Клинические рекомендации Специализированная диетотерапия больных ожирением и хронической сердечной недостаточностью (стр. 3 )

Сопоставление данных о потреблении основных пищевых веществ и энергии с клинико-метаболическими показателями у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями позволило выявить наличие положительной корреляции между общей калорийностью рациона и индексом массы тела (r=0,36, p<0,05), общим содержание НЖК в рационе и уровнем общего холестерина в сыворотке крови у женщин (r=0,57, p<0,05), отрицательной корреляции между общим содержание жира и НЖК и уровнем артериального давления (r=-0,4, p<0,05; r=-0,38, p<0,05 соответственно). У СД типа 2 выявлено наличие достоверной отрицательной связи между уровнем глюкозы в капиллярной крови и количеством потребляемого животного белка (r=–0,269, p<0,05), положительной связи между уровнем триглицеридов крови и количеством углеводов в рационе (r=0,212, p<0,05), положительной связи между массой тела с количеством углеводов и количеством общего жира ((r=0,212, p<0,05;r=0,264,  p<0,05 соответственно). Также выявлена положительная корреляция положительная связь систолического артериального давления с количеством потребляемого натрия (r=0,244 p=0,05) и ИМТ (r=0,374 p=0,01).

Таким образом, изучение фактического питания пациентов различных нозологических групп, как важнейшей составляющей оценки пищевого статуса, играет важную роль в выяснении роли алиментарного фактора в развитии и прогрессировании алиментарно-зависимых заболеваний (атеросклероз, ГБ, сахарный диабет, ожирение, остеопороз, подагра и др.) и позволяет оптимизировать диетологические подходы в лечении и профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний.

3.1.2. Оценкакомпозиционногосостава тела.

Проводится с использованием как традиционных антропометрических, так и современных методов исследования - биоимпедансометрии и рентгеновской остеоденситометрии.

Антропометрические методы включают в себя измерение массы тела, роста, окружности талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ), толщины подкожных жировых складок, окружностей различных частей тела, расчет ряда индексов и соотношений.

Масса тела является основной мерой накопления жира в организме и играет важную роль в оценке состояния пищевого статуса. Доступным и информативным показателем оценки массы тела является индекс массы тела. При отсутствии отеков и необычно развитой мускулатуры эта величина прямо коррелирует с количеством жира в организме, со степенью белково-энергетической недостаточности или ожирения.

Измерение ОТ, ОБ и расчет их соотношения у больных ожирением позволяет определить тип преимущественного отложения жира (андроидный или геноидный) и оценить риск развития ряда заболеваний: СД 2-го типа, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ) и др.

Толщина подкожно-жировых складок, свидетельствующая о величине общего депо жира в организме, может быть измерена калипером, обеспечивающим стандартное давление на складки (10 г/мм2). Наиболее часто практикуется измерение толщины складок в следующих точках: в области трехглавой и двуглавой мышц плеча, в подлопаточной области, над гребнем подвздошной кости, по передней аксилярной линии. Для сопоставления жировой и тощей массы тела толщина жировой складки сопоставляется с окружностью плеча по специальной формуле. Наряду с этим в клинической практике используется ультразвуковой метод, позволяющий в течение 1–2 мин получить достаточно объективные данные о величине подкожно-жирового слоя.

Исследования состава тела больных проводятся биоимпедансометрическим методом по стандартной методике с помощью анализаторов  («АВС-01» фирмы «МЕДАСС» (Россия) и др.).

Основанный на различии электрических свойств биологических тканей биоимпедансный метод позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела. Следует отметить особо неинвазивность, хорошую воспроизводимость метода, достаточно высокую точность и достоверность получаемых результатов, а также безопасность и комфортность исследования для пациента. Продолжительность обследования в зависимости от методики и время, необходимое для получения результатов, в целом составляет 5-10 мин. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет, что чрезвычайно важно, проводить многократные исследования состава тела в процессе длительной реабилитации и контролируемого лечебного питания. 

Исследования состава тела проводят не ранее, чем через 2 часа после приема пище в положение больного лежа на спине. На кожу тыльной поверхности правой кисти и стопы наклеиваются по два одноразовых электрода, к которым прикрепляются клеммы прибора. Руки и туловище и обе ноги не должны соприкасаться.

Схема измерения от запястья до щиколотки по одной стороне тела используемая в данной методике наиболее исследована и освещена в литературе, широко применяется в клинике внутренних болезней для мониторинга состава тела при использовании различных вариантов лечебного и профилактического питания, оценки эффективности комплекса лечебных (диетологических, фармакологических, физиотерапевтических) мероприятий в коррекции неблагоприятных изменений состава тела и прогноза развития ряда метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний.

Биомпедансометрия позволяет анализировать состав тела по следующим показателям:

жировая масса тела (кг, % от массы тела) тощая масса тела (кг, % от массы тела) активная клеточная масса (кг, % от тощей массы тела) жидкость (кг)

По точности получаемых результатов биоимпедансометрия приближается к данным высокоточного и одновременно дорогостоящего исследования – рентгеновской денситометрии, которая из-за высокой лучевой нагрузки может проводится не чаще одного раза в год.

Измерения жировой и тощей массы тела двумя вышеупомянутыми методами дают сопоставимые результаты (коэффициент корреляции от 0,99 до 0,84, p<0,05 в зависимости от индекса массы тела пациента).

Результаты, полученные при оценке состава тела с использованием совокупности различных методов исследования, продемонстрировали прямую корреляционную зависимость между толщиной подкожно-жировой складки и жировой массой тела пациентов.

Весьма перспективным в настоящее время для оценки состава тела представляется использование метода остеоденситометрии, основанного на прямом измерении физической плотности различных тканей тела.

Следует перечислить и другие достаточно информативные методы изучения состава тела: измерение содержания калия с использованием изотопа калия, анализ общего содержания воды методом изотопного разведения, экскреция креатинина с мочой, измерение плотности тела методом гидростатического взвешивания, электрическая проводимость тела, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография, рентгеноскопия энергии двойного излучения, эхокардиография. Однако в силу высокой сложности и стоимости эти методы значительно реже используются в клинической практике.

3.1.3. Оценкапоказателейметаболометрии

Анализируются показатели основногообмено, дыхательного коэффициента с использованием метода непрямой калориметрии, а также приближенного баланса азота и расчета скоростей окисления различных макронутриентов.

Методы исследования энергопродукции могут быть достаточно информативны в рамках комплексного подхода к оценке пищевого статуса, поскольку именно энергетическая целесообразность определяет все многообразие метаболических путей в организме. Известно, что общаяэнергопродукция складывается из следующих составных частей: основного обмена, специфического динамического действия пищи (пищевой термогенез) и энергии, производимой в процессе физической деятельности.

Основным методом исследования на этом этапе является прямая (с помощью метаболических камер) и непрямая калориметрия, основанная на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.

Существуют стандартные методики определения основного обмена – энергии, выделяющейся в процессе поддержания динамического баланса между катаболизмом и анаболизмом, обеспечивающего сохранение структур клетки и минимального функционирования органов и систем в состоянии покоя.

Технология оценки метаболического статуса  включает в себя несколько этапов:

исходные исследования основного обмена (ОО) и дыхательного коэффициента (ДК); оценка белковой  квоты путем измерения приближенного баланса азота; расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с  использованием промежуточных показателей  небелковых энерготрат и небелкового  дыхательного коэффициента;

Метод непрямой калориметрии, несмотря на некоторые ограничения, имеет исключительное важное значение для оценки метаболического статуса, поскольку создает возможности не только для измерения энерготрат, но и для оценки скоростей эндогенного окисления белков, жиров и углеводов.

Теоретической основой  метода являются следующие допущения:

все энергообразующие реакции в теле зависят от О2; по измерению поглощенного О2 возможна непрямая оценка энергетического метаболизма; фактор конвертации составляет примерно 4.82 килокалории на 1 л потребленного О2; возможны 2 варианта использования: 

а) спирометрия в закрытом контуре (спирометр состоит из 100% О2 , поток обеспечивается вдыханием и выдыханием воздуха через спирометр);

б) спирометрия в открытом контуре (дыхание  производится смесью имитирующей окружающий воздух (20.93% О2 , 0.03% СО2 , 79.04% N2), во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе оценивается содержание О2 и СО2;

При этом соотношение скоростей продуцируемого СО2к скорости потребленного  О2  зависит от используемого субстрата. Это соотношение, известное под названием ДК, в принципе характеризует соотношение окисляемых белков, жиров и углеводов. Пределы значения ДК теоретически колеблются от 0,7 до 1.0. Так, для углеводов ДК =1 согласно уравнению окисления глюкозы:

С6Н12О6 + 6 О2 = 6СО2 +6Н2О;  ДК= 6СО2 /6 О2 =1.0;

для липидов согласно суммарному уравнению окисления жирных кислот:

С16 Н32 О2 + 23 О2 = 16 СО2 + 16Н2О; ДК = 16 СО2/23 О2 = 0.7;

для белков согласно суммарному уравнению окисления: