Острый пиелонефрит (стр. 4 )

У ослабленных больных температурная реакция и лейкоцитоз могут быть умеренными, но смещение лейкограммы влево и явления интоксикации позволяют судить о тяжести состояния. Это бывает обычно у тех больных, у которых апостематозный пиелонефрит развился в послеоперационный период, в частности после аденомэктомии.

Лечение больных апостематозным пиелонефритом заключается в немедленном оперативном вмешательстве.

Путем подреберной люмботомии обнажают почку и выполняют ее декапсуляцию. Вскрывают гнойные ячейки. Дренируют забрюшинное пространство, а при нарушенном пассаже мочи обеспечивают свободный отток ее с помощью нефростомии.

Почечный дренаж сохраняют до возобновления оттока мочи по мочевым путям, ликвидации острого воспалительного процесса и нормализации функции почки.

В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, коррекцию общих нарушений. После утихания явлений острого воспаления больных лечат по схеме, рекомендуемой при хроническом пиелонефрите.

Органосохраняющая операция при своевременном и правильном выполнении, адекватном послеоперационном лечении дает удовлетворительные результаты.
При тотальном поражении одной почки и хорошей функции второй, выраженной интоксикации и тяжелом общем состоянии у больных возрастом более 50 лет показана нефрэктомия.

Профилактика апостематозного пиелонефрита заключается в своевременной его диагностике и лечении, устранении препятствий к выходу мочи в верхних мочевых путях, оздоровлении очагов инфекции в организме.
В случае двустороннего апостематозного пиелонефрита прогноз неблагоприятен, летальность достигает 15 %.

Карбункул почки - гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки. Он может быть одной из форм гнойного пиелонефрита или возникать в результате проникновения инфекции в корковое вещество почки гематогенным путем. Заболевание проявляется вторично при наличии в организме любых гнойных очагов. Нередко карбункулу почки предшествуют заболевание верхних дыхательных путей, гнойные поражения почки, фурункулез, панариций, мастит и тому подобное. В таких случаях инфицирование почки происходит гематогенным путем.

Механизмы формирования карбункула почки могут быть такие: а) попадание в почечную артерию септического эмбола, что предопределяет септический инфаркт почки и карбункул; б) неполное перекрытие ветви почечной артерии эмболом с последующим развитием в нем инфекции; в) распространение инфекции с места ее проникновения в ткань почки, которое приводит к некрозу. В зоне, которая окружает пораженный участок, возникает воспалительный процесс с образованием грануляционного защитного вала. Инфильтрат распространяется на чаши или почечные миски. В околопочечной клетчатке развивается реактивный отек, а затем - гнойное воспаление. Очаг воспаления может длительное время не расплавляться, в связи с чем некротизированная в результате инфаркта с инфильтрацией ткань пропитывается гноем. Макроскопически на поверхности почки в зоне локализации карбункула определяется выпячивание синюшного цвета. На разрезе карбункул имеет клинообразную форму и состоит из большого количества мелких слитых абсцессов, которые окружены воспалительным инфильтратом и участками некроза.

Карбункул почки бывает разных размеров - от нескольких миллиметров в диаметре до куриного яйца. Вдвое чаще он локализуется справа, преимущественно в верхнем конце. В 95% случаев воспалительный процесс развивается в одной почке. Чаще всего возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка, протей.

В 30-40 % случаев карбункул почки сочетается с апостематозным пиелонефритом. На месте карбункула разрастается грануляционная ткань и происходит рубцевание.

Клиническая картина. Карбункул почки может иметь бурное и латентное течение. Постоянные признаки процесса: озноб, высокая температура тела, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, потеря аппетита. Рано наблюдаются выраженные локальные проявления: тупая, ноющая боль в поясничной области, боль во время пальпации, позитивный симптом Пастернацкого, нередко увеличение почки. Симптоматика зависит от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений, проходимости мочевых путей, функционального состояния почек и сопутствующих заболеваний. Если карбункул, локализуется в верхнем конце почки, инфекция может распространиться по лимфатическим сосудам на плевру.

Раздражение заднего листа париетальной брюшины сопровождается такими же проявлениями, как и аппендицит, дивертикулит, сальпингит, панкреатит, холецистит и др. (по типу острого живота). Боль, напряжение и отекание в области почек - поздние признаки заболевания. У всех больных карбункулом почки наблюдается лейкоцитоз (10-20 на 109 в 1 л). При первичном карбункуле моча в ранней стадии процесса стерильна, во время макро - и микроскопического исследований изменений не определяется. Позже появляется умеренная пиурия.

Типичная симптоматика наблюдается редко. У большинства пациентов заболевание протекает под маской патологии органов кровообращения, пищеварения, легких, печени, нервной системы, тромбоэмболии, а также других заболеваний почек.

В случае карбункула почки, которая протекает по типу патологии органов кровообращения, на первый план выдвигаются симптомы поражения сердца и сосудов. При общей тенденции к тахикардии и артериальной гипотензии возможны повышение артериального давления, брадикардия; выражены симптомы острой дистрофии миокарда, правожелудочковой недостаточности. Отмечаются очаговые нарушения кровоснабжения миокарда, внутрисердечной проводимости; возможны периферические отеки циркуляторного типа. Такое течение наблюдается у пожилого и старческого возраста. Их госпитализируют обычно в терапевтические и кардиологические отделения по поводу жалоб на загрудинную боль, ощущение духоты, высокое артериальное давление или в неврологическое отделение в результате острого нарушения кровообращения головного мозга. Нередко окончательный диагноз устанавливают только во время секции.

У больных с абдоминальными проявлениями отмечается острая локализированная или разлитая боль в животе. Часто бывает рвота. Выражены симптомы раздражения брюшины. Такие больные нередко попадают в общехирургическое отделение, где многим ошибочно выполняют лапаротомию.
Если заболевание протекает с симптоматикой поражения желудка и кишок, больные жалуются на боль в эпигастрии. Наблюдаются частая болезненная дефекация с примесями крови и слизи в кале, тошнота, рвота. Этих больных нередко госпитализируют в инфекционные отделения с подозрением на острую дизентерию.

В случае старого карбункула почки часто бывают пневмония, недостаточность и отек легких в результате гематогенного токсико-септического поражения их из источника инфекции в почке. У больных с нервно-психомоторной симптоматикой доминируют проявления двигательного возбуждения, тонические и клонические судороги, симптомы нарушений функции ствола мозга. Только квалифицированный анализ неврологических симптомов позволяет установить их вторичный (интоксикационный) характер.
Если местные симптомы слабо выражены и изменений в составе мочи не наблюдается, иногда на первый план выдвигаются симптомы тяжелого поражения печени: увеличение ее размеров, желтуха. Чаще всего это бывает у пожилиых и ослабленных больных с множественными и двусторонними карбункулами почки. У них чаще доминируют симптомы острой недостаточности почек или печени и почек.

Тромбоэмболические нарушения вызываются септической тромбоэмболией, которая может быть первым проявлением заболевания.
Следовательно, на основании тщательного изучения симптоматики в начале заболевания почти всегда можно обнаружить его местные признаки (боль, боль и напряжение мышц поясничной облсти и др.). Только при очень старом процессе, стремительном ухудшении состояния больного (главным образом у пожилых и ослабленных пациентов) их учесть практически невозможно, даже если в анамнезе указывается на заболевание почек.

Диагностика карбункула почки сложна. Поскольку специфических признаков этого заболевания нет, диагноз устанавливают на основании подозрения, которое возникает в случае острого септического начала процесса, наличия местной болезненности, характерных рентгенологически данных. Правильный диагноз до операции устанавливают только в 20-30 % случаев. Диагностика облегчается тогда, когда карбункул сообщается с чашечно-мисочной системой почки и в моче появляется большое количество лейкоцитов. Тяжелее всего установить диагноз в тех случаях, когда карбункул локализируется в корковом веществе почки и проходимость верхних мочевых путей не нарушена. Особенное значениу предоставляется рентгенологическому исследованию.

При карбункуле верхнего полюса почки рентгеноскопически можно обнаружить снижение дыхательной экскурсии диафрагмы, наличие выпота в реберно-диафрагмальном синусе. На обзорной урограмме может наблюдаться увеличения одного из сегментов почки, исчезновения контура поясничной мышцы на стороне поражения, тени мочевых конкрементов. На экскреторных уро - и пиелограммах определяются деформация и сужение почечной миски, а у части больных - смещение и стирание контуров чашек. Иногда на рентгенограммах карбункул почки имеет вид опухоли.

Для дифференциальной диагностики карбункула и опухоли почки рекомендуют проводить селективную ангиографию. Характерной особенностью карбункула почки является наличие в артериальной фазе уменьшенного количества междолевых артерий. В зоне гнойного очага артериальные стволы лишены боковых разветвлений, сужены и раздвинуты. Гранича с гнойным очагом внутрипочечные артерии дугообразно согнуты, смещены. В нефрофазе ангиографии в соответствии с расположением гнойного очага отмечается расхождение почечной паренхимы за счет снижения кровотока.

Информативным методом диагностики карбункула почки является радионуклидное сканирование почек. На сканограммах в участке карбункула радионуклид не накапливается. При сцинтиграфии с применением 197Н-неогидрина и других радионуклидов определяют дефект накопления в том участке паренхимы почки, где находится карбункул. При динамической компьютерной сцинтиграфии определяют очаги ишемии, которые характерны для карбункула почки, деформации ее контура. В диагностике карбункула почки важную роль играют ультразвуковые методы исследования. На сканограммах (эхограммах) карбункулы имеют вид четких конусообразных зон повышенной акустической плотности, которые расположены в паренхиме почки.