Острый пиелонефрит (стр. 8 )

Венорутон (по 500 мг 2 раза в сутки) уменьшает проницаемость стенок капилляров, отек, подавляет агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, как антиоксидант способствует уменьшению ишемии тканей, увеличению интерстициальной транспортировки жидкости.

Целесообразно назначать также дипиридамол, который уменьшает сопротивляемость стенок коронарных сосудов, усиливает в них кровоток, улучшает снабжение миокарда кровью и кислородом, защищая таким образом миокард от гипоксии.

Применяют также ксантинола никотинат, который снимает спазм артериол и венул, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, усиливает сокращение мышц сердца, снижает уровень фибриногена в крови, эффективно влияя при расстройствах микроциркуляции.

Для улучшения азотистого обмена назначают тестостерона пропионат (2 мл 5% раствора спустя сутки) или ретаболил (1 мл 5% раствора через каждые 10 суток).
Предотвращение бактериемическго шока предусматривает: а) своевременное оздоровление очага гнойной инфекции независимо от его локализации; б) борьбу с внутрибольничными инфекциями; в) своевременную профилактику и лечение гнойных процессов почек; г) возобновление пассажа мочи до назначения лекарственных средств; д) применение антибиотиков с учетом данных антибиограмм; е) сокращение к минимуму диагностических и лечебных инструментальных манипуляций, проведение их с соблюдением норм асептики и антисептики; ж) правильное ведение послеоперационного периода с соблюдением контроля за функцией почек, нефростомическими дренажами.

ПИОНЕФРОЗ

Пионефроз - терминальная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. При нем почка имеет вид большой тонкостенной полости (или многих полостей) с гноем. Заболевание преимущественно наблюдается в возрасте 30-50 лет. У детей бывает редко, обычно на фоне аномалий органов мочеполовой системы.

Этиология и патогенез. Пионефроз предопределенн инфицированием почки разными микроорганизмами, чаще смешанной флорой, в которой преобладают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулеза.
Для развития пионефроза нужны два фактора: нарушение оттока мочи из почки и проникновения в нее патогенной микрофлоры. Следовательно, пионефроз является вторичным процессом. Первичный пионефроз бывает исключительно редко. Чаще всего он является осложнением мочекаменной болезни, которая сопровождается нарушением проходимости верхних мочевых путей, а следовательно, расстройствами уро - и гемодинамики в почке. Возникновению заболевания способствуют механические препятствия для оттока мочи, которые наблюдаются при врожденном или приобретенном сужении мочеточника или мочеиспускательного канала, аномалиях мочеполовой системы (дистопия, удвоение почки и мочеточника, инфравезикальная обструкция), а также нарушение регуляторных механизмов ее выведения. Кроме того, пионефроз может быть следствием неспецифического пиелонефрита и других заболеваний, которые вызывают гидронефроз и уротерогидронефроз.

В большинстве случаев пионефроз является односторонним процессом.
Невзирая на идентичность клиники и морфологических изменений, по механизму развития инфицированный гидронефроз отличается от пионефроза. Да, при инфицированном гидронефрозе первичным является расширение полостей со вторичным присоединением воспалительного процесса. Пионефроз же возникает при бурном течении воспаления в почечной паренхиме с ее деструкцией и гнойным расплавлением. При обоих заболеваниях определяется полость (полости), наполненная гноем (гнойной мочой), но при инфицированном гидронефрозе еще до некоторой степени сохранена функция почки (об этом свидетельствует инфузионная урография с отсроченными снимками).

Если пионефроз развивается при обструкции мочевых путей, почка имеет большие размеры, а если же он является следствием хронического пиелонефрита, почка сморщенная. В обоих случаях в ткани почки отмечаются склеротические изменения и участки жирового перерождения, а иногда - полное жировое замещение почки.

Пионефроз всегда сопровождается выраженным склеротическим пери - и паранефритом, в результате чего вокруг почки создается толстый, плотный каркас, который спаян с прилегающими тканями и органами. Калибр сосудов почечной ножки резко уменьшен. Сама почечная ножка окружена склеротически измененной жировой клетчаткой (псевдожировой паранефрит, педункулит). Аналогичные изменения возникают вокруг почечной миски и мочеточника (перипиелит, периуретерит), в результате чего уменьшается просвет мочеточника. Полное прекращение оттока содержания гнойных полостей почки по мочеточнику приводит к закрытому пионефрозу.

Почка при пионефрозе увеличена, особенно в случае нарушения оттока мочи. Однако нередко ощущение увеличения создается за счет склерозирующего паранефрита. У части больных в результате прорыва гноя из почки или распространения воспалительного процесса через капсулу (острый гнойный вторичный паранефрит) возникает абсцесс.

Клиническая картина. Для пионефроза характерна тупая боль на стороне поражения, похудание, увеличения почки и ее боль во время пальпации, массивная лейкоцитурия (пиурия). Температура тела длительное время может быть нормальной, но чаще она субфебрильная. Обычно наблюдаются признаки гнойной интоксикации, хотя у некоторых больных общее состояние может быть удовлетворительным. Медленный прогресс патологического процесса перерывается периодами обострения. При этом наблюдаются приступы боли, значительное повышение температуры тела (до гектической). Моча, которая сначала была мутной, становится прозрачной, исчезает пиурия. Это объясняется полным перекрытием мочеточника, исключением пораженной почки в результате миграции конкремента, окклюзии мочеточника плотными гнойными массами, обострением уретерита и периутерита. Из-за прекращения дренирования гнойной полости общее состояние больного резко ухудшается: появляется интенсивная боль в поясничной области и животе, иногда с иррадиацией в паховый участок, тошнотой и рвотой. Наблюдаются лихорадка, бледность кожи, тахикардия, сухость в рту. Пальпируется увеличенная, напряженная, болезненная почка.

  В случае возобновления оттока мочи (миграция камня, отхождение сгустка крови или гноя и др.) в моче опять появляется осадок, быстро снижается температура тела. Такие клинические проявления характерны для перемежающейся формы пионефроза. Следовательно, клиника пионефроза во многом зависит от проходимости мочевых путей.

Для двустороннего пионефроза характерны также признаки прогрессирующей хронической недостаточности почек.

Диагностика. Во время установления диагноза учитывают жалобы больного, анализируют данные пальпации (при пионефрозе почка увеличенная, малоподвижная, плотная, нередко болезненная), лабораторного исследования мочи (она мутная, как молоко, имеет значительный осадок). Моча содержит большое количество лейкоцитов, незначительное количество белка, эритроцитов, слизи, много микроорганизмов. В случае латентного хода пионефроза во время проведения хромоцистоскопии можно заметить, как из отверстия мочеточника пораженной почки выделяется гной, иногда пастообразный, выделение индигокармина не наблюдается

Цистоскопическая картина выделения гноя из летка мочеточника.

При неспецифическом пионефрозе слизистая оболочка мочевого пузыря обычно не изменена, или с признаками хронического воспаления вокруг летка, отверстие мочеточника зияет. При туберкулезном пионефрозе наблюдаются специфические изменения мочевого пузыря.

Во время рентгенологического исследования больного на обзорной рентгенограмме иногда определяется тень увеличенной почки, край поясничной мышцы не определяется или нечетко контурируется, нередко есть тени конкрементов (коралообразных или множественных). Иногда на отсроченных снимках наблюдается накопление контраста в расширенных полостях почки.

Более четкие данные о состоянии полостей почки дает ретроградная пиелография. Ее выполняют по суровым показаниям и с большой осторожностью (чтобы не повлечь обострения воспалительного процесса). С помощью ретроградной (восходящей) уретеропиелографии у больных пионефрозом определяют полости в почечной паренхиме при неувеличенной или незначительно увеличенной почечной миске. Катеризация мочеточника пораженной почки позволяет уточнить его проходимость, установить уровень закупорки (обтурации).

На почечных ангиограммах сосуды пионефротической почки тонкие, удлинены. Нефрографического эффекта нет или он слабо выражен в отдельных участках почки. Показания к почечной ангиографии возникают прежде всего при необходимости дифференцировать пионефроз с опухолью почки. В некоторых случаях больных оперируют по поводу типичного пионефроза, а при гистологическом исследовании выявляют аденокарциному почки.

Для диагностики пионефроза применяют ультразвуковые методы исследования, с помощью которых определяют эхонегативные образования разной величины с эхоструктурными включениями (за счет гнойного содержания). Во время эхографии выявляют также конкременты, в том числе и рентгенонегативные. Данные радионуклидного исследования почек (ренография, сканирование, сцинтиграфия) больных пионефрозом свидетельствуют о потере функции почки. Эхотомография позволяет в 95% случаев отличить плотное новообразование (опухоль) от полости, которая содержит жидкость (гной).

Лечение больных пионефрозом только хирургическое. Применяют нефрэктомию, которую в сложных случаях иногда выполняют субкапсулярно. Удаляют не только почку, но и измененную околопочечную клетчатку. Это способствует заживлению опера

У больных с нарушением функции второй почки в период длительных обострений или при выраженных признаках интоксикации накладывают нефростому, которая дает возможность дренировать пораженную пионефрозом почку. При двустороннем пионефрозе проводят двустороннюю нефростомию. После нее назначают антибактериальную терапию прерывистыми курсами. Преимущество отдают химиотерапевтическим препаратам широкого спектра действия.

У больных с закрытым пионефрозом показания к операции должны быть экстренными, поскольку катетеризация пораженной почки не дает желаемого эффекта.
Диспансеризация лиц, которые переболели пионефрозом, сводится к наблюдению за функцией почки, которая осталась, если была выполнена нефрэктомия, или к профилактике обострения воспалительного процесса в почке, если операцию закончили нефростомией. Прогноз зависит от функции единственной почки, возраста и профессии пациента.