Язвенная болезнь (стр. 6 )

Прободение язвы. Сквозное разрушение в развитии язвенного процесса стенки желудка или ДПК сопровождается весьма разнообразной клинической картиной в зависимости от того, произошло ли прободение в свободную брюшную полость или в соседний орган, образовалось ли прикрытие прободного отверстия или имеется пенетрация язвы, в соответствии с этим различны течение и исход заболевания.

Прободение язвы в свободную брюшную полость — одно из наиболее частых и опасных для жизни больного осложнений ЯБ. Чаще всего отмечается прободение язв, расположенных на пе-редней стенке ДПК. Диаметр прободного отверстия может быть различен — от булавочной го-ловки до пятикопеечной монеты. Обычно прободение возникает в период обострения заболева-, однако оно возможно при маловыраженных клинических симптомах ЯБ и даже при так на-зываемых бессимптомных, или «немых» язвах. Причиной могут быть перенесенные инфекции (грипп, а). Возможны множественные прободения. При перфорации язвы внезапно появляется рез-кая боль в брюшной полости, редко сопровождающаяся рвотой, и возникает картина острого жи-. Нередко бывает трудно дифференцировать ее и другие острые заболевания, как в брюшной полости (панкреатит, холецистит, аппендицит), так и вне ее (инфаркт миокарда, пневмония, диаф-рягмальный плеврит). Клиническое течение прободных язв имеет известную вариабельность: мол-ниеноссные формы, когда больные погибают от шока в течение первых суток; в других случаях, при запоздалом оперативном вмешательстве, наблюдается летальный исход от перитонита, наступающего на 4—7-й день.

Прикрытое прободение — это своеобразный вариант течения прободной язвы, представляю-рм известные трудности для распознавания.

Прободение язвы в полые органы представляет собой редкий вариант перфорации. Возможна перфорация в желчный пузырь, общий желчный проток, в поперечно-ободочную кишку.

Забрюшинное прободение язвы является очень редким осложнением и наблюдается преимущественно при постбульбарных язвах в нисходящей части ДПК. При этом нередко развивается забрюшинная флегмона с образованием наружной фистулы или натечника в правой паховой области, а также натечников на боковой поверхности груди и в поясничной области. В таких случаях необходимо отличать прободение от туберкулезного натечника.

Пенетрация язвы — одно из наиболее часто встречающихся осложнений, возникающее в результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК, сопровождающейся образованием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу и этим препятствует прорыву ее в свободную брюшную полость.

Пенетрируют чаще всего язвы, расположенные на задней стенке желудка, а также постбуль-барные язвы. Пенетрация происходит преимущественно в поджелудочную железу, печеночно-ду-оденальную связку, печень, сальник. В связи с этим наблюдается большое разнообразие клинических проявлений болезни. Наиболее характерным для проникающих язв становится упорный, трудно купируемый болевой приступ. Боль при этом носит постоянный характер, теряет свою характерную периодичность, иногда становится приступообразной, рвота не приносит облегчения. Одним из важных симптомов является постоянная резистентность, сопровождающаяся выраженной пальпаторной и перкуторной болезненностью. Иногда наблюдаются общие симптомы: потеря в массе тела, субфебрильная температура, изменения в периферической крови (лейкоцитоз с ней-трофильным сдвигом, увеличение СОЭ). Пенетрация может сопровождаться рецидивирующим кровотечением, развитием обширного воспалительного процесса, приводящего к деформации желудка и ДПК.

Пенетрирующая язва часто резистентна к терапии или непрерывно рецидивирует, а изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют.

Язвенное кровотечение встречается примерно так же часто, как и прободение.

Наблюдаются как микроировотечения, которые определяются только при лабораторном исследовании кала, так и массивные, угрожающие жизни больного.

При язве желудка профузное кровотечение встречается чаще, чем при язве ДПК, а при ЯБ ДПК кровоточат преимущественно язвы, расположенные на задней стенке луковицы, часты кровотечения также при язве привратника.

Кровотечение может возникать в связи с обострением ЯБ, но иногда оно является первым и единственным симптомом заболевания. Клинические симптомы разнообразны и проявляются общей слабостью, одышкой, головокружением, обморочным состоянием, бледностью кожных покровов и слизистых. Иногда развивается коллапс, что представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наблюдается снижение АД, уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина в крови, снижаются показатели гематокрита.

Наиболее демонстративны кровавая рвота и дегтеобразный стул, однако они могут появляться в различные сроки после возникновения кровотечения: от нескольких часов до 1—2 дней и даже позже.

Стеноз клинически характеризуется симптомами острой язвы или обострения ЯБ в сочетании с признаками остро развивающегося стеноза: чувство распирания в подложечной области, тягостная рвота застойного характера, содержащая натощак остатки пищи, иногда видимая перистальтика.

Различают три степени стеноза (пилородуоденальной непроходимости): компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Диагноз стеноза подтверждается рентгенологически.

Малигнизация язвы. Развитие рака у больных ЯБ наблюдается при локализации язвы в желудке. При распознавании развивающейся карциномы имеют значение обнаружение анацидного состояния, стойкие скрытые кровотечения, нарастание СОЭ, прогрессирующее исхудание, немотивированная слабость, жидкий стул.

При рентгенологическом исследовании имеет значение стойкость «симптома ниши», размеры которой, несмотря на лечение, не только не уменьшаются, но даже увеличиваются, наличие плотной и широкой инфильтрации вокруг ниши (симптом так называемой «погруженной ниши»), неправильные рельефы слизистой вокруг ниши, перигастрит. Особенно большое значение имеют данные гастрофиброскопического исследования.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). При обострении ЯБ желудка и ЯБ ДПК пери-ульцерозное воспаление нередко достигает серозной оболочки. Клинические проявления перивисцерита при ЯБ определяются как распространенностью воспалительного процесса, так и локализацией его. В фазе обострения, как правило, имеется некоторая реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (симптом локального мышечного напряжения) и «поколачивании» (симптом Менделя), исчезающая в фазе ремиссии. С присоединением перивисцерита боль при ЯБ становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, особенно после обильной еды, при физических нагрузках, перемене положения тела. В фазе обострения перивисцерита наряду с локальным мышечным напряжением, перкуторной и пальпаторной болезненностью нередко при пальпации живота определяется иррадиирующая болезненность (висцеральный синдром с ирра-диирующей болью).

Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности зависят от расположения язвы и перивисцерита: «заднее» — перигастрит и «медиальное» — перидуоденит протекают с резкой болью, напоминающей боль при поражении поджелудочной железы.

Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ, гипер-фибриногенемией, появлением в крови С-реактивного белка и другими показателями воспаления.

Лечение

1.        Немедикаментозное воздействие. Соблюдение диеты (стол № 1а и № 16 в течение 2—3 дней,

а затем стол №1 по Певзнеру) и режима питания. Предусматривается обязательное 5-разовое пита

ние; пищу готовят на пару. По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета

без механического щажения. Больной постоянно, даже в фазе ремиссии, должен соблюдать режим

дробного питания, исключая острые, маринованные и копченые продукты. Давая рекомендации по

диете, врач обязан разъяснить больному важность их соблюдения, смысл и цель.

Необходимо прекратить курением уменьшить употребление алкоголя— это сокращает сроки рубцевания язв и снижает частоту обострений болезни, повышает эффективность антихелико-бактерной терапии. Приостановить прием НСПВС (аспирин, бутадион, индометацин и др.) и стероидов, если это возможно, или уменьшить их дозу.

2.        Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения ЯБ рекомендуются более 500 препаратов с различным механизмом действия, и их количество продолжает расти. Поэтому лечение каждого больного должно быть сугубо индивидуальным (см. рис. 12).

Лечебный режим

Сбалансированное лечебное

питание

I. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты и пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие хлористоводородную кислоту и пепсин): 1. Антихолинергические средства

— Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики): неселективные (атропин, платифиллин, метацин); селективные (гастроцепин); преимущественно центрального действия (амизил).

— Ганглиоблокаторы (бензогексоний)

2.        Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, рок-

сатидин.

3.        Блокаторы протонного насоса: омепразол, ланзопразол, пантопразол (контролок).

4.        Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид).

5.        Антациды:

невсасывающиеся (маалокс, мегалак, фосфалюгель); всасывающиеся (натрия гидрокарбонат).

II.        Гастроцитопротекторы, которые повышают резистентность СО гастродуоденальной зоны:

1.        Стимуляторы слизеобразования:

синтетические простагландины (мизопростол, энпростил); карбеноксолон.

2.        Образующие защитную пленку:

коллоидный субцитрат висмута (де-нол);

сукральфат (антепсин).

3.        Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута (викалин, викаир).

III.        Антихеликобактерные средства:

антибиотики (амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин);

метронидазол;

коллоидный субцитрат висмута (де-нол);

ингибиторы протонной помпы.

Б. Вспомогательные средства

I.        Средства, стимулирующие репаративные процессы, — репаранты (солкосерил, этаден,