Актуальность проблемы. Теоретические основы Хореи Гентингтона (стр. 4 )

Гиперкинезы хореического характера могут быть проявлением многих патологических состояний и заболеваний: очаговых нарушений мозгового кровообращения в области подкорковых узлов, вирусного энцефалита, красной волчанки; могут возникать при отравлениях угарным газом, марганцем, сероуглеродом, при приеме некоторых лекарственных средств — амфитамина, леводопы, производных хлорпромазина. Любые внешние раздражения, эмоциональное возбуждение усиливают выраженность хореического гиперкинеза (в покое он уменьшается, во время сна исчезает). При выраженном гиперкинезе становятся невозможными прием пищи, ходьба, пребывание в положении стоя. Непроизвольные движения, как правило, развиваются на фоне мышечной гипотонии. При подозрении на хорею больного необходимо направить на консультацию к невропатологу. Наиболее эффективным методом лечения хореических гиперкинезов является прием препаратов, снижающих активность дофаминергических систем головного мозга, — галоперидола, производных фенотиазина, резерпина и др.

В классификационном ряду хорей Малая (или ревматическая) хорея — острое токсико-инфекционное заболевание, обусловленное ревматическим процессом. Возникает в детском или молодом возрасте, развивается постепенно. Ребенок становится неловким, изменяется его почерк, появляются суетливость, общее беспокойство, «смазанность» речи, беспокойный сон. На этом фоне заметны непроизвольные движения с достаточно большой амплитудой и отсутствием определенной целесообразности, отмечается гримасничанье. В развернутой стадии заболевания наблюдаются хаотическое разбрасывание рук и ног, подергивание головы, усиливается гримасничанье, появляются порывистые движения туловища. Развитие гиперкинезов, как правило, сочетается с общей астенией, повышенной возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью. В среднем Малая хорея протекает 2-4 мес. Затяжные и стертые формы иногда продолжаются до одного года и склонны к рецидивам.

Хорея может развиваться во время беременности у молодых женщин, перенесших в детском возрасте Малую хорею (Хорея беременных).

Повторяясь еще раз, отмечу, что хорея Гентингтона — наследственное заболевание. Первые ее признаки проявляются в возрасте 25-50 лет, реже в детском возрасте. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Основными симптомами заболевания являются хореические гиперкинезы и постепенно нарастающее слабоумие. Гиперкинетический синдром проявляется непроизвольным гримасничаньем, усилением жестикуляции, дрожанием, пошатыванием при ходьбе. Во время разговора наблюдаются гримасы, вздохи, причмокивание губами, языком, «шмыгание» носом, что приводит к затруднению речи. Каждый шаг сопровождается дополнительными движениями в виде размахивания руками, приплясываниями, приседаниями, киванием головой и др. Выраженность и распространенность гиперкинезов с течением времени нарастает. Нарушение психики вначале выражается в повышенной возбудимости, снижении памяти, внимания, и лишь в последующем развивается слабоумие.

По клиническим проявлениям хорее Гентингтона близка так называемая сенильная хорея, при которой хореический гиперкинез развивается в пожилом возрасте и сопровождается прогрессирующей деменцией.

1.5. Этические проблемы медико-генетического консультирования в нейрогенетике (на примере хореи Гентингтона)

В последние годы этико-правовые вопросы находятся в центре внимания разнообразных международных и региональных организаций, имеющих непосредственное отношение к научным исследованиям и разработке концепций борьбы с распространением хореи Гентингтона в популяции. Основными этическими принципами медико-генетического консультирования семей, отягощенных хореей Гентингтона (ХГ), признаны добровольность, полная информированность тестируемого лица об особенностях течения заболевания и его исходах, целях и возможных результатах ДНК-диагностики, конфиденциальность. Эти и другие принципы закреплены в соответствующих документах, рекомендованных для использования во всех странах, где возможно проведение прямой ДНК-диагностики носительства гена хореи Гентингтона. В России, под эгидой созданной в 1993г. на базе нейрогенетического отделения НИИ неврологии РАМН Ассоциации помощи больным хореей Гентингтона, проводится разработка собственных принципов медико-генетического консультирования семей с хореей Гентингтона  в анамнезе с использованием всего накопленного мирового опыта и с учетом специфики текущей социально-экономической ситуации в России. Тяжесть и драматичность хореи Гентингтона очевидна. Причиной появления целого ряда этических проблем при проведении медико-генетического консультирования семей, отягощенных ХГ, стало внедрение в практику методов, пригодных для пресимптомного ДНК-тестирования. Эти проблемы вызвали острейшую дискуссию не только среди специалистов-генетиков, но и среди социологов, юристов, психологов, законодателей, непосредственно членов семей больных, страдающих хореей Гентингтона. Трудно найти еще одно заболевание, при котором бы существовали целые этические кодексы для врачей, осуществляющих медико-генетическое консультирование, и даже специально созданная Комиссия при Конгрессе США.

Важнейшая из существующих проблем - возможность нанесения тяжелейшей психоэмоциональной травмы доклиническому носителю гена ХГ при сообщении ему о положительном результате ДНК-тестирования без должной психологической подготовки. Это автоматически означает, что человек обречен заболеть неизлечимым страданием, постепенно разрушающим личность, приводящим к глубокой инвалидизации и неизбежной смерти через 15-20 лет от его начала. В литературе описаны случаи аффективного поведения и многочисленных суицидальных попыток в подобных ситуациях.

Трудноразрешимая этическая проблема возникает также при подозрении на мутацию de novo в семье, не отягощенной ХГ, поскольку наличие наследственного заболевания при видимом отсутствии «наследственности» нередко с недоверием встречается тестируемыми лицами. Сложнейшим является и решение вопроса о возможности тестирования несовершеннолетних детей по просьбе родителей (либо в случае усыновления), поскольку положительный ответ на носительство гена  может привести к такому решению вопросов наследства, имущества, образования и др., которые будут ущемлять права ребенка. Весьма сложными в этическом плане являются проблемы пренатальной ДНК-диагностики, а также желание пройти пресимптомное тестирование лицами с 25% риском наличия гена ХГ, то есть в случае, когда их родители клинически здоровы и не тестировались, а кто-либо из бабушек и дедушек болен ХГ. Понятие «25%-го риска наличия гена» нередко применяется в зарубежной литературе, посвященной этико-правовым проблемам  ДНК-диагностики носительства гена ХГ  и имеет важное значение с этической точки зрения применительно к практике медико-генетического консультирования лиц из семей, отягощенных ХГ.

При отсутствии радикальных методов лечения подавляющего большинства наследственных болезней, практика проведения медико-генетического консультирования позволяет рационально решать вопросы деторождения и планирования семьи при наличии высокого генетического риска. Являясь одним из видов высокоспециализированной помощи населению, медико-генетическое консультирование способствует снижению так называемого «генетического груза» в человеческой популяции, что, в конечном счете, является фактором, стабилизирующим и уменьшающим наследственную патологию. Теория и практика такого консультирования сложна и многопланова, она вбирает в себя достижения не только медицинской генетики, но и других отраслей знаний: экономики, демографии, математики, психологии, социологии, философии, этики и права.

Актуальность проведения медико-генетического консультирования при ХГ обусловлена тем, что это одна из моногенных наследственных болезней нервной системы, встречающаяся с частотой 7-12 случаев на 100000 населения. Хорея Гентингтона - неуклонно прогрессирующее заболевание, неизлечимое на сегодняшний день. Клиническая картина ХГ хорошо известна, в типичных случаях она представлена постепенно прогрессирующими хореическими гиперкинезами и нарушениями в эмоционально-волевой и интеллектуальной сферах с развитием глубокой деменции вследствие гибели нейронов базальных ганглиев, в первую очередь, полосатого тела. Деменция носит подкорковый характер, прогрессируя вплоть до распада личности и утраты элементарных навыков самообслуживания. ХГ наследуется по аутосомно-доминантному типу - женщины и мужчины имеют равные шансы заболеть, в среднем 50% детей больного родителя наследуют ген заболевания, передача мутантного гена в роду происходит без пропуска поколений. Характерной чертой наследования заболевания является практически 100%-ная пенетрантность гена ХГ, то есть неизбежное развитие заболевания у индивидуума, унаследовавшего ген ХГ от больного родителя. Клиническая картина развивается обычно на 4-5-ом десятилетиях жизни (хотя существует и ювенильная форма), в старших возрастных группах ХГ встречается реже. До момента дебюта болезни человек, унаследовавший мутантный ген заболевания от больного родителя, остается практически здоровым, являясь асимптомным носителем гена заболевания, как правило, успевая обзавестись собственной семьей и детьми. Клинически здоровые дети больных ХГ составляют хорошо очерченную группу риска лиц, имеющих 50%-ную вероятность носительства патологического гена (Приложение ).

Таким образом, расшифровка молекулярно-генетических механизмов наследственной передачи и развития заболевания в 80-90-ые годы пролила свет на ряд клинико-генетических феноменов, свойственных ХГ, дав надежную основу для проведения медико-генетического консультирования. Генная диагностика позволяет установить точный диагноз.

С 1983 года для верификации диагноза и пресимптомного ДНК-тестирования применялась непрямая ДНК-диагностика с достоверностью результата 95-98% и необходимостью обследования большого числа кровных родственников (так называемый, анализ сцепления). В 2-5% случаев при проведении непрямой ДНК-диагностики сохраняется вероятность рекомбинаций в процессе кроссинговера, что не обеспечивает абсолютной точности тестирования. После открытия гена в 1993 г. была разработана высокоточная прямая ДНК-диагностика с практически 100%-ной вероятностью обнаружения экспансии тринуклеотидных повторов у больных ХГ и доклинических носителей; такая диагностика требует исследования только ДНК - тестируемого лица.