Острый пиелонефрит (стр. 10 )

Небольшие абсцессы локализуются глубоко, возле верхнего или нижнего конца в участке почечных ворот. Гной отправляют для посева, чтобы определить флору и ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

Если паранефрит является осложнением пионефроза, не ограничиваются дренированием гнойной полости, а выполняют нефрэктомию. Антибактериальная терапия позволяет снизить до минимума риск развития осложнений. При тяжелом состоянии больного операцию выполняют в два этапа: сначала дренирование почки и гнойной полости, а впоследствии вторичная нефрэктомия.

В случае развития паранефрита на фоне ретенции или воспаления и при сохранении почки целесообразно оперировать также в два этапа: дренирование почки и внебрюшинного пространства, а затем устранение обструкции мочевых путей.

Больных хроническим паранефритом, который имеет легкий латентное течение, лечат консервативными методами. Комплекс лечения дополняют процедурами, которые способствуют рассасыванию процесса. При неэффективности консервативного лечения применяют хирургическое: удаляют склерозированную клетчатку в участке почечных ворот, околопочечной миски и мочеточника. Для предотвращения рецидивов педункулита в послеоперационный период назначают гликокортикоиды, лидазу и др. У ряда больных проведение органосохраняющих операций нецелесообразно, потому что после него прогрессирует нагноение в почке, околопочечной клетчатке, в результате чего придется прибегать к вторичной нефрэктомии.

Прогноз в случае острого паранефрита при своевременно начатом лечении обычно благоприятный, при хроническом зависит от характера основного заболевания.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез половых органов — вторичный, так называемый органный туберкулез. Развивается он через многие годы после первых клинических проявлений туберкулеза. Мочеполовой туберкулез наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет, редко — у детей и пожилых людей. Среди нелегочных форм туберкулеза занимает первое место.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Этиология. Процесс предопределяется специфическим возбудителем — микобактерией туберкулеза (палочкой Коха).
Патогенез. Основным путем распространения туберкулезной инфекции является гематогенный. Сначала поражаются почки, а оттуда инфекция по кровеносным сосудам попадает в почечную миску, мочеточник, мочевой пузырь. Инфицирование происходит в период первичной или вторичной генерализации туберкулезного процесса из основного очага в легких, лимфатических узлах, костях, мышцах. Хотя туберкулезные очаги развиваются в обеих почках, процесс прогрессирует в 70 % случаев только в одной. Только при неблагоприятных условиях к клиническим проявлениям туберкулеза одной почки присоединяются симптомы поражения и второй, которая до сих пор считалась здоровой. Считают, что это является основной причиной превращения милиарного туберкулеза коркового вещества почки в деструктивное поражение мозгового вещества.

Микобактерии поражают корковое и мозговое вещество почки. Туберкулезные очаги, которые локализуются в корковом веществе, заживляются относительно быстро, а те, которые располагаются в мозговом веществе, чаще всего кавернозно распадаются.

Выделяют острую и хроническую формы туберкулеза мочеполовой системы. Острая (милиарная) форма является проявлением общего туберкулезного процесса и самостоятельного клинического течентя не имеет. Внимание урологов сосредоточено на хронической форме туберкулеза мочеполовой системы.

Патоморфология. При острой форме туберкулеза почек в корковом веществе возникают типичные лимфоидные или эпителиоидные клеточные горбы, которые имеют характерные гигантские клетки, подобные клеткам Пирогова-Лангханса. При хронической форме туберкулеза почек горбы располагаются сначала в корковом и мозговой веществе, преимущественно в участке почечных сосочков и пирамид. Постепенно они укрываются язвами, поддаются казеозному распаду и образуют каверны, которые сообщаются с почечной миской, чашкой или бывают изолированными.

В одних случаях может происходить петрификация казеозных очагов или замещение их фиброзной тканью, в других – образуются множественные каверны, которые часто соединяются между собой. Вокруг каверн возникают воспалительные изменения и появляются горбы, что свидетельствует о сочетании разных стадий течения туберкулезного процесса. Эти изменения могут завершиться полной деструкцией почки с развитием пионефроза. Постепенно туберкулезный процесс охватывает волокнистую, а затем жировую капсулу почки, что приводит к развитию склерозирующего или гнойного паранефрита.

В случае распространения туберкулезной инфекции вниз по ходу мочевых путей на слизистой оболочке почечной миски и мочеточника образуются горбы, а впоследствии язвы. В процесс втягиваются также подслизистая основа и мускульная оболочка. Вследствие этого стенки почечной миски и мочеточника становятся толще, отекают и инфильтрируются. В окружающих тканях развиваются педункулит и периуретерит. Со временем язвы рубцуются и в миске и мочеточнике появляются сужения (стриктуры), которые утруждают отток мочи. Иногда мочеточник облитерируется, что приводит к закрытому пионефрозу.
При распространении туберкулезной инфекции на мочевой пузырь в подслизистой основе образуются специфические элементы воспалительного процесса. Процесс сначала начинается возле отверстия мочеточника. На слизистой оболочке появляются туберкулезные горбы. В случае их слиянии между собой и некротизировании на их месте образуются язвы, а затем рубцы.

  Поражение всех слоев стенки мочевого пузыря и замещение ее склеротизированной тканью может привести к сморщиванию мочевого пузыря (микроцистис).
Очень редко процесс распространяется и на мочеиспускательный канал. При этом в разных его отделах образуются множественные сужения и мочевые фистулы.

Классификация. На практике пользуются рентгенологической классификацией туберкулеза почек, предложенной и соавт. (1977): I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; II - начальная деструкция (папиллит или небольшие, диаметром до 1 см, единичные каверны); III – ограниченная деструкция (каверна больших размеров или поликавернозный туберкулез одного из сегментов почки); IV — тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, обизвествление почки).

В основу этой классификации положен один критерий - степень деструкции ткани почки. Различают три формы туберкулеза:
бугорково-инфильтративную, язвенную и рубцовую.

Клиническая картина. Характерных для туберкулеза почек и мочевых путей клинических проявлений нет.

Туберкулез почки. На ранних этапах заболевания, когда в паренхиме появляются первые туберкулезные горбы, иногда наблюдаются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, потеря аппетита, тупая боль в поясничной области, субфебрильная температура тела. В случае обострения процесса, прорыва туберкулезного очага в почечную миску может появиться озноб. Температурная кривая приобретает гектический характер, появляются острая или тупая боль в поясничной области, дизурические расстройства. При закупорке мочеточника казеозными массами наблюдается почечная колика. На поздних стадиях процесса, особенно при двустороннем поражении, определяются все признаки хронической недостаточности почек.

Для туберкулеза почек изменения в крови также является неспецифическими. Чаще всего отмечают умеренный лейкоцитоз со смещением лейкограммы влево и незначительным уменьшением количества эозинофильных гранулоцитов. Могут быть лимфопения и гипохромная анемия. Изменения СОЭ отвечают активности процесса. Если изменения крови не являются специфическими для туберкулеза мочевой систем, то появление пиурии, микрогематурии, протеинурии должно насторожить врача. У больных туберкулезом почки реакция мочи кислая. Для выявления в ее осадке патологических элементов применяют провокационный тест - подкожно вводят 15-20 ед туберкулина. При туберкулезе усиливаются лейкоцит - и эритроцитурия.

Туберкулез мочеточника приводит к увеличению ретенции мочи в почке, ухудшая тем самым течение туберкулезного процесса. Специфические сужения (стриктуры) мочеточника вызывают развитие уретерогидронефроза, пионефроза. При обтурации мочеточника наблюдаются приступы почечной колики. По мере гибели почечной паренхимы боль уменьшается, и почка становится “немой”.

Объективные проявления туберкулеза мочевого пузыря сначала мизерные. Частое, болезненное, императивное мочеиспускание, которое сопровождается терминальной гематурией, нельзя считать ранним признаком. Это же касается и изменений слизистой оболочки, которые выявляют во время цистоскопии.
Диагностика. Самым достоверным и объективным признаком туберкулеза мочевых органов является выявление в осадке мочи микобактерий туберкулеза. Для этого применяют бактериоскопический, бактериологический, биологический методы исследования, многократный посев мочи и др.

Для выявления морфологических и функциональных изменений в почке используют рентгенологические методы исследования. На обзорной урограмме, кроме контуров почек, можно обнаружить одиночные и множественные очаги обызвествления или тень склерозированного мочеточника. Тени петрификатов обычно имеют неравные (съеденные) края, контуры их нечеткие. В отличие от конкрементов петрификаты расположены вне почечных мисок и чашек. Тени бывают разной величины, а иногда почка полностью обызвествляется.

В начальных стадиях заболевания патологические изменения на экскреторных урограммах могут и не фиксироваться или бывают такие же нарушения, как при неспецифическом пиелонефрите или некротическом папиллите - съеденные неравные контуры в зоне малых чашек.

По мере прогресса процесса на экскреторных урограммах определяют одиночные или множественные каверны, которые имеют неравные края.
Во время продуктивной стадии туберкулеза почки на урограммах можно выявить дефект наполнения, сжатия или ампутацию чашки. Нередко наблюдается расширение и даже облитерация почечной миски. В случае распространения туберкулезного процесса на мочеточник отмечаются натяжение, равномерное сужение и расширение его без видимых перистальтических волн. Впоследствии образуются множественные сужения (стриктуры) мочеточника.

Если экскреторная урография из-за значительного снижения функции почки не дает четкого изображения, рекомендуется ретроградная пиелография. При резком снижении функции почки целесообразно проведение антеградной пиелографии. На качественных снимках удается определить такие же изменения, как и при восходящей пиелографии.

Почечную ангиографию применяют редко, поскольку в ранних стадиях заболевания на ангиограммах нельзя обнаружить специфических туберкулезных изменений. Значение ее растет в тех случаях, когда планируется резекция почки. По данным ангиограммы определяют взаиморасположение каверны и магистральных почечных сосудов.

Восходящая пиелограмма: поликавернозний туберкулез правой почки.
С помощью радионуклидной ренографии, сканирования и сцинтиграфии удается определить остаточную функцию паренхимы почки и локализацию очага поражения.

Самым информативным методом диагностики туберкулеза мочевого пузыря является цистоскопия. В ранних стадиях туберкулеза мочевого пузыря слизистая оболочка может быть нормальной. Позже на фоне бледно-розовой слизистой оболочки выявляют небольшие участки гиперемии и кровоизлияния. Возле отверстия мочеточника пораженной почки можно определить мелкие бледно-желтые или серо-желтые туберкулезные горбы с красноватым ободком по периферии.

Цистоскопическая картина при туберкулезе мочевого пузыря (определяются бледно-желтые туберкулезные горбы с красным ободком по периферии).

Отверстие мочеточника втянуто, деформированно, зияет, или имеет вид кратера.

При этом нарушается функция его запирающего аппарата, который приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В меру прогресса процесса горбы сливаются, поверхность слизистой оболочки над ними покрывается язвами. Наблюдаются характерные изменения отверстия мочеточника пораженной почки - буллезный отек слизистой оболочки.

Значительные изменения можно выявить с помощью цистографии. При давних процессах на цистограммах обнаруживают значительно уменьшенный, деформированный мочевой пузырь. Контуры его неровные, съеденные. Нередко констатируют пузырно-мочеточниковый рефлюкс в почку, которая поражена меньше.