Острый пиелонефрит (стр. 1 )

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Под названием “острый пиелонефрит” объединен целый ряд состояний, для которых характерно наличие острого воспалительного процесса в паренхиме почки и верхних мочевых путях. Отличаясь один от другого тяжестью и распространенностью морфологических изменений, в сущности, они являются разными стадиями одного заболевания.

Различают острый серозный (І стадия) и гнойный (ІІ стадия) пиелонефрит. К гнойному пиелонефриту принадлежат апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул (единичный или множественные) почки. Отдельно выделяют некротический папиллит и эмфизематозный пиелонефрит. Острая серозная и апостематозная формы наблюдаются чаще всего. Грань между ними определяется появлением нагноения.

Острый серозный пиелонефрит. Острый пиелонефрит может быть первичным и вторичным. При первичном пиелонефрите наблюдается гематогенный занос инфекции из отдаленных ячеек при интактном до того мочевом аппарате. Вторичный пиелонефрит имеет чаще обтурационный характер. Наличие препятствования к оттоку мочи предопределяет ее стаз, что создает благоприятные условия для развития инфекции, возникновения особенно тяжелых форм пиелонефрита.

Клиническая картина. Острый серозный пиелонефрит характеризуется общими и местными проявлениями. При первичном серозном остром пиелонефрите сначала наблюдаются общие симптомы: озноб, значительное повышение температуры тела, избыточное потовыделение, головная боль, боль в мышцах и суставах, тошнота, рвота, общая слабость. Температура тела быстро повышается, а затем приобретает постоянный или интермитирующий характер. Повышение температуры тела чаще всего бывает многократным, при гнойных формах воспалительного процесса повторяется несколько раз в сутки. После повышения температуры наблюдаются выраженные адинамия, артериальная гипотензия.

К местным симптомам принадлежит боль в поясничной области, которая распространяется вниз по ходу мочеточника, в бедро, в редких случаях - в верхнюю часть живота, в спину. Пальпаторно определяют боль в области пораженной почки, напряжение мышц поясничной области или передней брюшной стенки. В первые же дни заболевания у многих больных пальпируется увеличенная, болезненная почка. На стороне поражения - позитивный симптом Пастернацкого.

При обструктивном (вторичном) остром серозном пиелонефрите местные симптомы выражены в большей степени, чем при первичном. Из объективных данных самые ценные для диагностики имеет болевой синдром, которому предшествует приступ почечной колики, высокая, гектического типа температура тела.

Во время выяснения анамнеза обращают внимание на наличие приступов почечной колики, самостоятельного отхождения конкрементов, а также на травмы и заболевания почек и мочевых путей. При исследовании пальпируется увеличенная, плотная и болезненная почка. Синдром Пастернацкого резко позитивен.
Самую многочисленную группу среди пациентов с тяжелыми обтурационными формами острого серозного пиелонефрита составляют больные нефролитиазом. У некоторых больных острый серозный пиелонефрит имеет менее выраженное течение. Это объясняется патоморфозом, который возникает у больных острым первичным пиелонефритом в результате антибактериальной терапии по поводу любого заболевания. При вторичном процессе больные ранее принимали лекарственные средства по поводу урологических заболеваний. Вследствие этого местная боль может не наблюдаться.

Диагностика. Диагноз острого серозного пиелонефрита при наличии типичных симптомов не составляет трудностей. Основную роль при этом играют лабораторные методы исследования, с помощью которых выявляют бактериурию, определяют количество микроорганизмов в 1 мл мочи, характер микрофлоры, наличие лейкоцитурии, количество активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина.

В начале заболевания в моче определяют изменения, характерные для любого инфекционного процесса: умеренную протеинурию (не выше 1 г/л), лейкоцитурию (40-60 и больше в поле зрения) и эритроцитурию (от 10-20 до 30-40 в поле зрения). Потом лейкоцитурия растет. В случае вторичного острого пиелонефрита, за исключением случаев полного исключения функции почки, лейкоцитурия выражена с самого начала заболевания. Более ранним признаком первичного острого пиелонефрита является бактериурия. Исследовать нужно также корковое вещество паренхимы, ткань в области ворот почки и удаленный конкремент. При таком комплексном исследовании нередко в разных источниках обнаруживают разную микрофлору.

Дальше проводят определение количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В свежей моче здоровых людей постоянно есть микроорганизмы, в том числе и условно патогенные (кишечная палочка, протей и др.), в количестве, которое не превышает 2х103 в 1 мл. При возникновении в почках и мочевых путях воспалительного процесса количество микроорганизмов достигает 106 и больше в 1 мл мочи. В случае острого гематогенного пиелонефрита бактериурия иногда может быть единственным характерным признаком заболевания, поскольку лейкоцитурия развивается только через 3-4 суток и более после начала процесса.
При клиническом исследовании крови у больных острым серозным пиелонефритом отмечаются умеренное снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, смещение лейкограммы влево (увеличение числа палочкоядерних и появление юных форм лейкоцитов), рост СОЭ, токсичная зернистость нейтрофильных гранулоцитов. Если больные принимали в больших дозах антибиотики, лейкоцитоз у них может быть невыраженным. В таких случаях информативным может оказаться тест местного лейкоцитоза: в крови, взятой на стороне поражения, он выражен сильнее, чем в крови, полученной из пальца.

В случае тяжелых форм заболевания с поражением противоположной почки и печени наблюдаются азотемия, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипо - и диспротеинемия. Однако и при одностороннем остром серозном пиелонефрите с сохранением функции противоположной почки азотемия возникает в результате венозного мисочного рефлюкса, предопределенного окклюзией верхних мочевых путей. В таких случаях рекомендуется срочная операция для ликвидации нарушения оттока мочи из почки.

Невзирая на очаговый характер поражения почек при пиелонефрите, который обеспечивает сохранение их функций, большое значение в диагностике имеют и специальные методы исследования, особенно тогда, когда клинические проявления заболевания не выражены.

Хромоцистоскопия и экскреторная урография не дают информации, необходимой для определения степени поражения. Предпочтение необходимо отдавать экскреторной урографии. Хромоцистоскопия позволяет обнаружить незначительное снижение функции почки. На обзорной урограмме можно заметить увеличение тени пораженной воспалительным процессом почки, отсутствие контуров поясничной мышцы, иногда диффузное затемнение в участке почки, незначительный сколиоз на стороне поражения. На пиелограммах отмечается отставание выведения рентгеноконтрастного вещества - полости пораженной почки заполняются позже, чем здоровой, и в меньшей мере. Удается обнаружить деформацию, предопределенную образованием в паренхиме почки инфильтрата, и атонию верхних мочевых путей.

У больных вторичным острым пиелонефритом хромоцистоскопия позволяет установить степень, а иногда и причину нарушения оттока мочи из почки: буллезный отек отверстия мочеточника при камне в его внутрипузырном отделе, уретероцеле, сжимание отверстия мочеточника опухолью мочевого пузыря и тому подобное.

Для диагностики острого пиелонефрита используют неинвазивные методы исследования, радионуклидную ренографию, сцинтиграфию, непрямую ангиографию, ультразвуковое сканирование. Они позволяют точнее всего определить состояние паренхимы и чашечно-мисочной системы, а также выбрать рациональный метод лечения. На сцинтиграмме регистрируются участки сниженного включения радиофармацевтического препарата, деформация контура почки, что позволяет уточнить локализацию деструктивного процесса. Метод позволяет получить информацию относительно размеров почек, наличия в них конкрементов.
Как вспомогательные методы исследования используют термографию и тепловидение. Термография позволяет установить стадию воспалительного процесса и сторону поражения, проследить за динамикой лечения и реабилитации больных.

Характерным признаком перехода острого серозного пиелонефрита в гнойный являются повторные атаки заболевания даже при возобновленном пассаже мочи из верхних мочевых путей.

Самую многочисленную группу пациентов с тяжелыми обструктивными формами острого серозного пиелонефрита составляют больные нефролитиазом. У многих из них пиелонефрит является прямым следствием закупорки (обтурации) мочеточника, мисочно-мочеточникового сегмента. На обзорной рентгенограмме определяются тени, похожие на камне почки или мочеточника. Во время экскреторной урографии при частичной непроходимости мочевых путей рентгеноконтрастное вещество на стороне поражения появляется позже, чем на здоровой. Она заполняет расширенные выше от препятствия мочеточник, миску и чашку, а при полном нарушении проходимости мочевых путей (окклюзии) функция почки не определяется.

Дифференциальную диагностику острого серозного пиелонефрита проводят с острыми инфекциями, острым холециститом, аппендицитом, сепсисом и др. Необходимость в этом возникает при стертых местных проявлениях острого пиелонефрита. Лейкоцитурия и бактериурия является очень важными дифференциально-диагностическими признаками. В связи с тем, что при первичном остром пиелонефрите они в первое время заболевания не наблюдаются, исследование мочи нужно повторять.

Очень важным является также правильный сбор анамнеза. Он позволяет обнаружить признаки заболевания почек или мочевых путей в прошлом у больных вторичным острым пиелонефритом, а также воспалительными процессами других органов. При определенной настороженности относительно острого пиелонефрита диагноз обычно устанавливают достаточно быстро, даже при нетипичном течении заболевания. В таких случаях наличие в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите.

В случае острого аппендицита в отличие от острого серозного пиелонефрита боль сначала обычно возникает в эпигастрии и, сопровождаясь тошнотой, рвотой, потом локализуется в правой паховой области. Появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, при остром пиелонефрите - внезапно до 38-39°С, сопровождается ознобом, потливостью и резко снижается утром к субнормальным величинам.