Острый пиелонефрит (стр. 6 )

На обзорной урограмме иногда наблюдается искривление позвоночника в сторону пораженной почки и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. В околопочечной клетчатке определяют скопление газа, которое является патогномоническим симптомом для этого заболевания. Чтобы убедиться, что газ содержится не в кишках, выполняют компьютерную томографию. На экскреторных урограммах функция почки не нарушена или несколько снижена. В случае обтурации мочеточника почка может не функционировать. При инфильтрации паренхимы почки на урограммах определяется сжимание чашек. На сканограммах определяется снижение функции почек.

Дифференциальный диагноз следует проводить с острыми инфекционными заболеваниями, острым пиелонефритом, аппендицитом, холецистопанкреатитом, прорывной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Единственной точки зрения относительно лечения эмфизематозного пиелонефрита нет. Большинство авторов считают, что консервативная терапия при этом заболевании должна быть кратковременной и в случае ее неэффективности нужно прибегать к нефрэктомии. Дренирование почки рекомендуют только у резко ослабленных больных при значительном операционном риске. При сочетании эмфизематозного пиелонефрита с инфарктом и некрозом почки нефрэктомия должна быть методом выбора. К назначению оперативного вмешательства нужно подходить аккуратно, поскольку может быть поражена противоположная почка. После нефрэктомии выздоравливают 70-80 % больных. При двустороннем эмфизематозном пиелонефрите показана билатеральна нефрэктомия с переводом больного на программный гемодиализ. В последнее время многие авторы рекомендуют раннее оперативное лечение, в частности люмботомию с рассечением и удалением всей околопочечной клетчатки, декапсуляцию с вырезанием некротических очагов почки, нефростомию. В случае нарушения функции почки необходимо широкое дренирование внебрюшинного пространства. Если состояние больного ухудшается, рекомендуется нефрэктомия.

Прогноз у больных, которые не лечатся, неблагоприятный. При консервативном лечении летальность достигает 50 % у больных сахарным диабетом и 40 % - у тех, кто не страдает этим заболеванием. Нефрэктомия позволяет спасти жизнь 70-80 % больных.

Некроз почечных сосочков, или некротический папиллит, - деструктивный процесс в мозговом веществе почки (сосках почечных пирамид), который приводит к выраженным органическим и функциональным нарушениям. Наблюдается у 1 % больных с урологической патологией и более чем у 3 % больных пиелонефритом. У женщин бывает в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Некротический процесс чаще всего локализируется в зоне сосочков почечной пирамиды, иногда охватывает всю пирамиду, очень редко зону мозгового вещества почки. Он имеет вид небольшого инфаркта, предопределенного нарушением кровообращения в зоне почечного сосочка.

Развитию некроза почечных сосочков содействует сахарный диабет, поэтому длительное время считалось, что это заболевание бывает только при сахарном диабете. К факторам, которые влекут развитие некроза сосочков, принадлежат также длительный спазм сосудов, тромбоз, атеросклероз, травма почек, шок, злоупотребление анальгетическими средствами, нефролитиаз, анемия. Обязательным условием развития заболевания является мочевая инфекция; определенную роль играет и аллергизация организма.
Различают первичный и вторичный (относительно пиелонефрита) некроз почечных сосочков.

Среди причин развития некроза почечных сосочков определенную роль играет венозный стаз. Полная или частичная закупорка (окклюзия) почечной вены может привести к инфаркту мозгового вещества почки. Большое значение имеют также склеротические изменения в жировой клетчатке почечной пазухи, которым часто способствуют венозный и лимфатический стаз и даже некроз мозгового вещества почки.

Различают три формы некроза почечных сосочков: а) инфекционную (с обязательным предыдущим развитием пиелонефрита); б) ангиопатическую (в результате нарушения кровообращения в мозговом веществе почки на фоне артериосклеротических изменений сосудов, тромбоза, эмболии); в) вазокомпрессионную, или ишемическую (в результате интерстициального отекания и склероза, что предопределяют сжимание сосудов, которые питают почечные соски). В каждом конкретном случае в механизме развития патологии действуют три компонента: инфекция, нарушение кровообращения в системе почечных артерий и сжимания их (компрессия), но по каким-то причинам только один из них начинает играть основную роль.

Определенным образом влияют и почечно-мисочные рефлюксы, связанные с гипертензией миски и дискинезиями чашечно-мисочной системы. В результате этой патологии не только инфильтрируется мочой почечная пазуха и интерстициальная ткань почки, но и нарушается кровообращение, которое предопределяет гипоксию почечной паренхимы.

Развитию некроза почечных сосочков содействуют затруднение оттока мочи (обструкция) и закупорка просвета мочевых путей (обтурация). Обструкция мочевых путей приводит к накоплению мочи в чашечно-мисочной системе, сжимание почечной паренхимы. Одновременно сжимаются внутриорганные сосуды почки, в том числе и сосуды ее мозгового вещества. Наступает ишемия, создаются благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, обструкция мочевых путей влечет фиброзно-склеротические изменения вокруг мочевых органов как путем перехода инфекции на жировую клетчатку, так и в связи с токсичным действием мочи (даже стерильной) на эту ткань. Вследствие этого появляется дополнительный фактор уростаза, лимфостаза, артериальной и венозной гиперемии, которые в целом могут обусловить некроз почечных сосочков.

Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25 % больных.
Клиническая картина. Острое течение заболевания бывает редко. У 75 % больных процесс приобретает хронический характер.

Симптоматика зависит от формы заболевания, объема участка некроза мозгового вещества, а также от периода присоединения инфекции (к некрозу или после него), активности процесса и функционального состояния почек.
Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симптомами, как и острый пиелонефрит или хронический в активной фазе.

Пораженная ткань в одних случаях в результате гнойного воспаления некротизируется, в других - сосочек или часть почки отрывается и продвигается по мочевым путям. Если этот фрагмент ткани больше диаметра просвета мочевых путей, может наступить их закупорка (окклюзия). Клиника в таких случаях зависит от длительности и степени обструкции, активности воспалительного процесса. При этом появляется боль разной интенсивности: от тупой ноющей до острой. В случае активизации воспалительного процесса, особенно двустороннего, могут наступить острая почечная недостаточность, бактериемический шок и другие осложнения.

Диагностика заболевания сложна из-за схожести течения некроза почечных сосочков и пиелонефрита. Заподозрить процесс можно только при появлении некоторых признаков: высокой температуры тела, озноба, почечной колики, гематурии, лейкоцитурии, недостаточности почки, выделения с мочой некротических масс.

Характерным симптомом для некроза почечных сосочков является отхождение с мочой некротизированных тканей мозгового вещества почки. При медленном отслаивании некротизированного сосочка на нем откладываются мочевые соли, в результате чего образуется камень. Он нередко имеет форму треугольника и рентгенонегативное ядро. По данным экскреторной урографии определяют функцию почек, состояние почечных полостей, конфигурацию мисок и чашек.

В начальной стадии заболевания на экскреторных урограммах нарушения структуры сводов и сосочков почечных пирамид небольшие и потому малозаметные. Эрозии чаш, сужения их просвета еще нет. Они наступают в период отслаивания или значительной деструкции сосочка. Потому при подозрении на некроз почечных сосочков экскреторную урографию нужно повторять в динамике заболевания. В разных стадиях процесса определяют разные изменения: тень конкремента треугольной формы с зоной разжижения в центре; мелкие тени кальцификатов в участке сосочка и свода чаши, размытые контуры сосочка и свода, образования форникально-сосочной фистулы; полость в центре почечной пирамиды, которая сообщается с чашкой; ампутацию чашек за счет отека; множественные дефекты наполнения миски, чашек и др.

Лечение больных некрозом почечных сосочков патогенетическое и симптоматическое. Оно направлено на ликвидацию причины изменений в почке, борьбу с мочевой инфекцией, недостаточностью почек, гематурией, интоксикацией и тому подобное.

В случае нарушения проходимости верхних мочевых путей (окклюзии) в результате закупорки их с целью возобновления пассажа мочи показана катетеризация мочеточника и почечной миски. Если же с помощью этой манипуляции ликвидировать окклюзию мочеточника не удается, необходима операция.
Лечение больных с некрозом почечных сосочков такое же, как и с острым пиелонефритом. Только при некрозе борятся с гематурией тогда, когда она становится выраженной и приобретает угрожающий для жизни больного характер.

Некроз почечного сосочка - следствие лейкоцитарной инфильтрации возле основания почечной пирамиды, а впоследствии - и ишемии. Этот процесс может наступить у больного хроническим пиелонефритом во время обострения заболевания.
Операция должна быть органосохраняющей: удаление некротических масс, возобновления пассажа мочи путем нефростомии; при профузной гематурии - удаления очага поражения (резекция почки). В случае острого пиелонефрита по показаниям выполняют декапсуляцию почки. Нефрэктомия целесообразна только при тотальном некрозе мозгового вещества и остром гнойном пиелонефрите, если функция противоположной почки удовлетворительна.
В случае некроза почечных сосочков больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Важнейшим осложнением острых гнойных заболеваний почек является бактериемический шок. Летальность при нем составляет 70-90 %. Особенно высокая смертность наблюдается среди больных сахарным диабетом, людей преклонных лет, ослабленных пациентов.

Считают, что бактериемический шок является острым проявлением или острой формой уросепсиса. В последнее время заболеваемость на него среди больных острым пиелонефритом выросла. Этиологическим фактором бактериемического шока в2/3 случаев является граммотрицательная флора, в 1/3 - граммположительная.