Острый пиелонефрит (стр. 5 )

Карбункул почки нужно дифференциировать с инфекционными заболеваниями, опухолями паренхимы почки, гнойной солитарной кистой, туберкулезом почки, острым холециститом, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом.
Лечение хирургическое. При установлении диагноза или при подозрении на карбункул почки показана немедленная операция.

Вмешательство начинают с люмботомии, освобождение почки от капсулы и ее осмотра. Характер операции зависит от изменений, которые выявляют во время осмотра почки, общего состояния больного и функции противоположной почки. Над полостью карбункула вскрывают его оболочку, которая состоит из капсулы почки и тонкого, патологически измененного коркового слоя, и конусообразно вырезают карбункул. При значительном разрушении ткани почки удаляют ее конец.

Из других методов хирургического лечения карбункула почки применяют рассечение, кюретаж и дренирование почки или энуклеацию карбункула и его высекание.

Многие из хирургов и урологов предлагают отказаться от упомянутых органосохраняющих операций, в частности рассечение карбункула, заменив их конусообразным вырезанием.

После выделения, освобождения почки от капсулы и ревизии ее поверхности в центре карбункула делают небольшой крестовидный разрез, который не достигает здоровой ткани. Глубина разреза не превышает 0,5 см. Внутренние углы разреза ассистент оттягивает миниатюрными острыми крючками, а хирург глазным скальпелем постепенно, циркулярными разрезами удаляет некротические массы от поверхности в глубину органа, ориентируясь по цвету ткани и степенью кровотечения. Появление незначительной венозной пропитки крови свидетельствует о приближении к зоне демаркации некроза и здоровой ткани. На поверхности почки образуется кратерообразное, конусообразное углубление, которое полностью повторяет контуры прежнего карбункула. Нетугая тампонада узким марлевым тампоном создает условия для полного гемостазу и оттоку раневого выделения. При наличии нескольких карбункулов вырезают каждый из них. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию с учетом данных антибиотикограмм мочи и ткани почки. Проводят дезинтоксикационную терапию.

В случае множественных карбункулов почки или значительном ее разрушении и удовлетворительной функции противоположной почки прибегают к нефрэктомии, особенно у больных преклонного и старческого возраста.

Профилактика карбункула почки заключается в своевременной рациональной терапии по поводу острого пиелонефрита и гнойно-воспалительных процессов разной локализации.

Прогноз. В случае своевременного хирургического вмешательства при единичном карбункуле почки и ненарушенной уродинамике прогноз благоприятен. После операции больные нуждаются в активном диспансерном наблюдении.
При множественных карбункулах прогноз серьезен, поскольку даже после выздоровления больного со временем возможно возникновение хронического пиелонефрита, сморщивания почки, артериальной гипертензии и ХПН.

Абсцесс почки - одна из редчайших форм острого гнойного пиелонефрита. Это ограниченно-гнойное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем.

Абсцесс почки является следствием гнойного расплавления ее паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации или слияния групп мелких абсцессов при апостематозном пиелонефрите. Вокруг очага нагноения развивается вал грануляционной ткани, который отграничивает его от здоровых тканей. Нередко процесс распространяется на окружающую клетчатку - околопочечное жировое тело.

Абсцесс почки часто осложняет мочекаменную болезнь. Он может быть прямым следствием конкремента почечной миски или мочеточника или образовываться после операции на почке по поводу нефролитиаза и как его осложнение. Не исключена возможность и локального гематогенного инфицирования почки, при котором в ней возникают ишемические участки с нагноением. Наблюдаются и так называемые метастатические абсцессы почки, которые развиваются при заносе инфекции из внепочечных очагов воспаления. Источник инфекции чаще всего локализуется в легких (деструктивная пневмония) или сердце (септический эндокардит) и др.

Солитарный абсцесс почки обычно возникает с одной стороны, метастатические абсцессы множественны и двусторонние.
Абсцесс коркового вещества почки может прорвать через капсулу почки в околопочечную клетчатку и образовать околопочечной абсцесс. Иногда он прорывает в чашечно-мисочную систему и опоражняется через мочевые пути. В некоторых случаях абсцесс прорывается в свободную брюшную полость или приобретает хроническое течение, симулируя опухоль почки.

В клинической картине преобладают симптомы, которые характерны для острого пиелонефрита. В случае проходимости мочевых путей заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела, особенно вечером, появления боли в поясничной области. В дальнейшем пульс учащается и боль усиливается. При нарушении пассажа мочи развивается картина гнойно-воспалительного процесса в почке. Температура тела гектического характера, наблюдаются озноб, частые пульс и дыхание, общая слабость, недомогание, головная боль, жажда, нередко иктеричность склеры, адинамия, боль в области почки.
При двустороннем процессе преобладают симптомы интоксикации по типу сепсиса, недостаточности печени и почек.

Диагностика сложна, поскольку с самого начала заболевания преобладают симптомы острого пиелонефрита. При солитарном осумкованом абсцессе моча без изменений. В случае проходимости мочевых путей отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным смещением лейкограммы влево, увеличение СОЭ, при нарушении пассажа мочи - гиперлейкоцитоз, выраженная анемия, гипопротеинемия. Моча без изменений или наблюдаются умеренная протеинурия, микрогематурия, бактериурия, при прорыве абсцесса в почечную миску - пиурия.

Важнейшие данные можно получить во время рентгенологического и радионуклидного исследований. На обзорной урограмме определяются отсутствие контура поясничной мышцы, выпячивания внешнего контура почки в зоне локализации абсцесса. По данным экскреторной урограммы, подвижность почки на высоте вдоха и после выдоха ограничена, отмечаются сжимание, деформация или ампутация чашек, сжимание почечной миски. В случае прорыва гноя в почечную миску на ретроградной пиелограмме наблюдаются дополнительные тени в результате заполнения абсцесса рентгеноконтрастной жидкостью. На сцинтиграммах можно заметить дефект наполнения в зоне локализации абсцесса.

Очень информативна компьютерная томография, которую выполняют на фоне экскреторной урографии: абсцесс имеет вид зоны сниженного накопления рентгеноконтрастного вещества в паренхиме почки. На сканограммах в участке абсцесса оказывается бессосудистое объемное образование. На эхограммах в зоне абсцесса определяется полость с жидкостью (гноем).

Лечение при абсцессе почки осуществляется хирургическими методами. Выполняют декапсуляцию почки, широко вскрывают абсцесс. Обрабатывают его полость антисептическим раствором, дренируют ее и забрюшинное пространство. Если пассаж мочи нарушен, операцию завершают нефростомией. В послеоперационном периоде продолжают интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

  При двустороннем поражении оперируют обе почки.
Прогноз при консервативной терапии неблагоприятен - в 75 % случаев наблюдается летальный конец. При своевременном хирургическом вмешательстве больные выздоравливают.

Эмфизематозный пиелонефрит - острый инфекционно воспалительный процесс, предопределенный проникновением в почку микроорганизмов, которые вызывают некротизирующее воспаление и способны к газообразованию. К таким микроорганизмам принадлежат кишечная палочка, протей и бактерии рода Pseudomonas, которые расщепляют глюкозу на газ и кислоту. Газообразование чаще всего (80 %) наблюдается у больных сахарным диабетом, причем преимущественно у женщин пожилого возраста при высоком содержании глюкозы в крови и тканях и относительно низком в моче. У других больных эмфизематозный пиелонефрит обычно предопределяется обструкцией мочеточников или абсцессом почки. Процесс в большинстве случаев односторонен.

Клиническая картина эмфизематозного пиелонефрита в большинстве случаев тяжелая. Заболевание проявляется резким нарушением функции почек и выраженной интоксикацией. Нередко эмфизематозный пиелонефрит совмещается с тромбозом почечных сосудов и некрозом почечных сосочков.
Почти у 30 % больных процесс начинается остро. Внезапно повышается температура тела до 40°С, появляются озноб, тахикардия, часто наблюдается двигательное возбуждение, тошнота, иногда бывает непрекращающаяся рвота. Язык сухой, аппетит снижен, больные жалуются на боль во всем теле. Нередко заболевание протекает с проявлениями бактериотоксического шока. Местные симптомы выражены слабо или их нет.

В случае обструкции мочеточника острая фаза заболевания совпадает с появлением интенсивной боли в поясничной области (в результате нарушения оттока мочи из почечной миски). Нарушается функция почек, и появляются гиперазотемия, недостаточность кровообращения. Непрекращающаяся рвота приводит к развитию дегидратации, ацидоза, нарушения электролитного обмена, синдрома недостаточности печени и почек; возникает желтуха.
Воспалительно-некротические изменения в околопочечной клетчатке могут обусловить раздражение париетальной брюшины и появление соответствующих симптомов, в ряде случаев - развитие серозного или фибринозного перитониту.

В результате разложения глюкозы на газ и кислоту моча имеет резко кислую реакцию. Пневматурия наблюдается очень редко. В большинстве случаев при этом заболевании отмечаются увеличения СОЭ, высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, гипохромная анемия. У всех больных определяются протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. Они жалуются на общую слабость, недомогание, высокую температуру тела, озноб, сильную боль в поясничной области. Во время бимануальной пальпации определяется увеличенная пораженная почка.

Диагностика эмфизематозного пиелонефрита основывается на данных рентгенологического исследования мочевых путей и бактериологического исследования мочи (выявление газообразующих микроорганизмов).
Во время объективного исследования больного определяют такие симптомы: язык сухой, живот сдут, часто умеренно болезненной. При пальпации пораженной почки определяется резкая боль, симптом Пастернацкого нередко позитивен, крепитации нет; выражена ригидность поясничных мышц на стороне поражения. Могут быть позитивными симптомы натяжения поясничной мышцы и раздражения брюшины.