Острый пиелонефрит (стр. 2 )

Для острого холецистита характерны боль в правом подреберье, которое распространяется в лопатку, плечо, а также симптомы раздражения брюшины.
Лечение. Схема лечения больных острым серозным пиелонефритом зависит от характера процесса (первичный или вторичный), его формы (одно - или двусторонняя), возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Основная схема лечения охватывает режим, диету, гидратацию, дезинтоксикацию, общеукрепляющую и антибактериальную терапию.
Трудности в лечении больных острым серозным пиелонефритом заключаются в наличии антибиотикоустойчивых форм бактерий, изменении видового состава микрофлоры, аллергизации организма. Режим при остром пиелонефрите должен быть постельным. Каждого больного нужно госпитализировать в урологический стационар, поскольку не может быть уверенности, что процесс является первичным.

Режим питания больных острым серозным пиелонефритом сберегательный, с учетом интоксикации, катаболизма, нагрузки - не только на почки, но и на печень. Рацион должно быть достаточно энергетически ценным за счет углеводов, жиров растительного происхождения. В первые дни лечения источником белков является сыр, белки куриных яиц, а впоследствии, когда состояние больного улучшается, - вареные рыба и мясо. Острые приправы исключаются. Следует обеспечить больного витаминами. Ввиду того, что клубочковая фильтрация сохраняется, больным позволяется незначительное количество соли и увеличенная - жидкости. Повышенная гидратация входит в комплекс лечебных мероприятий как основная часть дезинтоксикационной терапии.

Жидкость вводят перорально и парентеральное (если нет недостаточности кровообращения). Перорально ее нужно вводить равномерно порциями до 3 л на протяжении суток, парентерально - в виде капельных инфузий изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера-Локка, глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, к которым добавляют витамины, антибактериальные препараты. Вводят 1,5-2 л растворов за один или два приема. Одновременно вводят альбумин, протеин, плазму крови. Для повышения сопротивляемости организма назначают g-глобулин (по мере возможности специфический для данного вида инфекции).

Основой консервативной терапии являются антибактериальные лекарственные средства. В каждом конкретном случае нужно определить форму пиелонефрита (первичный или вторичный). В случае первичного процесса эффективна антибактериальная терапия в сочетании с дезинтоксикацией и стимуляцией защитных сил организма. При вторичной форме необходимо дренировать почку, а в некоторых случаях и удалять очаг нагноения. До возобновления оттока мочи назначать антибактериальные средства (особенно широкого спектра действия) не следует, поскольку может развиться ятрогенный бактериемический шок.

Антибактериальная терапия дает реальные возможности для погашения острого пиелонефрита. Применение ее требует соблюдения определенных правил. Прежде всего, антибактериальная терапия должна быть целеустремленной, то есть учитывать вид микрофлоры, ее чувствительность к лекарственным средствам. При остром первичном пиелонефрите назначают массивную терапию сразу, с применением максимальных доз антибиотиков в разных сочетаниях.

Целеустремленная антибактериальная терапия основывается на определении чувствительности бактерий к разным препаратам. В случае подозрения на острый пиелонефрит в первую очередь проводят бактериологическое исследование мочи. До получения результатов посева лечения назначают эмпирически или с учетом непрямых признаков, на основании которых ориентировочно определяют вид микрофлоры.

Нередко высеянные микроорганизмы бывают нечувствительными ко всем антибактериальным препаратам, которые были протестированы. Однако это не значит, что от антибиотиков и химиопрепаратов нужно отказаться. В организме, в отличие от лабораторных условий, к борьбе присоединяются защитные силы, клеточные и гуморальные факторы, поэтому на практике препарат может оказаться эффективным.

Следовательно, прежде всего, следует установить, первичный процесс в почках или вторичный. Если поражение первично, антибактериальная терапия в сочетании с дезинтоксикацией и стимуляцией дает хорошие результаты. При вторичном пиелонефрите можно достичь позитивный эффект только при сочетании антибиотикотерапии с дренированием почки или при удалении источника нагноения.

В связи с тем что в патогенезе острого пиелонефрита преобладающим фактором является нарушение пассажа мочи, лечение следует начинать с немедленного возобновления оттока мочи из почки путем катетеризации мочеточника, применения катетера типа “Стент”. Его чаще всего используют у женщин, в том числе и у беременных. Если на протяжении суток консервативная терапия, которую проводят на фоне возобновления пассажа мочи, не дает желаемых результатов, необходимо экстренное оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении конкремента и наложении нефростомы.

В случае вторичного острого пиелонефрита, предопределенного нарушением проходимости верхних мочевых путей, а также при тяжелом общем состоянии или преклонном возрасте больного применяют чрезкожную нефростомию, которая особенно эффективна с ультразвуковым контролем. Эту минимально травматическую операцию нужно шире внедрять в клинику для временного дренирования почки и подготовки больного к радикальному оперативному вмешательству, особенно тогда, когда характер нарушения проходимости не позволяет дренировать почечную миску путем ее катетеризации и стентирования.
Антибактериальную терапию нужно начинать сразу после возобновления пассажа мочи и взятия ее на исследование. Сведения о составе микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам могут быть получены только через 24-48 часов, поэтому энергичную противовоспалительную терапию нужно проводить, не ожидая их.

Выбор препарата основывается на данных анализа условий возникновения заболевания. Да, вспышка пиелонефрита в результате перенесенного панариция или фурункула может свидетельствовать о том, что возбудителем является патогенный стафилококк; после холецистита и аппендицита чаще всего возникает пиелонефрит, возбудителем которого является кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, несколько реже - клебсиела и энтерококк. Выделенные из мочи штаммы стафилококков самые стойкие к бензилпеницилина натриевой соли, полимиксину, стрептомицина сульфату, левомицетину, хлортетрациклину. Количество штаммов стафилококков, стойких к макролидам (эритромицину и олеандомицину), составляет около 25 %. Большинство штаммов стафилококков очень чувствительны к метицилину, оксациллину, карбеницилину. Высокую чувствительность имеют патогенные стафилококки к препаратам из группы аминогликозидов (канамицина, мономицина, гентамицина сульфата).

Менее чувствительна к антибиотикам грамотрицательная бактериальная флора. Большинство из возбудителей упомянутой группы чувствительны к карбеницилину. Другие полусинтетические препараты группы пеницилинов неактивны или задерживают рост грамотрицательной микрофлоры при очень высоких концентрациях, которые невозможно создать в пораженной воспалительным процессом почке. Самые активные относительно грамотрицательных возбудителей калькулезного пиелонефрита антибиотики группы аминогликозидов и цефалоспоринов.

Эффективность антибиотикотерапии зависит от чувствительности не только основного возбудителя пиелонефрита, но и сопутствующей микрофлоры. Поэтому при остром пиелонефрите рекомендуется применять комбинированную антибиотикотерапию. Целесообразность одновременного использования двух и больше препаратов объясняются тяжелым ходом пиелонефрита, который нуждается в немедленном начале антибактериальной терапии еще до идентификации возбудителя. В таких случаях лечение нужно начинать с назначения антибиотиков широкого спектра действия и химиопрепаратов. Потребность в комбинированной антибактериальной терапии очевидна и в случае пиелонефрита, вызванного ассоциацией микроорганизмов, компоненты которой имеют разную чувствительность к противовоспалительным препаратам. Кроме того, комбинированная антибиотикотерапия способствует предотвращению или замедлению развития стойкости возбудителя и усилению химиотерапевтичного эффекта за счет синергичного действия лекарственных средств.

Синергизм относительно синегнойной палочки отмечается при сочетании гентамицина сульфата и других аминогликозидов с карбеницилином. Такое сочетание не только обеспечивает синергизм, но и предотвращает формирование стойкости синегнойной палочки к карбеницилину.

В клинической практике распространено сочетание бензилпеницилина натриевой соли, ампициллина или карбеницилина с одним из пеницилиностойких препаратов. Например, ампиокс (фиксированное сочетание оксациллина с ампициллином) широко применяют для лечения больных пиелонефритом, предопределенным грамотрицательными бактериями.

Выделенные из мочи, штаммы Proteus mirabilis и кишечной палочки чувствительны к сочетанию карбеницилина с ампициллином или цефалотина с гентамицином. Однако нужно учитывать, что синергизм не бывает универсальным даже у разных штаммов одного вида микроорганизмов. К тому же со временем количество штаммов, стойких к антибиотикам, увеличивается. Поэтому нужно назначать больному самые эффективные антибиотики с учетом хода заболевания, видов возбудителей, их чувствительности к лекарственным средствам. Если они подобраны правильно, сочетание их не только подавляет адаптацию микроорганизмов к применяемым препаратам, но и предопределяет гибель бактериальных клеток.

Для достижения высокой концентрации препаратов в крови, почечной ткани, моче антибактериальная терапия должна быть разнообразной и интенсивной. Преимущество следует отдавать схеме, в которой представлены сразу три препарата: антибиотик и два химиотерапевтических средства, которые принадлежат к разным группам (сульфаниламиды, производные нитрофурана, налидиксовая кислота, нитроксолин и др.).

В случае неэффективности лечения на протяжении 2-3 суток больного необходимо повторно обследовать, чтобы убедиться в отсутствии очага инфекции. Такой очаг нередко наблюдается в предстательной железе, поскольку простатит присоединяется к пиелонефриту или предшествует ему. Причем он иногда имеет ятрогенное происхождение, то есть возникает после инструментального исследования (хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника).