой — гастринсекре-тирующей нейроэндокринной опухолью, проявляющейся рецидивирующими дуоденальными изъязвлениями и диареей, что связано с чрезмерным выделением соляной кислоты и инактивацией панкреатической липазы. Как правило, опухоль располагается в поджелудочной железе (65—70%) и/или в других органах (желудке, ДПК и жировой клетчатке брюшной полости). Этот синдром выявляется иногда (в 1—2%) среди больных ЯБ ДПК и чаще (в 19—20%) у пациентов, оперированных по поводу ЯБ, в связи с рецидивами «пептической» язвы.

Выделение гастрина клетками опухоли вызывает длительную и стойкую желудочную гиперсекрецию, с которой связаны основные проявления синдрома (язвообразование, расстройства пищеварения, диарея).

Основной диагностический признак ЯБ ДПК — беспрерывно рецидивирующее течение, нередко осложняющееся кровотечением и прободением.

Синдром Мэллори—Вейса проявляется кровотечением, вызванным разрывами СО кардиаль-ного отдела желудка. Иногда непосредственной причиной возникновения трещин становится многократная форсированная рвота, обусловленная повышением внутркжелудочного и внутрибрюш-ного давления, спазмами кардиоэзофагеального жома. Трещины располагаются вдоль продольной оси желудка, поражая, как правило, только СО, реже — подслизистый и мышечный слои. Заболевание проявляется прежде всего кровавой рвотой. Лечение направлено в основном на остановку кровотечения.

Кроме того, ЯБ следует дифференцировать с полипами желудка, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, аппендицитом.

Классификация

В клинике апробирована и применяется классификация ЯБ, согласно которой учитываются: 1. Локализация пептической язвы:

• язва желудка;

•        язва ДПК;

•        сочетание язвы желудка и ДПК;

•        гастроеюнальная язва (язва анастомоза).

2.        Этиология:

•        Нр-положительная язва;

•        Нр-негативная язва;

•        лекарственная;

•        стрессовая;

•        при эндокринологических болезнях (синдром Золлингера—Эллисона, гиперпаратиреоз);

•        при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе;

•        при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, ХНЗЛ);

•        идиопатическая;

•        смешанная (Нр и другой установленный этиологический фактор).

3.        Стадии язвенного процесса:

•        активная (острая, свежая);

•        рубцующаяся (стадия рубца);

•        длительная нерубцующаяся.

4.        Сопутствующие морфофункциональные изменения:

•        локализация и активность гастрита и дуоденита;

•        наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки;

•        наличие кишечной метаплазии;

•        наличие эрозий, полипов;

•        наличие гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов;

•        характеристика секреторной и моторной функций.

5.        Осложнения:

•        кровотечение;

•        перфорация;

•        пенетрация;

•        стеноз;

•        малигнизация.

Классификация язвенной болезни (Международная классификация болезней 10-го пересмотра)

К25 Язва желудка

включая эрозии (острые) желудка:

—        пилорического отдела желудка

К26 Дуоденальная язва

включая эрозии (острые) ДПК

—        12-перстной кишки

—        постпилорическая

К28 Гастроеюнальная язва

включая: язва (пептическая) или эрозии:

—        анастомоза

—        гастроколика

—        гастроинтестинальная

—        гастроеюнальная

—        еюнальная

—        маргинальная

—        язва стомы.

Особенности течения

Основываясь на результатах повторных клинико-эндоскопических, бактериологических, морфологических и лабораторных исследований, в процессе лечения выделяются три фазы ЯБ: обострение, затухающее обострение (неполная ремиссия), ремиссия.

В фазе обострения у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями СО (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от выраженности клинической симптоматики. Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием клинических признаков обострения, свежими постъязвенными Рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением СО (обычно антральный гастрит, бульбит). Этот период может быть отнесен к активной фазе ЯБ, так как у больных еще сохраняется гастродуоденит и воспаление в зоне постъязвенного рубца (рис. 8). Если в это время прекратить лечение, то будет иметь место быстрый возврат клинических проявлений болезни, обострение хронического хеликобактериального гастродуоденита и, в итоге, рецидив язвенного дефекта. Таким образом, фазу затухающего обострения ЯБ нужно рассматривать как состояние неполной ремиссии, поэтому необходимо продолжать лечение.

Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических эндоскопических (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств СО) проявлений обострения болезни и колонизации Н. pylori.

В зависимости от особенностей клинической картины и течения условно выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы ЯБ. При легком течении болезни обострения возникают не чаще одного раз в год, характеризуются симптомными признаками, которые быстро купируются под влиянием лечения.

При ЯБ средней тяжести обострения обычно возникают два раза в год. Болевой симптом и диспептические явления купируются лишь благодаря адекватной медикаментозной терапии.

Тяжелая форма ЯБ отмечена рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострений. У этих больных нередко выявляются сопутствующие заболевания (хронический гепатит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, болезни кишечника и др.), часто присоединяются осложнения (перидуоденит, перигастрит, пенетрация язвы, частичный стеноз привратника и луковицы ДПК, дуоденостаз, язвенное кровотечение).

В клинике течения ЯБ следует различать хроническую, длительно не рубцующуюся язву (при отсутствии признаков рубцевания в течение 30 дней и более), рубцующуюся язву (ъ случае уменьшения ее размеров и глубины), гигантскую язву (диаметром более 30 мм в желудке или 20 мм в ДПК), язву с плотными краями и дном вследствие интенсивного развития рубцовой ткани (каллозную язву), а также осложненную язву (кровоточащая, пенетрирующая, прободная, «ма-лигнизированная» — изъязвленный рак).

К ЯБ иногда относят острые язвы и эрозии. Они наблюдаются при обширных ожогах (язвы Курлинга), поражении ЦНС (язвы Кушинга), при стрессе, в результате приема лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), алкоголя и иных токсических веществ, у больных пожилого возраста — «старческие» язвы.

Последние локализируются преимущественно в желудке и по размерам обычно превышают встречающиеся у больных более молодого возраста (моложе 50 лет). Клиническая симптоматика «старческих» язв отличается стертостью и атипичностью. Боли большей частью выражены слабо и не обнаруживают четкой связи с едой, а диспептические явления выражены ярко и доминируют в картине болезни.

В старших возрастных группах относител! но часто язва осложняется кровотечением, перфорация и пилородуоденальный стеноз встречаются реже, чем у больных более молодого возраста.

Старческие» язвы нередко бывают гигантскими, т. е. диаметр их превышает 3 см, преимущественно располагаются на малой кривизне желудка, реже на большой и совсем редко — в ДПК. Обычно сопровождаются сильными болями, но иногда протекают скрыто, проявляясь кровотечением или перфорацией.

В лечебной практике широко используются НСПВС. Значительный рост потребления НСПВС привел к увеличению частоты развития побочных эффектов, в первую очередь связанных с поражением СОЖ. Эти поражения предложено называть гастропатиями, индуцированными НСПВС в течение б недель и более. Субъективно гастропатии проявляются тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести и болью в эпигастрии, вздутием живота, анорексией и другими диспептическими расстройствами. К наиболее тяжелым проявлениям гастропатии относят эрозивно-язвенные поражения СОЖ и СО ДПК, причем частота образования язв в желудке составляет в среднем 20%, в ДПК - 10%.

К эндоскопическим признакам относят: наличие гиперемии, отека, кровоизлияний, эрозий, изъязвлений и отсутствие характерного для ЯБ периульцерозного воспалительного вала. Эти изменения чаще локализуются в антральном отделе, реже — в теле желудка и в ДПК. После отмены НСПВС клинические симптомы и изменения в гастродуоденальной СО обычно купируются, если они не ассоциированы с инфекцией Н. pylori.

Осложнения

К осложнениям ЯБ относятся: кровотечения, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, перигастрит, перидуоденит.