Клинические рекомендации Специализированная диетотерапия больных ожирением и хронической сердечной недостаточностью (стр. 6 )

Одна из важнейших целей оптимизации диетотерапии является коррекция композиционного состава тела у больных ожирением и диастолической СН, что может проводиться путем включения в диету смесей для энтерального питания, содержащих легковсасывающиеся белки и пептиды. Кроме того, для этих целей могут быть рекомендованы БАД к пище - источникиконьюгированной линолевой кислоты, биофлавоноидов или фитоэкдистероидов.

3.2.1.Оптимизированные лечебные рационы питания для больных с ожирением и сердечной недостаточностью

Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением является изменение макронутриентного состава и калорийности рациона питания в зависимости от особенностей пищевого статуса пациента. Оптимальный вариантом считается персонификация диетотерапии исходя из данных исследования энерготрат пациента, клинического и функционального статуса, лабораторных показателей. Однако, в условиях работы стационара или других условиях, приводящих к массовому потоку больных, при отсутствии возможности проведения персонифицированной диетотерапии, наиболее оптимальным является применение диет с модифицированным макронутриентным составом. Данный вид диетотерапии основывается на усредненных показателях нутриметаболограммы пациентов с СН и ожирением, выявленных в ходе исследований в ФГБНУ «НИИ питания».

Применение специализированных рационов питания у больных ХСН и ожирением позволяет добиться более выраженного уменьшения жирового компонента тела при сохранении его безжирового компонента, способствовало положительной динамике клинической картины, снижению оценки по шкале ШОСНО, увеличению толерантности к физической нагрузке

Антропометрические и метаболические различия больных с ожирением и СН определяют необходимость примененияразличных вариантов специализированных диет. Общей характеристикой различных вариантов СД-СН является физиологическое содержание белков, жиров и углеводов, а также необходимость их обогащения витаминными и минеральными комплексами антиоксидантной направленности действия. Отличия заключаются в содержании основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов, используемые в качестве основных лечебных рационов.

Принципы построения специализированной диеты для больных с ожирением и СН (далее – СД-СН) определяется, с одной стороны, физиологической потребностью в пищевых веществах и энергии, с другой – степенью функциональных расстройств и уровнем нарушения метаболических процессов, характерных для этой категории больных. Выделяют следующие базовые принципы построения СД-СН:

дробный режим питания, включающий 4-6 разовый прием пищи. Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна. соответствие количества белка в диете физиологической потребности в нем в соответствии с возрастом, полом, характером физической нагрузки; оптимальное содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК семейства омега-3); максимальное ограничение количества поваренной соли (до 2,0-2,5 г/сут.). Соль при кулинарной обработке пищи не применяется. При нормализации уровня артериального давления разрешается 3,0-5,0 г/день поваренной соли для подсаливания готовой пищи; широкое применение продуктов богатых калием и магнием (фрукты, овощи, их соки, орехи, гречневая, овсяная крупы, пшено). Необходимо увеличить содержание ионов калия до 4-5 г/день и магния до 0,8-1,0 г/сут; ограничение содержания рафинированных углеводов в диете до 35-40 г/день, а в редуцированной по калорийности диете - полностью исключение; широкое применение пищевыхингридиентов преимущественно щелочных валентностей: молоко, овощи и фрукты (яблоки, дыню, бананы, лимоны, апельсины, персики, изюм, свеклу, картофель, горох, морковь), хлеб, особенно из муки грубого помола

Профильная экспертная группа ФГБНУ «НИИ питания» рекомендует к применению в условиях стационарного лечения два варианта специализированных диет для больных ожирением и СН:

Специализированная диета для больных ХСН (вариант 1):энергетическая ценность - 1775 ккал/сут., содержание белка - 97,6 г/сут. (22%), содержание жиров - 74,8 г/сут. (38%), содержание углеводов - 178,1 г/сут. (40%). Вариант диеты рекомендован больным с ожирением I – IIстепени и/или содержанием жировой массы менее 50% от общей массы тела. Средневзвешенное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность, а также семидневное меню диеты представлены в приложении 1 (уровень доказательности IIB).

Специализированная диета для больных ХСН (вариант 2) - энергетическая ценность - 1996 ккал/сут., содержание белка - 101,6 г/сут. (22%), содержание жиров -71,1 г/сут. (32%), содержание углеводов -232,4 г/сут. (46%).Вариант диеты рекомендован больным с ожирением III степени и/или содержанием жировой массы более 50% от общей массы тела. Средневзвешенное содержание пищевых веществ и энергетическая ценность, а также семидневное меню диеты представлены в приложении 2 (уровень доказательности IIB).

3.2.2.Специализированные продукты питания, смеси для энтерального питания и биологически активные добавки к пище, рекомендованные для больных с ожирением и сердечной недостаточностью

Специализированные продукты питания используются в диетотерапии больных с ожирением и СН в качестве лечебных и профилактических средств для повышения эффективности диетотерапии, профилактики возможных осложнений в ходе диетотерапии, нормализациифункционирования сердечно-сосудистой системы. Они могут оказывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебного питания.

Специализированными продуктами питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или модификации естественных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

В качестве специализированных продуктов питания в лечебно-профилактических учреждениях кардиологического профиля могут быть использованы смеси, содержащие основные макронутриенты и микронутриенты в оптимальных соотношениях или в количестве, необходимом для коррекции основных компонентов пищи.

Адекватное применение специализированных диетических продуктов и смесей для энтерального и парентерального питания, биологически активных добавок к пище, разработанных с использованием современных технологий является составной частью комплекса диетических мероприятий при кардиоваскулярных заболеваниях.

Индивидуальная диета назначается конкретному больному, состояние которого требует исключения из пищевого рациона отдельных пищевых продуктов, формируется индивидуально в соответствии с нозологической формой СН, функциональным классом по NYHA, показателями композиционного состава тела.

Одним из обоснованных путей оптимизации диетотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью и ожирением является включение в стандартные диеты специализированных пищевых продуктов в виде смесей для энтерального питания, не только сбалансированных по макро - и микронутриентному составу и адаптированных к функциональному состоянию организма, но и обладающих направленным лечебным эффектом (см. табл. 1).

Смеси для энтерального питания включаются в диетотерапию при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма с помощью только одной диеты.

Таблица 1. Классификация СПП для энтерального питания, рекомендованных для применения в диетотерапии больных с СН и ожирением

Тип СПП	Характеристика	Примеры
Стандартные смеси	Могут использоваться в качестве полноценной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку. Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макро - и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма при патологическом процессе.	Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламинмодуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомпликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит.
Полуэлементные смеси	Сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желудочно-кишечного тракта	Пептамен, Нутриэн, Элементал, Импакт Орал Resourse 2.0+fibre
Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси	Предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях.	Нутриэниммун
Метаболически направленные смеси	Характеризуются направленным действием в зависимости доминирующегосимтома.	Нутриэнгепа, Нутриэн нефро, НутриэнПульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомпренал, НутрикомпФайбер, Диазон, Модулей, Клинутрен Диабет, МД мил Мама.
Модули МСТ модуль	Содержат отдельные пищевые вечества направленного метода.	Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль

Энтеральное питание у больных СН и ожирением может применяться с целью эффективной коррекции белково-энергетической недостаточности при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также при необходимости увеличения содержания в рационе конкретного макро - или микронутриента (белка, пищевых волокон, калия). В качестве нутритивной поддержки используются как стандартные, так и специализированные смеси для энтерального питания с модифицированным химическим составов. Дозу и способ введения энтеральных пищевых смесей устанавливает врач в зависимости от клинической ситуации.

В рацион больных с морбидным ожирением (ИМТ более 45 кг/м2) и СН, получающие редуцированную по калорийности диетотерапию, рекомендуется дополнительно включать в основном те СПП для энтерального питания, которые могут выступать в качестве источника легко всасываемого белка, витаминов и микроэлементов (уровень доказательности IIB). На основе результатов моноцентрового исследования по оценке эффективности СПП для энтерального питания [, , 2014] могут быть рекомендованы для практического применения следующие варианты СПП для энтерального питания: