Острый пиелонефрит (стр. 9 )

ПАРАНЕФРИТ

Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки. Различают первичный и вторичный паранефрит. При первичном процессе инфекция проникает в околопочечную клетчатку гематогенным путем из гнойного очага любой локализации. Интактная почка здоровая. Развитию заболевания содействуют травма или поражение поясничной области, переохлаждение и тому подобное.

Вторичный паранефрит развивается как осложнение гнойно-воспалительных процессов в почке (острый пиелонефрит, карбункул почки, апостематозный нефрит и др.). Он наблюдается в 80 % случаев. Мужчины болеют чаще, чем женщины, преимущественно в возрасте от 17 до 50 лет. У детей и людей старческого возраста эта патология наблюдается чрезвычайно редко. Процесс чаще возникает слева и очень редко с обеих сторон.

Течение паранефрита бывает острым и хроническим. Процесс может локализироваться в участке верхнего конца почки (верхний паранефрит), под нижним концом (нижний паранефрит), между почкой и толстой кишкой (передний паранефрит), между почкой и поясничными мышцами (задний паранефрит). Возможно и тотальное поражение гнойным процессом всей околопочечной ткани (тотальный паранефрит).

Этиология и патогенез. Возбудителем первичного паранефрита чаще всего является граммположительная флора, реже граммотрицательная. Вторичный процесс предопределяют кишечная палочка, бактерии, которые принадлежат к группам Proteus и Pseudomonas. Почти всегда из гноя высеивают стафилококков, в частности золотистого. Вид микрофлоры зависит от локализации очага инфекции. При панариции, фурункуле чаще всего высеивают стафилококк, при холецистите кишечную палочку. Этими данными нужно руководствоваться при лечении больного, если нет возможности взять материал для посева непосредственно из околопочечной клетчатки.

Первые симптомы паранефрита обычно возникают во время развития гнойного процесса в соответствующем участке или через несколько дней и даже недель после его возникновения. Поэтому очень важно тщательным образом собрать анамнез и выяснить, какими инфекциями переболел пациент недавно. Нефрогенный паранефрит осложняет гнойные процессы в почке. Воспаление распространяется при прорыве капсулы почки лимфо - или гематогенным путем.

Паранефрит может быть инфильтративным, гнойным и склерозирующим. Процесс в околопочечной клетчатке развивается по схеме: инфильтративно-отечные изменения, нагноения, рубцовый склероз.

Клиническая картина. Воспалительный процесс при остром паранефрите может распространиться на всю околопочечную клетчатку или ограничиться ее определенным участком. Чаще всего поражается задняя часть. В связи с применением сильных антибактериальных препаратов, а также изменением свойств микрофлоры стали чаще наблюдаться ограниченные формы острого паранефрита. Гнойный очаг в околопочечной клетчатке окружен плотной и толстой капсулой, из-за этого заболевание имеет атипичное течение и его сложно обнаружить. Такой абсцесс длительное время сопровождается интоксикацией; возможно обострение и прорыв его в окружающие ткани.

Основные симптомы острого паранефрита: высокая температура °С), которой часто предшествует озноб, боль в поясничной области и подреберье, напряжения мышц живота и поясничных мышц, сколиоз с искривлением поясничного отдела позвоночного столба в сторону здоровой почки (за счет защитного сокращения поясничных мышц), лейкоцитоз. В случае нефрогенного паранефрита всегда наблюдается выраженная пиурия в результате гнойного процесса в самой почке, при гематогенном изменении состава мочи (как при любом инфекционном процессе), в виде незначительной протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии.

Если диагноз своевременно не установлен и адекватное лечение не проводится, процесс может распространиться за пределы околопочечной клетчатки. Чаще всего гной распространяется в сторону поясничной области. Прорывает он под кожу на уровне слабых участков поясничного сухожильного промежутка под XII ребром или поясничного треугольника над гребнем подвздошной кости. При этом возникает припухлость. Гной может спуститься вниз вдоль поясничной мышцы и пройти под пупартовой связкой в участок бедренного треугольника. Для миграции гноя за поясничной мышцей характерна изгибистая контрактура в тазобедренном суставе. Больной лежит с согнутой нижней конечностью. Попытка разогнуть ее сопровождается сильной болью и компенсаторным лордозом. Значительно реже гной прорывает на внутреннюю поверхность бедра, в прямую кишку, брюшную или грудную полость. Благодаря барьеру, которым являются париетальная брюшина и плевра, гнойный перитонит как осложнение паранефрита наблюдается очень редко. Если гной поступает в сторону плевры, происходит спаивание пристеночной и легочной плевры и гной прорывает через бронхи.

Хронический паранефрит редко бывает следствием недолеченного острого. В целом речь идет о больных хроническим, в частности калькулезным, пиелонефрит, при котором постоянно инфицируется околопочечная ткань, а также о тех, у которых в послеоперационном периоде из раны длительное время вытекала моча.

Изменения в околопочечной клетчатке носят преимущественно склеротический характер. Хронический паранефрит не имеет характерной симптоматики. Его проявления накладываются на признаки пиелонефрита.

Хронический паранефрит может обусловить сжимание почки и верхних мочевых путей. Если склеротический процесс распространяется на всю околопочечную клетчатку (“панцирный” паранефрит), может возникнуть так называемая панцирная почка. В результате нарушения почечного кровотока развивается нефрогенная артериальная гипертензия. Иногда это наблюдается после урогематомы и при хроническом пиелонефрите.

  У некоторых больных развивается неравномерное диффузное хроническое воспаление околопочечной клетчатки. Во время пальпации создается впечатление, что почка увеличена, плотная, холмистая. Поэтому в таких случаях нередко ошибочно диагностируют опухоль почки, но во время операции выясняется, что не почка увеличена, а есть толстый неравномерный слой склеротически измененной клетчатки. Это так называемая псевдотуморозная форма хронического паранефрита. Вмешательство заключается в максимально возможном удалении измененной клетчатки.
Если воспалительный процесс охватывает только ограниченный участок клетчатки вокруг почечных ворот, то такая форма хронического паранефрита получила название педункулита. Сосудистая ножка и почечная миска, мисочно-мочеточниковый сегмент охвачены слоем склеротической ткани. Педункулит приводит к нарушению оттока лимфы из почки, что способствует хроническому течению пиелонефрита. В результате нарушения уродинамики в верхних мочевых путях в воспалительный процесс втягивается и клетчатка вокруг мочеточника (периуретерит).

Хронический паранефрит характеризуется тупой болью в поясничной области, умеренным повышением температуры тела, смещением лейкограммы влево, увеличением СОЭ, обострением симптомов урологического процесса, который предшествовал паранефриту.

Для послеоперационного хронического паранефрита характерно возникновение его после удаления камней в результате осложнения операции гнойным пиелонефритом, пионефрозом. После операции на почке паранефрит может и не сопровождаться появлением мочевой фистулы.

Диагностика острого гнойного паранефрита осуществляется на основании анализа жалоб больных, результатов объективного обследования их и рентгенологических данных. Во время рентгеноскопии с самого начала процесс определяется снижением амплитуды экскурсии диафрагмы на стороне поражения. На обзорной урограмме контур поясничной мышцы стерт. Отмечается искривление поясничного отдела позвоночного столба в сторону патологии. Контуры почки изменены, заметны тени конкрементов.

Важную информацию о предыдущем заболевании предоставляет экскреторная урография. На урограммах тень почки, если она прослеживается, не увеличена, функция умеренно снижена или не нарушена. При больших гнойных очагах почка и мочеточник оттиснены.

В ряде случаев необходима пробная пункция околопочечной клетчатки, за которой, если аспирируется гной, должно идти рассечение абсцесса без вытягивания пункционной иглы. Иногда при подозрении на осумкованый передний паранефрит применяют пробную люмботомию.

Ультразвуковые методы исследования позволяют широко проводить диагностическую и лечебную пункцию, особенно в случае задней и нижней локализации паранефрита, послеоперационных мочевых затеков и гематом.
Развернутый диагноз при хроническом паранефрите должен включать определение заболевания почки. При ультразвуковом сканировании определяют окруженную капсулой полость, которая содержит жидкость (гной).

Паранефрит следует дифференцировать с опухолью почки, особенно в тех случаях, когда в подреберье пальпируется плотное, холмистое опухолевидное новообразование, а также при деформации чашечно-мисочной системы и оттискании в сторону мочеточника. В случае паранефрита не наблюдается гематурия без болевого синдрома, в моче содержатся активные лейкоциты. Самое большое диагностическое значение имеют данные рентгенологического, радионуклидного методов исследования, ультразвукового сканирования и термографии.
Лечение больных инфильтративным паранефритом во многом зависит от тяжести заболевания, на фоне которого он развился. Если основное заболевание не является показанием к операции, назначают массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия или их комбинацию, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию, биогенные стимуляторы, переливания крови и белковых заменителей.

Иногда создается впечатление, что после консервативного лечения инфильтрат рассосался, поскольку отмечается некоторое улучшение общего состояния больного, нормализуется температура тела. Однако тупая боль в поясничной области, ограничение подвижности позвоночного столба, значительный лейкоцитоз, увеличения СОЭ свидетельствуют о том, что процесс не прекратился. Больные должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не образовался гнойный очаг (абсцесс). Во время операции удаляют измененную околопочечную клетчатку и широко дренируют внебрюшинное пространство. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Все больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Лечение больных острым гнойным паранефритом оперативное. С помощью подреберной внебрюшинной люмботомии обнажают внебрюшинное пространство, вскрывают абсцесс и широко дренируют его полость. Почку обнажают со всех сторон, проводят ревизию околопочечного пространства и выполняют ревизию гнойных полостей пальцем с рассечением всех карманов и затеков.