Острый пиелонефрит (стр. 7 )

Развитие бактериемического шока связывают с нарушением оттока мочи. Мы наблюдали это осложнение преимущественно в случае вторичного пиелонефрита, и прежде всего при мочекаменной болезни с обтурацией конкрементом мочевых путей.

Механизм развития бактериемического шока окончательно не выяснен. Считают, что введение высоких доз антибиотиков при гнойно-воспалительных поражениях почек в случае нарушения пассажа мочи может привести в результате лизиса микроорганизмов к высвобождению большого количества эндотоксина, который и вызывает шок. Есть мысль, что основным моментом у развития шока является уменьшение объема крови, которая возвращается к сердцу. Доказано, что действие эндотоксина зависит от объема крови, которая возвращается в желудочек, а не от нарушения деятельности сердца. Эндотоксин непосредственно влияет и на сосудистую стенку.

Быстрое и массивное поступление в кровь бактерий и их токсинов стимулирует ауторегуляцию кровообращения, предопределяет раздражение нервной системы, повышение выделения катехоламинов, серотонина, гистамина, ацетилхолина. Это приводит к гиповолемии, перераспределению крови в кровяном депо, к резкому снижению кровяного давления в больших венах, уменьшение минутного объема сердца и артериального давления. Выраженная симпатико-адренергическая реакция предопределяет сужение предкапилярных артерий и закапилярных вен, то есть нарушение микроциркуляции. Спазм распространяется и на почечные капилляры, что тоже приводит к снижению диуреза.

Нарушение микроциркуляции с уменьшением скорости кровообращения (вплоть до его стаза) приводит к нарушению свертываемости крови. В почках происходят анатомические изменения, главным образом в терминальном отделе нефрона, наблюдается резкое подавление антитоксической функции печени, развивается недостаточность печени и почек. Нарушается обмен веществ в тканях, возникает недостаточность легких и сердца. Резко замедляется кровоток в головном мозге. Наступают кровотечения из желудка и кишок в результате образования инфарктов в слизистой и подслизистой оболочках гастродуоденальной зоны.

Бактериемический шок наступает сразу после массивной инвазии, которая является следствием окклюзии мочевых путей или операции на почках (независимо от ее вида), или через несколько часов и даже суток. Да, после окклюзии мочевых путей или оперативного вмешательства на почке возникает сначала острый пиелонефрит, а за ним бактериемический шок. Шок может возникнуть после любой урологической манипуляции, в том числе и после катетеризации мочевого пузыря.

Для клинической картины бактериемического шока характерны озноб, повышение температуры тела до 39-41°С, что сопровождается типичными проявлениями: бледностью кожи, акроцианозом, холодным потом, частым и слабым пульсом (до 140-160 за 1 мин), аритмией, низким артериальным давлением, уменьшением диуреза, вплоть до анурии, возбуждением или подавленностью, общей слабостью, недомоганием, иногда бредом, потерей сознания, клоническими и тоническими судорогами, непроизвольными мочеиспусканием, дефекацией, частым, поверхностным дыханием. Наблюдаются и стертые формы шока, которые сопровождаются незначительным снижением артериального давления, частым пульсом и уменьшением диуреза.

Различают стертую и выраженную формы бактериемического шока. Стертая форма характеризуется умеренно выраженными проявлениями. Больного удается вывести из этого состояния сравнительно легко. Основное внимание в таких случаях уделяют ликвидации очага инфекции и предотвращению появлению воспалительных процессов. При выраженной форме заболевания прежде всего пытаются вывести больного из состояния шока.

Различают четыре формы бактериемического шока ( и соавт., 1965).
Стертая форма характеризуется возникновением в первые сутки, проявляется ознобом, повышением температуры тела и умеренным снижением артериального давления.

Ранняя форма наступает в первые часы или на протяжении первых суток. Первые ее проявления - лихорадка или коллапс.
Отдаленная форма возникает после промежуточного этапа. Для нее характерны фиксация инфекции в легких (пневмония), почках (пиелонефрит), придатке яичка (эпидидимит).

Поздняя форма наступает в конечной стадии сепсиса.
При остром гнойном пиелонефрите могут наблюдаться все формы бактериемического шока. Их развитию предшествует бурное проявление гнойного процесса в почке.

Различают три стадии клинического хода бактериемического шока ( и соавт., 1980); раннюю (продромальную), развитую и необратимую.
Ранняя стадия наблюдается в первые сутки после провоцирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением общего состояния больного (повышение температуры тела, умеренное снижение артериального давления).
Развитая стадия наступает в первые часы или на протяжении нескольких первых суток после операции, характеризуется коллапсом, повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния.
Для необратимой стадии свойственна тяжелая недостаточность кровообращения и почек, которая не поддается коррекции лекарственными средствами.

Диагностика бактериемического шока в некоторых случаях доставляет трудности. Если шок появляется у больного как осложнение сразу после операции или почечной колики, а к появлению его не было уросепсиса, установить диагноз нетрудно.

В том случае, когда речь идет об ослабленном больном с длительным течением инфекции мочевых путей, а проявления шока не очень выражены (стертая форма), могут возникать сомнения относительно правильного диагноза. Это же самое касается и больных преклонных лет, у которых снижены артериальное давление и диурез (вплоть до анурии).

При бактериемическом шоке наблюдаются высокий лейкоцитоз и нейротрофильное смещение лейкограммы влево, повышение гематокритного числа, уровней эритроцитов и гемоглобина крови, тромбоцитопения. гиперазотемия, гиперкреатинемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, снижение свертываемости крови, уменьшение объема циркулирующей крови, повышение центрального венозного давления. Большую диагностическую и прогностическую ценность имеет повышение уровня мочевины в крови. Оно свидетельствует о нарушении пассажа мочи из почки, почечно-мисочные рефлюксы и возможность развития бактериемического шока.
Одним из ранних проявлений шока является уменьшение диуреза до 25-30 мл за 1 час. В разгаре бактериемического шока систолическое давление падает ниже 10,7-12,0 кПа (80-90 мм. рт. ст.), наступает анурия.

К диагностическим методам бактериемического шока принадлежит срочное бактериологическое исследование. Наиболее возможно выявление гемокультуры в момент лихорадки, когда в циркулирующую кровь поступает большое количество бактерий и их токсинов. Иногда при посеве крови и мочи удается обнаружить один и тот же микроорганизм.

В ранней стадии шока лечение больных заключается в массивной антибактериальной терапии с учетом данных антибиотикограммы. При нарушении проходимости мочевых путей необходимо безотлагательное возобновление пассажа мочи из почки. При лечении больных бактериемическим шоком применяют мероприятия по борьбе с коллапсом и инфекцией. Поскольку шок является следствием действия эндотоксинов бактерий, терапия основывается прежде всего на противошоковых мероприятиях, а затем, невзирая на тяжелое состояние больного, необходима немедленная декапсуляция почки, нефростомия.

Пиелонефрит всегда сопровождается нарушением уродинамики, а при развитии шока это осложнение еще больше углубляется. В таких условиях, да еще и при резком уменьшении диуреза (или его прекращении) в результате шока дренирование почек играет основную роль. Противовоспалительную терапию назначают только после обеспечения достаточного оттока мочи. Массивная антибиотикотерапия без возобновления пассажа мочи недопустима. Дозу антибиотика нужно определять с учетом не только микрофлоры, но и массы тела больного, концентрационной способности почек. В момент развития шока, когда вид возбудителя неизвестен, назначают препараты широкого спектра действия. В комплексе с антибиотиками целесообразно вводить производные нитрофурана, нитроксолин, налидиксовую кислоту.

Мероприятия по борьбе с коллапсом в случае бактериемического шока должны быть направлены на возобновление тканевого кровотока в тканях, поддержку адекватного газообмена, коррекцию нарушений метаболизма. Комплекс лекарственных средств включает кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), адреномиметические вещества (адреналин, мезатон, эфедрин), плазмозаменители (реополиглюкин, гемодез). После нормализации артериального давления введение кортикостероидов прекращают, постепенно снижая их дозу. Уровень артериального давления не должен превышать тот, который был у больного ранее, поскольку возможны сужение сосудов почки и нарушения гемодинамики.
Одновременно проводят инфузионную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, ацидозом, нарушениями белково-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, азотистого обмена и др.

Для нормализации ударного объема сердца, снижения концентрации крови и ликвидации гиповолемии, улучшения иммунобиологической активности организма целесообразно переливание крови и плазмы, альбуминов, протеинов. Рекомендуют вводить больному раствор аминокислот, антистафилококковую сыворотку, g-глобулин, стафилококковый анатоксин, полибактерин, аутовакцину. Растворы нужно назначать с учетом состояния легких и сердца, основного резерва и уровня электролитов крови.

В последнее время получены хорошие результаты при назначении больным острым гнойным пиелонефритом, особенно при осложнении бактериемическим шоком, гепарина. Он предотвращает образование тромбов, изменения в микроциркуляторном русле, печени, почках и других органах. При возникновении бактериемического шока его рекомендуют назначать по 30 000-60 000 ОД в сутки.

Для предотвращения развития острой недостаточности почек рекомендуют инфузию люнита (200-300 мл 15 % раствору), внутривенное введение гемодеза (до 300 мл), фуросемида (100-200 мг). Фуросемид вводят самостоятельно или в сочетании с маннитом, который являясь эффективным диуретическим средством, на 25-30 % улучшает почечный кровоток.
В комплексе лекарственных средств можно вводить внутривенно пентоксифилин (100 мг 2 раза в сутки). Этот препарат улучшает циркуляцию крови и активизирует процессы обмена веществ в почке.