Острый пиелонефрит (стр. 3 )

При обтурационном остром серозном пиелонефрите вопрос о хирургическом вмешательстве должен ставиться с самого начала лечения. Если во время повторного исследования больного данных о вторичном процессе нет и другие очаги воспаления не обнаружены, следует заменить противовоспалительные препараты, а при неэффективном последующем консервативном лечении прибегнуть к хирургическому вмешательству. Отсутствие улучшения на протяжении 5-7 суток даже в случае первичного острого пиелонефрита, тяжелый ход процесса является показанием операции - декапсуляции почки и отведения мочи.

Основными противовоспалительными средствами при остром серозном пиелонефрите должны быть антибиотики. В преодолении стойкости к ним важную роль играет концентрация их как в крови, так и в очаге поражения. Однако увеличение дозы антибиотика не может быть безграничным из-за его косвенного действия, в частности гепато-, нефро - и ототоксичность и тому подобное. Наибольшая толерантность наблюдается тогда, когда нет непереносимости (аллергии) к пеницилину. Выбор антибактериального препарата зависит не только от данных антибиограммы, но и от новизны лекарственного средства. При применении нового антибиотика широкого спектра действия, к которому еще не выработалась стойкость, эффективность терапии достигает почти 100 %. Особенно это касается тяжелых форм острого пиелонефрита.

  Критерием ценности антибактериального препарата является его активное действие на микроорганизмы, которые принадлежат к группе протея. Поэтому до получению результатов бактериологического исследования в комплекс терапевтических средств нужно включить один из препаратов нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон) или производные налидиксовой кислоты. Производные оксихинолина (5-НОК, нитроксолин) относительно протея и синегнойной палочки менее активны. Антибиотиком выбора при пиелонефрите, предопределенном сине-зеленой палочкой, является полимиксин В.

Издавна известен уроантисептичний эффект гексаметилентетрамина (уротропина). При остром пиелонефрите вводят внутривенно по 5-10 мл 40% раствора уротропина на протяжении 5 суток. При септических состояниях кроме этого внутривенно вводят диоксидин (производное хиноксолина). Содержание ампулы (10 мл 1 % раствора) разводят 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Из нитрофуранов для внутривенного введения применяют 0,1% раствор фурагина (салафура).

Во время лечения больных острым серозным пиелонефритом, уросепсисом применяют плазмофорез. Этот метод, по сравнению с гемосорбцией, не приводит к разрушению клеток крови и позволяет за короткое время (1-1,5 часа) вывести из организма до 75-80% циркулирующих в крови бактерий и токсинов, патологических иммунных комплексов, криоглобинов и криофибриногена.
Плазмофорез - высокоэффективный метод экстракорпоральной детоксикации при интоксикации, предопределенной гнойным процессом, и сепсисе. Его применяют для лечения больных острым пиелонефритом при наличии клинических и лабораторных признаков гнойной интоксикации с целью предотвращения развития гнойно-деструктивных форм пиелонефрита и сепсиса.
Важным условием антибактериальной терапии при остром пиелонефрите является проведение ее до полного выздоровления больного. Начинать нужно с сочетания трех препаратов. Если лечение эффективно (прекращение озноба, снижение температуры тела, улучшение показателей крови и мочи), можно уменьшить количество препаратов и после получения данных лабораторного исследования ограничиться двумя соответствующими средствами. Поскольку характер микрофлоры может меняться, в процессе лечения нужно два раза в неделю проводить бактериологический контроль мочи. После полного исчезновения клинических и лабораторных проявлений воспалительного процесса переходят на один поддерживающий препарат. В этой фазе целесообразно применять уроантисептические химиопрепараты, поочередно изменяя их. Полностью прекращают антибактериальную терапию только через 2-3 недели после нормализации лабораторных показателей крови и мочи. Общая длительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите составляет не меньше 6 недель. Преждевременное ее прекращение - причина рецидива заболевания и перехода процесса в хроническую стадию.

В тех случаях, когда острый пиелонефрит развивается как обострение хронического, который до атаки имел латентный ход, состояние больного выясняют на основании обратного развития персистирующего признака воспаления - лейкоцитурии. Она длится, невзирая на исчезновение всех клинических симптомов, которые наблюдались в период острой атаки. Таких больных следует полностью обследовать, чтобы выяснить причину хронического процесса в почках. Во время лечения антибиотиками нужно учитывать их косвенное действие. Например, чтобы предотвратить кандидамикоз во время массивной антибактериальной терапии, назначают нистатин или леворин.

Кроме антибактериальной терапии, следует использовать все средства повышения резистентности организма. Они могут быть специфическими (вакцина, анатоксин, g-глобулин) и неспецифическими. К неспецифическим средствам принадлежат витамины, гормоны, ферменты, антикоагулянты, препараты крови и кровезаменители, растительные лекарственные средства, минеральные воды, препараты, которые повышают обмен веществ, поддерживают кислотно-щелочное равновесие, оказывают дезинтоксикационное влияние, регулируют водно-электролитный обмен. Нужно также вводить препараты, которые улучшают гемодинамику почек (антикоагулянты, дезагреганты), и воспополнять основные факторы фибринолиза.

В случае прогресса процесса, а также в случае развития септикопиемии при поражении одной почки показана нефрэктомия. Пациент, который переболел острым пиелонефритом, должен находиться под диспансерным наблюдением на протяжении года. После операции по поводу острого пиелонефрита больные также нуждаются в диспансерном наблюдении на протяжении не менее чем 5 лет для своевременного выявления поздних осложнений и проведения соответствующего лечения.

Прогноз острого первичного пиелонефрита при своевременно проведенной антибактериальной терапии обычно благоприятный. Если процесс переходит в хроническую стадию, прогноз неблагоприятен из-за развития осложнений - нефрогенной артериальной гипертензии, ХПН. При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при первичном, поскольку у 85% больных процесс приобретает хронический ход.

Острый гнойный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит - нагноение почечной паренхимы с развитием в ней множественных мелких гнойных очагов, или апостем. Процесс бывает одно - и двусторонним.

При апостематозном пиелонефрите почка увеличена, серовато синюшного цвета. Под волокнистой капсулой содержатся множественные мелкие гнойные очажки (абсцессы) величиной 1-3 мм, которые иногда сливаются. В мозговом веществе почки эти абсцессы размещены радиально - от вершины почечной пирамиды к ее основанию в корковом веществе. При вирулентной инфекции апостемы сливаются, образуя абсцесс или карбункул, который приводит иногда к полному расплавлению почки.

Схематическое изображение разных видов некроза почечных сосочков и почечных пирамид (по и , 1966):

а - папиллярный некроз: 1 - отсутствие нарушений целостности почечного сосочка, секвестрации и пиелографических изменений; 2 - образование канала (синусного тракта), через который рентгенконтрастная жидкость пропитывает основу почечного сосочка с двух сторон, начало секвестрации; 3 - появление кольцеобразной тени после полного отторжения почечного сосочка; 4 - удаление отторгнутого сосочка из почечной чашки в миску, наличие на месте прежнего почечного сосочка небольшой полости с зазубренными краями;

б - медулярный некроз: 1 - наличие маленьких сегментов некроза при сохранении почечного сосочка и отсутствия пиелографических изменений; 2 - расширение участков некроза при отсутствии пиелографических изменений; 3 - нарушение целостности слизистой оболочки верхушки почечного сосочка, отторжение части некротических масс в почечную чашу - на пиелограмме определяются неравномерные каналы или синусы; 4 - продолжение выделения некротических масс в почечную чашу и почечную миску, в результате чего полость в участке почечной пирамиды расширяется.

Клиническая картина. Апостематозный пиелонефрит имеет такой же клинический ход, как и сепсис: температура тела 41°С (гектический тип кривой), озноб, чрезмерная потливость, снижение артериального давления, апатия, галлюцинации, иногда иктеричность склеры и кожи (недостаточность печени). Во время пальпации отмечается боль в участке пораженной почки. При обструкции мочевых путей симптоматика выражена более четко.

Диагностика. В моче сначала может не быть изменений, потом отмечаются протеин-, лейкоцит - и бактериурия, в крови - высокое содержание лейкоцитов, выражено смещение лейкограммы (формулы крови) влево.
На обзорной рентгенограмме и эхограмме размеры почки увеличены, на экскреторных урограммах - функция ее снижена, подвижность при дыхании ограничена. На ренограмме отмечается нарушение васкуляризации, секреции и экскреции. Обтурационный тип ренограмм свидетельствует о патологическом процессе в почке. Его локализацию можно установить с помощью динамической сцинтиграфии с компьютерной обработкой. На сканограммах определяются участки с низким накоплением радионуклида. При вторичном апостематозном пиелонефрите на рентгенограмме можно заметить проявления первичного заболевания (камень мочеточника или почки и др.).

Первичный апостематозный пиелонефрит дифференцируют с инфекционными заболеваниями, поддиафрагмальным абсцессом, острыми холецистопанкреатитом, холангитом, плевритом и др. Апостематозный пиелонефрит отличается чрезвычайно тяжелым ходом: высокой температурой тела (до 39°С и выше) с ознобом и потом, значительной лейкоцитурией с большим количеством активных лейкоцитов, массивной бактериурией, протеинурией, резкой болезненностью в участке пораженной почки. Атаки повторяются по 2-3 раза в сутки. Больной находится в состоянии резко выраженной интоксикации. Количество лейкоцитов в крови может достигать 40000, наблюдается смещение лейкограммы (формулы крови) влево вплоть до появления юных форм лейкоцитов, миелоцитов. Одновременно отмечаются эозинофилия, снижение количества моноцитов. Резко повышена СОЭ, быстро нарастает анемия.