Клинические рекомендации Специализированная диетотерапия больных ожирением и хронической сердечной недостаточностью (стр. 7 )

СПП для энтерального питания «Импакт орал»: энергетическая ценность - 141 ккал, 7,6 г белка, 18,9 г углеводов, 3,9 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, пищевые волокона, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (см. приложение №3). СПП для энтерального питания «Resourse 2.0+fibre»: энергетическая ценность - 334 ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, 3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (см. приложение №4).

Результаты оценки эффективности низкокалорийной диетотерапии показали, чтонеадекватное потребностям больного снижение калорийности питания может приводить к развитию неблагоприятных метаболических эффектов (редукция мышечной массы, снижение энерготрат основного обмена и др.), и даже к парадоксальному прогрессированию ожирения после курса лечения. Кроме того, у ряда больных наблюдается снижение сократительной функции сердца и декомпенсации клинической картины СН, а также электролитные нарушения, гиперкоагуляция и развитие тромбогенных осложнений. В связи с этим диетотерапия больных ожирением и СН должна быть дополнена включением пищевых веществ, направленного действия – оказывающих протективное действие на мышечную массу тела в условиях питания, редуцированного по калорийности. Такими свойствами обладают целый ряд минорных компонентов пищи, однако, доказательные исследования в когорте обсуждаемых больных проводились лишь в отношении растительных экдистероидов, коньюгированной линолевой кислоты и комплекса биофлавоноиды растения Morindacitrifolia.

Эффективным путем оптимизации диетотерапии больных с СН и ожирением может являться включение в рацион питания БАД к пище. Этот метод не требует изменения имеющих программ питания и может использоваться при отсутствии выраженных изменений показателей энергообмена от нормальных значений или невозможности (например, ввиду технических сложностей) применения иных модификаций диетотерапии. Путем применения БАД к пище (при условии к стандартной фармакотерапии) можно добиться нормализации биохимических показателей, улучшения функционального класса ХСН, улучшения показателей нутриметаболомного статуса. Так, по результатам исследований проведенных в ФГБНУ «НИИ питания» на фонеприменения некоторых БАД к пище не только не происходит снижения уровня энерготрат (что характерно при длительной диетотерапии), но и отмечается увеличение расхода энергии от исходного значения, что является благоприятным фактором для прогноза по дальнейшему снижении массы тела.

К перспективным направлениям диетотерапии больных ожирением и ДСН можно отнести  включение в рацион питания коньюгированнойиленолевойкислтыи(КЛК). Эффективность и безопасность КЛК в отношении воздействия на композиционный состав тела широко исследована на животных и у человека. Убедительное количество двойных слепых плацебо - контролируемых исследований с хорошей методологией, объединенных и  проанализированных в мета-анализе [Whigham L. D., 2007], позволили заключить, что ежедневный приём 3,2 г КЛК в течение 12 недель способствует значимому уменьшению жировой массы тела у взрослых по сравнению с плацебо. Важным является то, что редукция жировой массы тела в этих исследованиях наблюдалась на фоне стандартной диетотерапии или в отсутствии таковой, таким образом, эти данные позволяют предполагать, что добавление КЛК приводит к интенсификации редукции жировой массы тела независимо от диетотерапии. Этот факт обосновывает целесообразность проведения исследования эффективности КЛК у больных с установленным снижением эффективного окисления жира и, в частности, у больных ХСН.

Отечественные исследования показали эффективность включения КЛК в дозе 3 г/сут. в рацион питания при лечении пациентов с ожирением I и II степени, страдающих СН. В ходе исследования получены статистически достоверные различия в динамике уменьшения объемов талии, бедер, голени, плеча. Динамика показателей массы тела и ИМТ была с небольшим преимуществом в группе, получающей КЛК по сравнению с контролем. Данные БИА при их сравнении в начале и конце исследования свидетельствуют об эффективности о положительном протективном влиянии на мышечную массу тела у больных.

На фоне приема КЛК у больных удалось достичь меньшей потери мышечной массы положительного тренда энерготрат основного обмена, а также отсутствия обратного набора массы тела после выписки из стационара, что свидетельствует о получении доказательных данных о протективном влиянии КЛК на мышечную массу тела и уровень энергетического обмена у больных ожирением I-IIстепени на фоне диетотерапии, редуцированной по калорийности. Экспертная группа ФГБНУ «НИИ питания» рекомендует назначение КЛК в дозе 3 г/сут. больным с ИМТ равным 30 – 40 кг/м2, содержанием ЖМТ менее 50% и энерготратами покоя более 1500 ккал/сут.(уровень доказательности IIB).

Для экдистероидов характерно выраженное анаболическое действие, другие фармакологические эффекты и одновременно - отсутствие гормонального воздействия на млекопитающих, что открывают широкие перспективы использования этих соединений в медицине. Плейотропность проявлений биологической активности экдистероидов сочетается с их очень низкой токсичностью. Экдистероиды структурно схожи с глюкокоротикоидами, ограничивающими чрезмерную (истощающую) реакции организма к дисстресу. Эти данные и определяют возможности применения БАД к пище, содержащие экдистероиды, в диетотерапии больных ожирением и СН. Проведенный массовый скрининг растений европейского Северо-Востока России показал, что фармакологически перспективным и промышленно значимым растительным сырьем для выделения адаптогенов из класса фитоэкдистероидов может служить серпуха венценосная (Serratulacoronata L.). Была разработана технология получения новой экдистероидсодержащей субстанции с использованием в качестве сырья наземных органов серпухи венценосной.

Результаты исследований показали высокую эффективность включения в лечебный рацион питания фитоэкдистероидовв дозе 277,5 мг/сут. при лечении больных, страдающих СН и имеющих следующие характеристики пищевого статуса: ИМТ более 40 кг/м2, содержанием ЖМТ более 50% вне зависимости от уровня энерготрат покоя (уровень доказательности II С).

Одним из наиболее перспективных направлений нутритивной протекции белковых компартментов тела является применение растительных полифенольных соединений - биофлавоноидов. Эти соединения известны своей антиоксидантной, кардиопротективной, противовосплительной и иммунномоделирующей активностью. Новые данные свидетельствуют, что флавоноиды могут участвовать в процессах экспрессии генов, изменять активность регуляторных белков и участвовать в регуляции клеточного деления. Эти факты позволяют раскрыть возможности использования продуктов, содержащих флавоноиды при диетотерапии ожирения у больных ожирением. Например, в литературе имеются указания, что катехины зеленого чая способны препятствовать ожирению [Rains, T. M., 2011]. Это действие может быть связано со способностью ингибировать катехол-O-трансферазу и тем самым ингибировать разрушение норадреналина (норэпинефрина) в надпочечниках [Shixian, Q., 2006]. В последние годы в фокусе внимания диетологов находятся пищевые продукты и экстракты из плодов растения Morindacitrifolia (Мориндалимонолистная или нони). В экстракте нони выделено более 150 нутрицевтиков - биологически активных веществ, витаминов и минералов, большинство из них мало изучены. Наиболее важными из них являются: производные антрахинона - мориндон (гидролизатмориндина), ализарин, каротиноиды, скополетин, биофлаваноиды, терпены, растительные стеролы, в том числе ситостерол, серотонин, мультирецепторные активаторы, урсуловая и каприловая кислоты.

По мнению некоторых ученых, уникальный комплекс веществ, входящий в состав сока нони, оптимизирует метаболическую эффективность клеток, в том числе стимулирует деление клеток, т. е. усиливает регенерацию тканей, а поврежденной клетке помогает ликвидировать свои дефекты. Результаты отечественных работ показали, что применение СПП, содержащих эктракт плодов Morindacitrifolia, при лечении больных ожирением и ДСН приводит к целому ряду позитивных изменений пищевого статуса больных (см. ниже).

Экспертная группа ФГБНУ «НИИ питания» рекомендует включение СПП, содержащегоэктракт плодов Morindacitrifolia(см. приложение №5)в виде напитка (120 мл/сут), при лечении больных с СН и ИМТ равным 30 – 40 кг/м2, содержанием ЖМТ менее 50% и энерготратами покоя более 1500 ккал/сут.(уровень доказательности II С).

Алгоритм проведения дифференцированной диетотерапии больных с СН и ожирением представлен на рисунке 1. В основу указанного упрощенного алгоритма положен принцип выбора базового лечебного рациона питания на основе оценки показателей антропометрии (рост, масса тела), композиционного состава тела и энерготрат покоя. Эти базовые для диетолога методики позволяют  определиться с основными характеристиками пищевого статуса больного – определить степень ожирения, долевое соотношение основныхкомпартментов тела и минимальные потребности пациента в энергии. Дальнейшая детализация пищевого статуса больного проводится при наличии показаний в специализированных диетологических отделениях и не является предметом рассмотрения настоящих рекомендаций.

3.3.        РЕЗУЛЬТАТЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ

Исследовалось показатели кардиального ремоделирования у больных с разной степенью ожирения в сравнении с пациентами без ожирения. В исследование было включено 171 человек, в т. ч. 38 (22,1%) мужчин и 133 (77,9%) женщин., которые были разделены на 4 группы в зависимости от выраженности ожирения (избыточная масса тела, ожирение I, II, III степени).  Оценивались функциональные показатели сердца по результатам эхо-КГ, суточного мониторирования ЭКГ. Было подтверждено представление о том, что больные с ожирением имеют характерные структурно-функциональные особенности сердца – это выраженная концентрическая гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция ЛЖ, дилатация правых камер сердца, частая встречаемость суправентрикулярных нарушений ритма сердца. Частота выявления и выраженность указанных выше изменений четко коррелирует со степенью ожирения.

Проводился анализ состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и уровня мозгового натрийуретического пептида у 38 пациентов с ожирением I-II степени, средний ИМТ = 35,9 кг/м2,  в сравнении с аналогичными с аналогичными показателями у 40 пациентов с ожирением III степени, средний ИМТ = 53,2 кг/м2. Было показано, что 46,2% больных ожирением I-II степени и 85,7% больных ожирением III степени характеризовались повышением уровня альдостерона плазмы крови, который сопровождался нормальным содержанием ренина и умеренным повышением ангиотензина II. Больные ожирением III степени, характеризуются достоверно более высоким средним уровнем плазменного альдостерона (на 25,9%, р<0,05) по сравнению с пациентами ожирением I-II степени. Установлено, что уровень альдостерона тесно коррелирует с содержанием NT-proBNP (r=0,74, р<0,05), а также выраженностью сердечной недостаточности по ШОКС (r=0,54, р<0,05) (r=0,54, р<0,05) и, следовательно, может служить предиктором развития ХСН у больных ожирением. Выявлено, что низкокалорийная диетотерапия вызывает повышение уровня альдостерона плазмы крови: у больных с ожирением I-II степени - на 23,4% (р<0,001), а у больных с ожирением III степени – на 51,2% (р<0,001). При этом у больных с ожирением III степени наблюдается более чем двукратное повышение содержания ренина (р=0,01).