Клинические рекомендации Специализированная диетотерапия больных ожирением и хронической сердечной недостаточностью (стр. 5 )

3.1.4. Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса

Проводитсяоценка лабороторных биомаркеров обменных процессов (глюкоза, фруктозамин, гликированный гемоглобин, липидные фракции, общий белок, преальбумин, ретинолсвязывающий белок, трансферрин, глобулины, креатинин, мочевая кислота, показатели витаминного статуса – витамины А, С, Е, В6, минерального и микроэлементного статуса – натрий, калий, магний, кальций, цинк, селен, хром, йод, гормонального статуса – тиреотропный гормон, Т3 и Т4, инсулин, глюкагон и др., функциональные показатели состояния печени – АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин прямой и непрямой, показатели иммунного статуса, антиокислительной системы), которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами и методами функциональной диагностики.

Методы определения биохимических маркеров пищевого статуса можно подразделить на статические и функциональные.

Статические методы включают анализ содержания пищевых веществ или их метаболитов в биологическом материале, который адекватно отражает содержание пищевых веществ во всем организме или той части тела, где обновление запасов пищевого вещества наступает наиболее быстро при недостаточном или избыточном поступлении его с пищей. На результаты и интерпретацию статических биохимических тестов оказывает влияние множество факторов, в том числе суточные колебания концентрации, гормональный статус, инфекционные и воспалительные процессы, применение лекарственных средств и т. д.

Функциональные методы включают определение активности специфических ферментов или концентрации специфических компонентов, активность или образование которых зависит от биологических функций пищевых веществ, анализ метаболитов-ксенобиотиков, накапливающихся при дефиците пищевых веществ, нагрузочные пробы, балансовые исследования, включая методы с использованием стабильных изотопов.

Для оценки состояния белкового обмена определяют сывороточный альбумин, общий белок сыворотки крови, белок и азот мочи; при более глубоком анализе – отношение общего азота мочевины к общему азоту мочи, содержание в сыворотке трансферрина, преальбумина, ретинолсвязывающего белка, фибронектина. Жировой обмен характеризуется содержанием общего жира и холестерина крови; при более глубоком изучении – уровнем триглицеридов сыворотки, фракций холестерина. Для оценки углеводного обмена определяют содержание глюкозы, гликозилированного гемоглобина, сахара мочи; при необходимости проводят тест на толерантность к глюкозе.

Для анализа витаминной обеспеченности определяют экскрецию витамина Сс мочой, содержание фолиевой кислоты, витаминов В2, В12 – по гемоглобину крови, количеству эритроцитов и их морфологии. Эритроциты также являются субстратом для оценки обеспеченности железом и другими макро - и микроэлементами, липидами. Наиболее часто подвергаются анализу сыворотка и форменные элементы крови, достаточно часто анализируются моча и кал, реже – биоптаты тканей, волосы, ногти.

В целом для характеристики пищевого статуса определяется до 40 незаменимых нутриентов, включая 13 витаминов, микроэлементы и большое количество связанных метаболитов, ферментов, гормонов. Выбор различных биохимических тестов, как правило, определяется задачами исследования и должен быть адекватным для оценки эффективности, как отдельных компонентов пищи, так и диетотерапии в целом.

Исследования отдельных биохимических маркеров пищевого статуса, по данным ряда авторов, позволили установить, в частности, более выраженное снижение обеспеченности больных ГБ витаминами В2 и В6 при увеличении тяжести заболевания. Обеспеченность больных ИБС и ГБ природными антиоксидантами, от количественного содержания которых зависит адекватное функционирование неферментной системы антиокислительной защиты (АОЗ), также оказалась низкой и составила в среднем 50–85% от рекомендуемых величин суточной потребности.

Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются:

оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента; оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента; сопоставление метаболических данных с данными, полученными в  специальных  исследованиях  (биохимические, иммуноферментные, витаминно-микроэлементные исследования); расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций  для диетотерапии  данной патологии.

Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются отклонения энергетического и белкового метаболизма.

Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений.

Белковые нарушения  также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима  специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная  часть скорости оборота белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности  особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона. 

Особенностью измерения скорости окисления белка при данной схеме является то,  что исследование проводится в первые дни после перевода пациента на стандартный клинический рацион. Это и обуславливает применение корректирующей роли оценки баланса азота для расчета общей скорости окисления белка по уравнению Вейра.

Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен  в периоде покоя и  при физической деятельности.  Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения. 

Скорость окисления углеводов находится в диапазоне 150-160 грамм/ сутки на 70 кг массы, что составляет около 1/3 от суточной потребности. Отклонения от этой скорости должны рассматриваться специалистами, как признак нарушения углеводного обмена.

В целом остается неизменным одно правило: полученные отклонения по скорости энерготрат и скоростям окисления макронутриентов должны быть основой для расчета состава корригирующего лечебного рациона.

Комплексная оценка пищевого статуса с использованием различных критериев позволяет подобрать адекватную диетотерапию, учитывающую выявленные нарушения, и в дальнейшем оценить ее эффективность. Дополнительное обогащение стандартной диеты витаминами Е, С, селеном больных ИБС с выявленной ранее низкой обеспеченностью этими нутриентами способствовало более выраженной коррекции нарушений антиокислительного баланса по интегральным показателям – общему и частным антиоксидантным индексам – в отличие от пациентов группы сравнения. Следует отметить, что эти показатели также могут служить дополнительными критериями для оценки пищевого статуса и использоваться в клинической практике при мониторинге различных схем лечебно-профилактического питания.

Использование современных компьютерных программ позволяет достаточно быстро получить данные по фактическому расходу энергии и потребности в нутриентах, своевременно выявить недостаток питания, назначить адекватную диетотерапию, осуществить мониторинг состояния пациента и диагностику возможных осложнений. 

3.2. ДИЕТОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Показаниями для проведения специализированной диетотерапии СН у больных ожирением являются: наличие характерной клинической картины, признаков кардиального ремоделирования по данным функциональных методов исследования и повышение специфических биомаркеров плазмы крови (альдостерон, ренина, АТ-2, NT-proBNP). При необходимости дифференциальная диагностика может дополнятся спироэргометрией.

Необходимо учитывать, что пациенты с ожирением и СН характеризуются преобладанием анаболических процессов в скелетной мышечной ткани, однако, энергетические характеристики мышц существенно ограниченны. Это требует особых усилий для сохранения мышечной массы при коррекции массы тела у больных, а также усилий, направленных на увеличение энергетического обмена больных.

Энергетическая ценность рациона питания и его химический состав должны рассчитываться с учетом исходного индекса массы тела больного, композиционного состава тела и уровня энерготрат покоя. Недопустимо избыточное снижение калорийности, т. к. это приводит к потере мышечного компартмента тела, развитию вторичного гиперальдестеронизма и дальнейшему прогрессированию СН (уровень доказательности IIB).

Оптимизация химического состава и калорийности диетических рационов осуществляется путем использования в лечебном и профилактическом питании стандартных лечебных диет, специализированных диет для больных ожирением и СН(диет с модифицированным макронутриентным составом), специализированных продуктов питания (СПП) для энтерального питания, продуктов с заданным химическим составом, а также путем включения в диетотерапию биологически активных добавок (БАД) к пище. Это позволяет улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и всего организма в целом.