Клинические рекомендации Специализированная диетотерапия больных ожирением и хронической сердечной недостаточностью (стр. 1 )

Проект

Клинические рекомендации

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ДИЕТОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Москва 2015

Содержание

Стр.
Разработчики……………………………………………………………………..	3
Введение……………………………………………………………………….	4
Методология…………………………………………………………………..	6
Описание медицинской разработки.………………………………………..	7
Диагностика пищевого статуса больных с ожирением и хронической сердечной недостаточностью……………………………………………... Клиническое обследование больного и оценка его фактического питания………………………………………………………………. Оценка композиционного состава тела……………………………. Оценка показателей метаболометрии……………………………… Исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса …………………………………………...	7 9 10 12 16
Методология диетотерапии больных с ожирением и сердечной недостаточностью …………………………………………………………. Оптимизированные лечебные рационы питания для больных с ожирением и сердечной недостаточностью……………………….. Специализированные продукты питания, смеси для энтерального питания и биологически активные добавки к пище, рекомендованные для больных с ожирением и сердечной недостаточностью …………………………………………………...	18 19 21
Результаты научно-исследовательской работы………………………	26
Сведения о патентовании………………………………………………	29
Степень готовности медицинской технологии к внедрению……….	29
Область применения медицинской технологии…………………….	29
Реализация в практике………………………………………………..	17
Заключение……………………………………………………………………	30
Список литературы…………………………………………………………….	32
Приложения……………………………………………………………………..	34

Разработчики: Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор; директор ФГБНУ «НИИ питания» , член-корр. РАН, профессор, зав. отделением неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии ФГБНУ «НЦ сердечно-сосудистой хирургии имени » , к. м.н. , к. м.н. , к. м.н. , к. м.н.

Организация-разработчик: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт питания»

1. ВВЕДЕНИЕ

Ожирение - хроническое гетерогенное заболевание, связанное с рядом генетических и поведенческих факторов, изменениями эндокринной системы и метаболизма нутриентов, а также нарушением энергетического баланса [Бутрова, С. А., 2000.,, 2002, Linde J. A., Jeffery R. W., 2004]. В настоящее время ВОЗ рассматривает эту патологию как эпидемию, охватившую миллионы людей, и предполагает, что к 2025 г. число лиц с ожирением в мире составит 300 млн. человек [ 2001, Adams K. F, 2006, WHO consultation, 2000]. 

Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов, снижением качества жизни и ее продолжительности в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний: сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии, системного атеросклероза, сердечной недостаточности, синдрома обструктивного апноэ сна, подагры, желчнокаменной болезни, некоторых форм рака, нарушения репродуктивной функции, заболеваний опорно-двигательного аппарата и др. Риск развития этих заболеваний возрастает в значительной степени при увеличении ИМТ [Knowler W. C., 2002.Sampsel S., 2007]. 

Особой когортой больных ожирением можно считать пациентов с вторичной диастолической сердечной недостаточностью (ДСН). Очевидно, что ожирение и ДСН взаимно отягощают течение друг друга. С одной стороны, наличие избыточной жировой массы в организме существенно усиливает гемодинамическую нагрузку на сердце и вызывает мощные нейрогуморальные нарушения, что приводит к его ремоделированию [, 2012]. С другой стороны, нарушение насосной функции сердца приводит к формированию хронической тканевой гипоксии, снижению эффективности липолиза и окисления углеводов у больных ожирением, что существенно снижает эффективность диетологической коррекции массы тела. Именно для этой когорты больных выявлена атипичная реакция на низкокалорийную диетотерапию в виде интенсивной редукций мышечной массы и энерготрат основного обмена. Все это приводит к рецидиву ожирения после курса диетотерапии.

Поиск новых диетологических подходов, направленных на повышение эффективности диетотерапии больных с ожирением и ДСН, является актуальной задачей современной диетологии и кардиологии.

Согласно мнению ряда экспертов и опубликованным данным эпидемиологических исследований, смещение композиционного состава тела (соотношение мышечной и жировой массы) в сторону увеличения жировой массы и уменьшения мышечной массы ассоциировано с увеличением смертности по причине кардио-васкулярных заболеваний. Так же показано, что постепенное увеличение массы тела (общего веса) является линейным трендом в общей популяции взрослого населения земного шара.

Установлено, что алиментарный фактор является главной причиной избыточной массы тела и, в ряде случаев, развития ожирения, сахарного диабета и кардиоваскулярных заболеваний. В этой связи формирование правильных привычек питания, сбалансированная диета и активный образ жизни становятся ключевыми факторами лечебного воздействия на этапах коррекции начальных стадий и профилактики прогрессирования ожирения, развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Метаболометрические исследования у когорты больных ожирением и ДСН являются актуальной научной и клинической проблемой, определяющей разработку стандартов комплексного лечения таких пациентов. Научные исследования в этой области крайне скудны, а в русскоязычной литературе – отсутствуют вовсе.

Принимая во внимание то обстоятельство, что на сегодняшний день в РФ отсутствует национальный стандарт диетологических подходов к диетотерапии ожирения у лиц с СН, настоящие рекомендации являются первой попыткой систематизации диетологических подходов при лечении ожирения и в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

Описание разработки и результаты научно-исследовательской работы: на основании проведенных исследований пищевого (метаболического) статуса больных с диастолической формой ХСН разработана специализированная система диетотерапии, основанная на применении различных вариант специализированной диетотерапии, специализированных продуктов для энтерального питания и биологически активных добавок к пище.

2. МЕТОДОЛОГИЯ

Технология диетологического лечения больных ожирением и вторичной диастолической сердечной недостаточностью должна быть основана на оценке их пищевого и метаболического статуса. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных с ожирением и ХСН представляется целесообразным использование многоуровневого методического подхода, включающий в себя клиническое обследование больного и оценку его фактического питания, оценку композиционного состава тела, оценка показателей метаболометрии, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса.

Основными этапами оценки статуса питания на основе метаболических данных являются:

•        оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от данных по фактическому питанию для каждого пациента;

•        оценка отклонений энерготрат, скоростей окисления белка, жира и углеводов от нормальных величин для каждого пациента;

•        сопоставление метаболических данных с данными, полученными в  специальных  исследованиях  (биохимические, иммуноферментные, витаминно-микроэлементные исследования);

•        расчет корректирующего индивидуального рациона с учетом рекомендаций  для диетотерапии  данной патологии.

Основными признаками нарушения метаболизма по определению являются отклонения энергетического и белкового метаболизма.

       Энергетические нарушения должны классифицироваться, как нарушения без изменения УСМ, так и с нарушением УСМ. В первом случае расчет лечебного рациона осуществляется путем простой сбалансированной коррекции энергетической ценности рациона, во втором, необходимы дополнительные стандартные исследования гормонального, цитокинного, биохимического, иммунохимического, витаминно-микроэлементного и других показателей статуса в зависимости от назначения врача. Назначение диетотерапии также осуществляется с учетом основных особенностей патогенеза заболевания и характера специальных измерений.

       Белковые нарушения  также корригируются в первую очередь восстановлением нормального энергетического обмена. Однако имеются и самостоятельные, устойчивые нарушения, типа мальабсорбции, вследствие нарушений всасывания, для которых необходима  специальная диагностика и применение специальных терапевтических мероприятий. Обычно скорость окисления белка у здорового взрослого человека колеблется в небольшом диапазоне от 15 до 20%, а остальная  часть скорости оборота белка приходится на реутилизацию аминокислот. Известно также, что скорость окисления белка соответствует его минимальной суточной потребности (50-65 грамм/сутки). В случаях белковой недостаточности  особенно важно соблюдение сбалансированной аминограммы лечебного рациона. 

Скорость окисления жира (около 90 грамм на 70 кг массы тела) также соответствует его суточной потребности, причем уровень окисления постоянен  в периоде покоя и  при физической деятельности.  Снижение скорости окисления жира в принципе характеризует снижение предстоящей потребности в нем, а с другой – развитию инсулинорезистентности, что требует дополнительных специальных исследований. Вместе с тем усиление окисления жира является хорошим прогностическим признаком при лечении ожирения.