Язвенная болезнь (стр. 8 )

Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат (де-нол, вентрисол), являются бактерицидными препаратами местного действия. Они препятствуют адгезии H. pylori к эпителию СО и разрушают целостность стенки бактерии. Назначается по 120 мг 4 раза или по 108 мг 5 раз в день или по 240 мг 2 раза в день натощак за 30 минут до еды или спустя 2 часа после приема пищи в течение 7—14 дней.

Пилорид (ранитидин, висмута цитрат) — новое химическое соединение, разработанное специально для эрадикации H. pylori, обладает антикислотным эффектом ранитидина и антихели-кобактерным и цитопротективным действием висмута. Назначается по 400 мг 2 раза в сутки.

Современное лечение ЯБ предусматривает проведение 1—2-недельной эрадикационной терапии, по окончании которой продолжается прием антисекреторного препарата в полной суточной дозе: блокаторы Н+, К+- АТФазы — в утренние часы; блокаторы Н2-рецепторов гиста-мина — в 19—20 часов; пилорид по 400 мг 2 раза в день до рубцевания язв, эрозий и купирова-

ния активности гастрита и дуоденита. Средняя продолжительность лечения составляет 6—8 недель при ЯБ ДПК и 8—12 недель при ЯБ желудка.

При ЯБ, ассоциированной с H. pylori, высокоэффективными эрадикационными схемами признаны однонедельная трехкомпонентная («тройная») терапия, включающая блокатор Н+, К+-АТФазы в сочетании с двумя антибиотиками, и четырехкомпонентная («квадритерапия»), включающая блокатор Н+, К+-АТФазы или реже блокатор Н2-рецепторов гистамина в сочетании с препаратом висмута и двумя антибиотиками. Дозы и кратность приема антибактериальных средств могут варьироваться, но чаще используются схемы, в которых суточная доза препаратов разделена на два приема.

Схемы однонедельной трехкомпонентной эрадикационной терапии с использованием блока-тора Н+, К+-АТФазы включают омепразол (20 мг 2 раза в день), или пантопразол (40 мг 2 раза в день), или лансопразол (30 мг 2 раза в день) в следующих сочетаниях: либо с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и кларитромицином 250—500 мг 2 раза в день, либо с метронидазолом в тех же дозах и амоксициллином 500 мг 3 раза или 1 г 2 раза в день, либо с кларитромицином 500 мг и амоксициллином 1 г — оба препарата принимают 2 раза в день.

Однонедельная четырехкомпонентная терапия включает блокаторы Н+, К+-АТФазы в стандартной дозировке (например, омепразол 20 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) в сочетании с КСВ (де-нол или вентрисол 120 мг 4 раза в день), тетрациклином (500 мг 4 раза в день) и метронидазолом 250 мг 4 раза в день). Вместо блокатора Н+, К+-АТФазы можно использовать блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 150—300 мг 2 раза в день или фамотидин 20—40 мг 2 раза в день), а вместо метронидазола применять тинидазол (500 мг 2 раза в день).

При использовании представленных схем лечения у большинства больных симптомы заболевания купируются к 3—7-му дню. Частота рубцевания язв к окончанию четырехнедельного курса терапии составляет 94—98% при дуоденальной и 80—92% при желудочной локализации. Эради-кация H. pylori при использовании тройной терапии, включающей омепразол и два антибиотика, обычно составляет 80—90%, а при использовании четырехкомпонентной висмутсодержащей терапии достигает 96%.

Если проводимая схема лечения не привела к эрадикации H. pylori, следует считать, что бактерии устойчивы к препаратам, входящим в данную схему. Тогда больным ЯБ назначается непрерывная поддерживающая терапия антисекреторным препаратом, а для эрадикации Н. pylori^используется висмутсодержащая схема антихеликобактерной терапии, но с другим набором антибиотиков. Целесообразно определить чувствительность штамма Н. ру/опк используемым антибиотикам.

Для снижения кислотности желудочного сока могут использоваться антациды. Всасывающиеся антациды (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция и др.) не пригодны для терапии ЯБ ввиду кратковременности действия (до 10 минут) и существенного системного побочного действия (нарушение кислотно-щелочного равновесия). Более перспективны невсасывающиеся антациды (аль-магель, фосфалюгель), их эффективность определяется кислотонейтрализующей активностью (КНА). Показано, что для обеспечения адекватного уменьшения кислотности желудочного сока КНА препарата должна составлять не менее 150—200 мэкв в сутки. Такими свойствами обладают только такие антациды с высокой КНА, как маалокс-70.

Невсасывающиеся антациды выпускаются в виде гелей, суспензий и таблеток.

Кроме выше перечисленных, существуют комбинированные антацидные препараты, широко применяемые на практике: викалин, викаир, гастрофарм и др.

Антацидные средства назначаются дробными частыми порциями не менее 5—6 раз в сутки. Физиологически обоснованными представляются следующие схемы применения:

•        через час после еды из-за снижения буферного действия пищи;

•        через три часа после еды для восполнения антацидного эквивалента из-за эвакуации желу

дочного содержимого;

•        на ночь для защиты СО от кислоты.

К препаратам, воздействующим на нейрогуморальную регуляцию гастродуоденальной зоны, в лечении ЯБ относятся:

блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: метоклопрамид (церукал, реглан и др.), их принимают внутрь по 5—10 мг 4 раза в день до еды или парентерально (внутримышечно) по 10 мг 2 раза в день, продолжительность по усмотрению врача; сульпирид (эглонил) — внутрь по 50 мг 3—4 раза в сутки или парентерально (внутримышечно) по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 недель;

ганглиоблокаторы: бускопан применяют по 1 табл. (0,01 г), парентерально по 1 мл (0,02 г), свечи ректальные (0,01 г); бензогексоний — парентерально, подкожно по 1 мл 0,1% р-ра.

К препаратам, воздействующим на местную нейрогуморальную регуляцию гастродуоденаль-ной зоны, относится и соматостатин (стиламин). Его применяют внутривенно капельно или струйно по 250 мкг/ч в 0,9% р-ра NaCl. Используют препарат чаще при осложненном течении ЯБ: кровотечениях из пептических язв и пенетрирующих язвах в головку поджелудочной железы.

Положительно зарекомендовал себя даларгин — отечественный препарат, синтетический аналог лейцинэнкефалина. Он является опиоидным пептидом периферического типа действия, обладает обезболивающим свойством и защищает СО от ульцерогенных влияний. Применяют его внутримышечно по 1 мг в 1 мл р-ра 0,9% NaCl 2 раза в день.

Цитопротекторы — это средства, оказывающие защитное действие на СО гастродуодеальной зоны. К данной группе относятся препараты с различным механизмом действия: местно действующие антипепсиновые средства (сукральфат); истинные цитопротекторы (синтетические аналоги простагландинов); препараты, обладающие и антипепсиновой, и антибактериальной активностью (де-нол), а также антибактериальные средства.

Сукральфат (вентер, алсукрал и др.) применяют внутрь по 0,5 г 3 раза в день до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак в течение 4—6 недель.

Мезопростол (цитотек) — синтетический аналог простагландина Е-1. Применяют внутрь по 200 мкг 4 раза или по 400 мкг 2 раза в день.

Энпростил — синтетический аналог простагландина Е-2, применяют внутрь по 0,1 мг 4 раза в день.

Карбеноксолон натрия (биогастрон) принимают внутрь по 1 табл. (100 мг) 3 раза в день в течение недели, далее на протяжении трех недель по 50 мг 3 раза в день.

Препараты этой группы применяют в случаях длительного заживления язвенного дефекта. Однако следует помнить, что простагландины, обладая высокой биологической активностью, могут вызывать усиление болей в животе, диарею, бронхоспазм, аритмию. Карбеноксолон противопоказан больным с гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, почечной и печеночной недостаточностью.

При лечении ЯБ продолжают использовать и репаранты. Эти препараты ускоряют процесс заживления язвенного дефекта путем усиления пролиферации клеток поверхностного эпителия СОЖ и ДПК, к ним относятся метилуроцил, солкосерил, облепиховое масло и др.

3. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение, которое показано спустя 6 месяцев после обострения заболевания. Для седативной терапии рекомендуются водные процедуры — радоновые ванны с содержанием радона 36,4—72,8 Ки/л (100—200 ЕМ), хвойные, хвойно-радо-новые, хлоридные, натриевые (2%), жемчужные, кислородные. Ванны назначают 36—37 °С через день либо 2 дня подряд с последующим днем отдыха, длительность процедуры 10—15 минут, на курс 10—12—15 ванн. Одним из наиболее эффективных методов является грязелечение, которое применяют в фазе затухающего обострения или ремиссии заболевания. Лечебную грязь используют в виде аппликации температуры 38—40 "С, причем первые две процедуры проводят при температуре 38 °С, а затем повышают ее постоянно до 40 °С, длительность процедур 10—15 минут, через день, всего 8—10 процедур.

Больным, которым лечение противопоказано по состоянию сердечно-сосудистой системы, а также ослабленным и с выраженным болевым синдромом показаны процедуры гальваногрязи или электрофореза грязевого раствора.

Больным ЯБ рекомендуются слабоминерализованные воды, из которых широкое применение нашли «Боржоми», «Смирновская», «Славянская», «Ессентуки» №4, «Пятигорский нарзан» (теплый и холодный), «Саирме», «Джермук», «Джава», «Березовская».

Лечение осложнений язвенной болезни

При пилородуоденальном стенозе фармакотерапия дает положительный эффект только при функциональном генезе стеноза (воспалительно-спастическом). Лечение направлено на уменьшение воспалительных явлений, отека и снятие спазма гладкой мускулатуры. Применяют Н2-блока-торы гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), М-холиноблокаторы (атропин, метацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), спазмолитики (но-шпа, метоклопрамид) в средних терапевтических дозах. При улучшении проходимости присоединяют хеликобактерную терапию.

При длительно не заживающих язвах желудка и ДПК, помимо антихеликобактерной терапии, используют средства, направленные на повышение общего иммунитета, реактивности организма и активизацию репаративных процессов СО.