Руководство по организации работы гарнизонного военного (военно-морского госпиталя) (стр. 3 )

· паспорта гражданина РФ или свидетельства о рождении, для детей не имеющих паспорта;

· полиса обязательного медицинского страхования (для военно-медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования);

· направления на стационарное лечение;

· медицинской книжки с заключением врача;

· справки, выдаваемой командирами воинских частей, начальниками учреждений по месту службы мужа (жены), а для членов семей офицеров запаса и в отставке - справки военного комиссариата, по месту получения пенсии мужем (женой), подтверждающей право на льготы по медицинскому обеспечению в военно-медицинских учреждениях с указанием степени родства.

Кроме документов, представленных в пункте 2, необходимо предъявлять:

Детям старше 18 лет, ставшим инвалидами по достижении 18 лет:

· справки серии МСЭ 003, выдаваемой органами медико-социальной экспертизы (в графе «причина инвалидности» должна быть запись «с детства»).

Детям офицеров и вдов погибших (умерших) старших и высших офицеров в возрасте до 23 лет, обучающимся в образовательных учреждениях по очной форме обучения:

· справки из образовательных учреждений.

Лицам, находящимся на иждивении у кадровых офицеров:

· справки воинской части (кадрового органа) с указанием степени родства и номера приказа о внесении иждивенца в личное дело офицера;

· документа, подтверждающего совместное проживание с офицером (выписка из домовой книги, справки из квартиро-эксплуатационного органа).

Детям погибших (умерших) кадровых офицеров, получающим пособие по случаю потери кормильца:

· справки военного комиссариата с отметкой о праве на льготы.

Женам (мужьям), получающим пенсию по случаю потери кормильца:

· пенсионного удостоверения с отметкой о праве на льготы.

Вдовам погибших (умерших) старших и высших офицеров запаса и в отставке:

· справки военного комиссариата о праве на льготы по медицинскому обеспечению в течение года после гибели (смерти) мужа, если иное не предусмотрено Федеральными Законами и иными нормативными актами Российской Федерации.

Родителям, достигшим пенсионного возраста и родителей инвалидов старших и высших офицеров, погибших (умерших) в период прохождения ими военной службы, находившихся на их иждивении и совместно с ним проживавших:

· справки военного комиссариата о сохранении за ними льгот в соответствии с Федеральным Законом «О статусе военнослужащих» (п.4, ст.24);

· выписки из домовой книги, подтверждающей совместное проживание с офицером до его гибели (смерти).

4). Для лиц госпитализированных по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования и за плату, в том числе гражданского персонала ВС РФ:

· паспорта гражданина РФ;

· полиса обязательного медицинского страхования;

· заключения медицинских специалистов;

· справки о работе в системе МО РФ (для гражданского персонала ВС РФ).

Решение на госпитализацию лиц, указанных в пункте 3 осуществляется решением начальника медицинской службы округа, флота, а для частей центрального подчинения - начальником ГВМУ МО РФ, его заместителя, начальника лечебно-профилактического управления.

Наименования документов, подтверждающих право больного на бесплатную медицин-скую помощь в военно-медицинских учреждениях, их серию, номер вписываются в соответствующие графы паспортной части истории болезни, а справки членов семей военнослужащих вклеиваются в бланк истории болезни.

При этом в графе «воинское звание» паспортной части истории болезни четко указывается воинское звание военнослужащего, принадлежность к Министерству обороны Российской Федерации или иного федерального органа исполнительной власти, в котором законодательством предусмотрена военная служба, а для членов семей офицеров - степень родства (дочь майора, жена подполковника запаса и т. д.).

Кроме того, в паспортной части истории болезни отмечаются: регистрационный номер медицинской книжки, номер поликлиники ее выдавшей; номер полиса обязательного медицинского страхования, название выдавшей его страховой медицинской организации.

При отказе больного от госпитализации, в его медицинских документах и в книге дежурного врача госпиталя делается запись об объеме оказанной ему медицинской помощи, причинах отказа от госпитализации, рекомендуемых лечебно-диагностических мероприятиях.

При отказе в приеме на лечение военнослужащим по призыву, прибывшим в госпиталь без сопровождающего, причины отказа сообщаются командованию части (военную комендатуру) и вызывается сопровождающий.

Временное отсутствие страхового медицинского полиса у лиц, имеющих право на медицинское обеспечение по линии Министерства обороны Российской Федерации, не должно являться препятствием для их госпитализации.

Прием военнослужащих других федеральных органов исполнительной власти осуществляется в порядке, предусмотренном для военнослужащих Минобороны России.

Больные, поступающие на стационарное лечение в плановом порядке, должны быть обследованы в медицинском пункте (роте) части, отдельном медицинском батальоне (роте) или поликлинике, иметь заключение специалиста и диагноз заболевания. Все записи об обследовании должны быть в медицинской книжке больного. На больных, переводимых из лазаретов медицинских пунктов, омедб, других лечебных учреждений должен быть переводной эпикриз.

Всестороннее и своевременное обследование больного на догоспитальном этапе является одним из важнейших требований в организации медицинской помощи в армии и на флоте. Оно направлено на поддержание в медицинском пункте части, поликлинике необходимого уровня лечебно-диагностического и предоперационного периодов. При хорошо организованном обследовании больных на догоспитальном этапе срок пребывания больного в госпитале сокращается на 2-3 дня. Предполагаемый перечь лечебно-диагностических мероприятий устанавливается с учетом диагноза заболевания (приложение 3, часть II).

Необоснованное дублирование в госпитале диагностических исследований, проведенных при подготовке больного к плановой госпитализации, является нарушением преемственности в работе госпиталя.

Правильно организованное обследование на догоспитальном этапе значительно упрощает задачу по обследованию больного, но ни в коем случае не исключает его проведение в госпитале.

Прием больного, в стационар производится дежурным врачом приемного отделения. В госпиталях, где по штату в приемном отделении только один врач - начальник отделения, прием больных в рабочее время осуществляется начальником приемного отделения, а в остальное время суток дежурным врачом госпиталя. В крупных военных госпиталях прием больных терапевтического и хирургического профиля ведется раздельно соответствующими дежурными специалистами.

Каждого больного, поступающего в приемное отделение, должна встречать дежурная медицинская сестра, которая проверяет наличие соответствующих документов, выясняет диагноз направления на лечение и состояние (самочувствие) больного в данное время. При поступлении одновременно нескольких больных дежурная медицинская определяет, кто из них по своему состоянию должен быть осмотрен врачом в первую очередь. После этого она передает больного с медицинскими документами дежурному врачу.

В госпиталях, где в приемном отделении организовано дежурство терапевтических и хирургических бригад, порядок приема больных определяет ответственный дежурный врач.

Дежурный врач обязан провести своевременный осмотр больного, ознакомиться с медицинской документацией и при наличии медицинских показаний принять решение его госпитализации в соответствующее лечебно-диагностическое отделение госпиталя. В случае поступления в госпиталь больных без установленных документов (с острым заболеванием или травмой) об этом делается отметка в истории болезни, а документы запрашиваются и предоставляются дополнительно.

При поступлении всем больным проводится определение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, массы тела, роста. В случаях, когда достоверность диагноза направления вызывает у дежурного врача сомнение, он принимает решение о дополнительном обследовании больного с учетом диагностических возможностей приемного отделения и госпиталя. Помимо осмотра больного могут быть выполнены лабораторные, функциональные, рентгенологические и другие исследования. При необходимости к обследованию больного в приемном отделении привлекаются врачи специалисты госпиталя. При затруднении в установлении диагноза заболевания больной может быть помещен в диагностическую палату приемного отделения на срок не более суток. В течение суток с участием специалистов уточняется диагноз заболевания, определяется тактика дальнейшего обследования и лечения больного. Все больные, находящиеся в диагностической палате, должны быть зарегистрированы в книге учета больных в амбулатории, кроме того, на больного оформляется история болезни (без номера).

В приемном отделении на каждого госпитализируемого больного заполняется паспортная часть истории болезни, указывается время осмотра, жалобы, краткий анамнез заболевания, результаты объективного исследования в момент поступления, объем выполненной санитарной обработки, порядок транспортировки больного в лечебно-диагностическое отделение. Дежурный врач назначает и записывает в истории болезни режим, диету для больного, перечень других лечебно-диагностических мероприятий, которые должны быть выполнены дежурным персоналом отделения.

Прием в военные госпитали больных из числа лиц, не имеющих права на бесплатное лечение (в том числе и гражданского персонала Вооруженных Сил), проводится только за плату по прямым договорам либо на условиях обязательного или добровольного медицинского страхования, с последующим выставлением счетов страховым медицинским организациям.

Больной должен, ознакомлен в приемном отделении с распорядком дня и правилами поведения больных, о чем делается отметка на титульном листе истории болезни. Сведения о поступившем больном заносятся в журнал приема больных, а так же в алфавитный журнал.

О больных, поступивших в госпиталь, начальник приемного отделения ежедневно представляет сведения в медицинскую часть госпиталя.

При поступлении больных в часы работы врачей лечебно-диагностических отделений дежурный врач госпиталя в случаях, не требующих дополнительного обследования больного, для уточнения диагноза проводит только осмотр, формулирует диагноз, о чем делает запись в истории болезни. Больного направляют в соответствующее профильное лечебно-диагностическое отделение, о чем заранее информируют начальника отделения. В этот же день начальник отделения осматривает больного и принимает решение о порядке его обследования и лечения.

При поступлении больного, переведенного из другого лечебного учреждения, выясняется необходимость в проведении неотложных мероприятий в приемном отделении и определяется подразделение госпиталя, куда больной должен быть направлен на лечение. Как правило, такие больные имеют сопровождающих, с которыми пересылается подробная выписка из истории болезни, а также рентгенограммы, электрокардиограммы, гистологические препараты и данные других исследований. Наличие этих медицинских документов и препа-ратов, пояснения сопровождающих медицинских работников, обоснованный диагноз заболевания и изложенная в выписке из истории болезни цель направления в лечебное учреждение, облегчают дежурному врачу задачу выбора лечебно-диагностического отделения, куда должен быть направлен больной, и назначения первоочередных лечебно-диагностических мероприятий.

При поступлении больного в часы, когда врачи лечебного отделения не работают, в выходные (праздничные) дни дежурный врач назначает и записывает в историю болезни лечебно-диагностические мероприятия, которые должны быть выполнены дежурным персоналом отделения, диету для больного и режим. Кроме того, в приемном отделении на этого больного оформляется ординаторское требование.

В случаях, когда возможности госпиталя не обеспечивают оказание больному необходимой медицинской помощи, он может быть переведен в другое лечебное учреждение. Госпитализация (перевод) военнослужащих из военных округов, флотов, видов Вооруженных Сил, родов войск, главных и центральных управлений Минобороны России в Главный и центральные военные клинические госпитали, клиники ВМедА и ВМИ осуществляется в соответствии с положениями «Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время» (ст. 586), после предварительного согласования начальника медицинской службы вида ВС, военного округа, флота, рода войск, главного и центрального управлений с командованием центральных военно-лечебных учреждений (военно-учебных заведений).

Госпитализация (перевод) обучающихся в суворовских военных, нахимовских военно-морских училищах, кадетских (морских кадетских), корпусах, военно-музыкальных училищах и музыкальных кадетских корпусах осуществляется на общих основаниях с военнослужащими.

Порядок направления (перевода) на лечение военнослужащих с некоторыми заболеваниями без предварительного согласования, а также нуждающихся в оказании высокотехнологичных видах медицинской помощи, устанавливается указаниями ГВМУ МО РФ.

Плановая госпитализация из военных округов в центральные военные госпитали, клиники ВМедА и ВМИ военных пенсионеров (флотов), членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, а также уволенных с военной службы с правом на социальные гарантии по оказанию медицинской помощи в военно-медицинских учреждениях, осуществляется по ходатайству начальника медицинской службы округа (флота) на основании решения военно-врачебной комиссии (кроме членов семей военнослужащих, уволенных с военной службы) и заключения главных медицинских специалистов округа (флота), с приложением медицинских документов. Такие заключения могут выноситься, как правило, когда использованы все возможности оказания медицинской помощи на месте, в том числе в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Решение о приеме на лечение (отказе) указанных лиц после рассмотрения документов принимается начальниками Главного и центральных госпиталей, ВМедА и ВМИ с указанием срока госпитализации.

Межгоспитальные переводы больных по медицинским показаниям в пределах округа (флота) осуществляются по согласованию между начальниками госпиталей.

Для проведения специальных методов обследования и оказания некоторых видов специализированной медицинской помощи, которые не применяются в военно-медицинских учреждениях, командованию госпиталя разрешается, после согласования с начальником медицинской службы военного округа (флота), использовать возможности научно-исследовательских и лечебно-профилактических учреждений федеральных органов исполнительной власти. О переводе больных в эти учреждения сообщается в воинскую часть по месту службы военнослужащего. Затраты по оказанию медицинской помощи военнослужащим компенсируются за счет средств Министерства обороны Российской Федерации.

Основанием для приема военнослужащих в учреждения здравоохранения на плановое обследование и лечение являются: медицинское заключение о нуждаемости в обследовании и лечении в данном лечебном учреждении; направление командира воинской части, начальника учреждения, военно-учебного заведения, предприятия, организации Министерства обороны Российской Федерации, заверенное гербовой печатью и указанием, к какому округу (флоту) территориально относится воинская часть и банковских реквизитов финансово-экономического управления округа (флота); удостоверение личности или военный билет военнослужащего.

После принятия решения о госпитализации больные направляются в санитарный пропускник, моются, заменяют свое белье на госпитальное и получают госпитальную обувь. При необходимости им подстригают волосы на голове, ногти на руках и ногах. Офицеры кадра, пенсионеры Министерства обороны, члены семей военнослужащих, лица гражданского персонала могут не проходить санитарную обработку при условии, если они мылись со сменой белья накануне поступления в госпиталь. Им разрешается оставлять свое нижнее белье. Разрешается находиться в спортивных костюмах или своей одежде, отвечающей гигиеническим требованиям. Личную обувь они могут брать с собой в лечебное отделение и пользоваться ею при прогулках по территории госпиталя.

Вещи и документы больных, поступающих в госпиталь, принимает сестра-хозяйка или дежурная медицинская сестра приемного отделения. Она же выдает больным госпитальную одежду. На принятые вещи заполняется квитанция в трех экземплярах: первый вклеивается в историю болезни, второй передается заведующему складом личных вещей больных, третий (корешок) остается в приемном отделении. В квитанции обязательно указываются отличительные признаки принятых вещей (например, новая, поношенная, суконная и т. п.). Если чемодан с вещами сдается закрытым на замок, об этом делается отметка в квитанции. Если чемодан сдаётся не закрытым, составляется опись содержащихся в нем вещей.

Приём, хранение, учет и выдача денег, ценных бумаг, документов, наград и других ценностей больных, находящихся на лечении, осуществляется в соответствии с требованиями Положения о финансовом хозяйстве воинской части (приложение 4, часть II).

На обнаруженные у больных предметы, которые могли служить или являлись орудиями симуляции, членовредительства или причинами искусственного заболевания (медикаменты, шприцы, иглы, реактивы и пр.), составляется акт об их изъятии. В нем указывается: когда и при каких обстоятельствах они были обнаружены и изъяты, их количество, краткое описание. Акт подписывается лицами, принимавшими участие в обнаружении и изъятии предметов, а также владельцем этих предметов. Изъятые предметы в упакованном и опечатанном виде хранятся в приемном отделении до их передачи органам дознания, предвари-тельного следствия или в судебно-медицинскую лабораторию.

Вещи, принятые от больных, помещаются в специальный шкаф приемного отделения, а затем передаются на склад личных вещей больных.

Нательное белье, полотенца, носки или портянки, подворотнички и носовые платки, с которыми поступили больные, не обезличиваются и подлежат обязательной стирке отдельно от госпитальных вещей за счет средств лечебного учреждения. Летнее хлопчатобумажное обмундирование военнослужащих, проходящих службу по призыву, подлежит стирке в случае его загрязненности.

Обмундирование военнослужащих, проходящих службу по контракту, одежда гражданских лиц, пенсионеров Министерства обороны и членов семей военнослужащих, а также верхнее шерстяное обмундирование военнослужащих, проходящих военную по призыву, не стирается, а при необходимости подвергается чистке.

Обмундирование и белье больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями подлежат обязательной дезинфекции.

В приемном отделении необходимо соблюдать установленный санитарно-противоэпидемический режим.

После оформления всех документов больной в сопровождении медицинского персонала доставляется в лечебно-диагностическое отделение по предназначению. При наличии медицинских показаний доставка больного осуществляется дежурным санитарным транспортом (на каталке, коляске) сидя или лежа на носилках. Сопровождающий больного передает дежурной медицинской сестре лечебно-диагностического отделения историю болезни и медицинскую книжку больного.

3.3.3. Прием больных, поступающих в госпиталь по неотложным показаниям

Оказание неотложной медицинской помощи в приемном отделении проводится с использованием имеющегося медицинского имущества и оборудования в соответствии с «Инструкцией по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях».

Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной помощи в госпитале устанавливаются:

· круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала;

· дежурство хирурга в госпитале (при наличии в штате госпиталя не менее пяти хирургов) или на дому (при наличии в штате госпиталя двух-четырех хирургов).

В гарнизонных госпиталях емкостью 400 коек и более кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов (терапевта, анестезиолога-реаниматолога, рентгенолога, рентгенотехника, лаборанта и др.).

Для организации срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указанием адресов и порядка вызова.

В отсутствие начальника приемного отделения дежурный врач обязан на-ходиться в приемном отделении. При обходе других отделений госпиталя он обязан поставить об этом в известность дежурную сестру приемного отделения.

При приеме дежурства врач должен проверить наличие и состояние медицинского имущества, предназначенного для оказания неотложной помощи, уточнить наличие специали-стов, дежурящих в нерабочее время на дом и порядок их вызова.

В своей работе дежурный врач руководствуется инструкцией дежурному (ответственному дежурному) врачу, составленной с учетом особенностей работы госпиталя и требованиями настоящего Руководства.

Оказание неотложной помощи в приемном отделении проводится с использованием имеющегося в процедурной с реанимационной и перевязочной медицинского имущества и оборудования, в соответствии с Инструкцией по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях.

В приемном отделении должно быть обеспечено круглосуточное выполнение следующих диагностических исследований (в зависимости от коечной емкости):

· лабораторных: - крови - число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание гемоглобина, величина гематокрита, скорость оседания эритроцитов, время кровотечения и свертывания крови, содержание сахара, протромбиновый индекс;

· мочи: - общий анализ, содержание сахара, ацетона, желчных пигментов и др.;

· лучевых: рентгенография органов грудной и брюшной полости, черепа, костей и суставов; флюорография; ультразвуковых исследований органов грудной и брюшной полости;

· функционально-диагностических: электрокардиография, пневмотахометрия и др.;

· эндоскопических: эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; ректороманоскопия.

Диагностические исследования в приемном отделении, как правило, проводятся по неотложным показаниям по назначению дежурного врача. Для этих целей могут быть выделены специальные помещения, оборудованные необходимой техникой и инструментарием, оснащенные реактивами и медикаментами. Проведение наиболее сложных исследований может осуществляться в соответствующих диагностических отделениях (кабинетах) госпиталя.

В приемном отделении должен иметься разработанный с учетом реальных возможно-стей и утвержденный начальником госпиталя перечень диагностических и лечебных меро-приятий, выполняемых больным, поступающим в госпиталь по неотложным показаниям.

На больных, поступивших в приемное отделение с острыми заболеваниями, в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии, история болезни оформляется дежурным врачом (дежурным хирургом, терапевтом) по госпиталю. Консультации специалистов (при необходимости) и основные диагностические исследования больным, находящимся в тяжелом состоянии или с неясным диагнозом, должны быть проведены в возможно ранние сроки, но не позднее первых суток.

Если у больного, направленного в госпиталь по поводу острого хирургического заболевания, дежурный врач не находит острой патологии, его отпускают в воинскую часть (домой) лишь после осмотра хирургом с обязательной записью в медицинской книжке и книге дежурного врача.

Больные, поступающие в госпиталь по неотложным показаниям, в зависимости от медицинских показаний, направляются в операционную, в отделения реанимации и интенсивной терапии или в палатные лечебно-диагностические отделения по профилю заболеваний и с учетом наличия свободных мест. О поступлении больного заранее предупреждается начальник отделения, а в его отсутствие - дежурная медицинская сестра. При этом указывается фамилия, диагноз и заболевание больного. Больные, которым показаны реанимационные мероприятия и интенсивная терапия, могут направляться в лечебно-диагностические отделения без санитарной обработки.

Больных, доставленных в госпиталь с достоверно установленным диагнозом острого заболевания, нецелесообразно задерживать для осмотра в приемном отделении. Не снимая с санитарной машины, их можно направлять по назначению. Так, больные с инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой черепно-мозговой травмой или тяжелыми травмами и отравлениями, после осмотра врачом приемного отделения в санитарной машине, направляются непосредственно в реанимационное отделение в сопровождении врача.

Больные, которым в результате обследования в приемном отделении устанавливается диагноз острого заболевания или травмы, направляются в отделения, лежа на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача или медицинской сестры.

Дежурный врач (дежурный хирург, терапевт) обязан в течение дежурства наблюдать за состоянием поступивших больных, своевременно вносить необходимые изменения в проводимый объем лечебно-диагностических мероприятий, при сдаче дежурства обеспечить преемственность в наблюдении за больными.

В приемное отделение госпиталя в ряде случаев могут самостоятельно обращаться военнослужащие (в основном из числа находящихся в отпусках и командировках), нуждающиеся в оказании неотложной помощи. Все они должны быть осмотрены врачом в приемном отделении. В зависимости от медицинских показаний им оказывается необходимая медицинская помощь или принимается решение об их госпитализации.

При обращении в приемное отделение госпиталя гражданских лиц, нуждающихся в не-отложной медицинской помощи, последняя оказывается дежурным медицинским персоналом, после чего принимаются меры по эвакуации такого больного в ближайшее лечебное учреждение государственной либо муниципальной системы здравоохранения или он помещается в госпиталь. Возможность безопасной транспортировки больного определяется консилиумом врачей госпиталя, оказывающего медицинскую помощь. Консилиум несет ответственность за правильность заключения о транспортабельности.

Если больной доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии, то паспортная часть истории болезни на него заполняется по документам, которые находятся при больном, и со слов сопровождающих его лиц. При отсутствии документов и невозможности получить сведения о больном его поступление регистрируется в журнале с описанием внешнего вида больного. Данные о неизвестном поступившем военнослужащем сообщаются коменданту гарнизона, а о гражданском лице - в милицию.

Дежурный врач обязан докладывать начальнику госпиталя, а в его отсутствие - его заместителю - начальнику медицинской части госпиталя:

· о поступивших больных с тяжелыми повреждениями, с признаками насилия, отравления;

· о случаях позднего направления больных в госпиталь и других дефектах оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе;

· о массовых заболеваниях в одной части;

· о поступлении больных с психическими или острозаразными (инфекционными и паразитарными) заболеваниями.

Все указанные происшествия регистрируются в книге дежурного врача.

В случае смерти больного в приемном отделении он считается умершим в госпитале. После констатации смерти дежурный врач отдает распоряжение о выносе тела в морг или другое выделенное для этой цели помещение. История болезни в таком случае не оформляется, составляется акт о смерти с указанием даты, часа, минут поступления в отделение и смерти, описанием состояния больного при поступлении, проведенных в приемном отделении диагностических и лечебных мероприятиях и предполагаемой причине смерти. В акте указывается также наличие вещей умершего.

3.3.4. Организация работы приемного отделения в чрезвычайных ситуациях

В чрезвычайных ситуациях (при землетрясениях, взрывах и железнодорожных, химических катастрофах, пожарах, возникновении вооруженных конфликтов и др.) в госпиталь за короткий срок могут поступить в большом количестве как раненые и пострадавшие (далее - пострадавшие) военнослужащие, так и гражданское население, находившееся в очаге катастрофы. В этих условиях приемное отделение не сможет справиться с приемом потока пострадавших, если будет работать в обычном режиме.

В условиях возникновения массовых санитарных потерь наиболее приемлемы принципы военно-полевой доктрины, одним из требований которой является организация медицинской сортировки пострадавших, т. е. распределение их на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

В зависимости от возможностей госпиталя он может быть конечным или промежуточным этапом эвакуации. В первом случае должна оказываться квалифицированная (специализированная) медицинская помощь, обеспечиваемая за счет организационно-штатной структуры госпиталя или усиления его специалистами и оснащения необходимым медицинским имуществом на период чрезвычайной ситуации. В таком госпитале будет проводиться только внутрипунктовая сортировка с распределением пострадавших по лечебно-диагностиче-ским отделениям. Во втором случае потребуется проводить и эвакуационно-транспортную сортировку пострадавших, направляемых для оказания специализированной медицинской помощи в другие лечебные учреждения.

В процессе сортировки выделяются пострадавшие, которым медицинская помощь должна быть оказана в данном госпитале. При этом лица, имеющие крайне тяжелые поражения с неблагоприятным прогнозом, выделяются в отдельную группу (первая группа). Такое решение исключает выполнение хирургических и других сложных медицинских вмешательств у раненых, нуждающихся только в уходе, обеспечиваемом медицинской сестрой, и позволяет производить их в первую очередь тем, кому они могут предупредить смертельные исхо-ды и обеспечить выздоровление. Если имеются условия для оказания медицинской помощи в полном объеме одномоментно большому числу поступающих, то пострадавших с неблагоприятным прогнозом не следует выделять в отдельную сортировочную группу, а объединять с группой пораженных, нуждающихся в помощи по жизненным показаниям.

Третью группу должны составить пострадавшие, нуждающиеся в оказании исчерпывающей медицинской помощи в другом военном госпитале (окружном военном госпитале, госпитале флота, центральном военном госпитале). Лица из этой группы после оказания им необходимой медицинской помощи нуждаются в дальнейшей эвакуации для оказания специализированной медицинской помощи.

Пострадавшие при катастрофах могут доставляться в военный госпиталь авиационным, железнодорожным или автомобильным транспортом. Наиболее часто для эвакуации используется авиационный транспорт. Опыт показывает целесообразность направления в аэропорт вместе с санитарным транспортом сортировочной бригады (например, в составе врача-хирурга, анестезиолога-реаниматолога, медицинских сестер-анестезистов) с необходимым медицинским оснащением для оказания пострадавшим медицинской помощи в пути следова-ния. Бригада врачей должна осуществлять эвакуационно-транспортную сортировку пострадавших и подразделить их на группы:

1-я - состояние удовлетворительное, транспортировка может быть разрешена;

2-я - состояние средней тяжести, перед перевозкой необходимо введение обезболивающих средств;

3-я - состояние тяжелое (падение АД, слабый пульс), перевозка возможна специально оборудованным санитарным транспортом с одновременным проведением мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организма.

В холодное время года бригада должна иметь запас теплой одежды для пострадавших. По возможности следует организовать радиотелефонную связь сортировочной бригады с приемным отделением госпиталя.

Для работы госпиталя в условиях приема пострадавших из очага массовых санитарных потерь необходимо иметь заранее разработанные методики приема, сортировки, маркировки и оказания неотложной медицинской помощи. В плане перевода госпиталя на режим приема пострадавших из очага массовых санитарных потерь должно быть предусмотрено усиление приемного отделения сортировочными бригадами и превращение его в приемно-сортировочное отделение.

Для развертывания приемно-сортировочного отделения может потребоваться дополнительная площадь. Размещение пострадавших на короткое время для проведения сортировки допускается на специально выделенной площадке перед приемным отделением госпиталя. В холодное и ненастное время для этой цели могут развертываться палатки с обогревом и освещением или выделяться теплые помещения, достаточные для размещения 12-20 носилок.

Всем пострадавшим необходимо проводить частичную санитарную обработку с переодеванием в госпитальное белье. Целесообразно использовать сдвоенные подставки для носилок: на одной стороне - носилки с пострадавшим, на другой - госпитальные носилки с бельем, на которые он перекладывается после осмотра и санитарной обработки.

Объем обследования должен быть минимальным и проводить его следует в кратчайшее время с применением наиболее информативных методов. В ходе обследования используется рентгеновский кабинет приемного отделения или рентгеновское, а также лабораторное отделение госпиталя, кабинет ультразвуковой диагностики. Всем поступающим измеряется АД и пульс. В перевязочной приемного отделения должен быть достаточный набор стерильного материала и средств для оказания помощи по жизненным показаниям. Записи в истории болезни поступающих в приемно-сортировочное отделение должны быть предель-но краткими, отражающими их общее состояние, проведенное обследование, диагноз и лечебные мероприятия неотложной помощи.

Следует учитывать, что все пережившие катастрофу впоследствии страдают от перенесенного психического стресса, в основе которого лежит страх за свою жизнь, за жизнь близких родственников или факт потери близких людей, жилья, имущества. У 14-20% лиц, перенесших землетрясение, развиваются реактивные состояния продолжительностью до 5-7 суток, а у 10% - более длительные психические расстройства. Для оказания неотложной психиатрической помощи необходимо привлекать для работы в приемно-сортировочном отделении психиатра (психоневролога, невропатолога).

В проведении сортировки различных групп пострадавших имеются свои особенности.

Диагностику и сортировку больных с закрытой черепно-мозговой травмой целесообразно проводить невропатологу, а с открытой или сочетанной - нейрохирургу. Пострадавших рационально распределить по группам:

1-я - нуждающиеся в противошоковых и реанимационных мероприятиях;

2-я - нуждающиеся в оперативных вмешательствах;

3-я - нуждающиеся в оперативных вмешательствах, которые можно отложить на несколько часов или даже суток;

4-я - нуждающиеся только в консервативном лечении.

Больным 1-й группы неотложно проводят противошоковые и реанимационные мероприятия. Больным 2-й группы, главным образом с острым сдавлением головного мозга, с наружным или внутренним кровотечением, в операционной проводят хирургические вмешательства. Больных 3-й группы с открытыми черепно-мозговыми травмами, с закрытыми вдавленными переломами костей черепа без нарастающего сдавления головного мозга после обследования берут в операционную для первичной хирургической обработки ран, наложения трепанационных отверстий и других вмешательств. В 4-й группе больных, главным образом с закрытой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся субарахноидальными кровоизлияниями и при подозрении на сдавление головного мозга, а также с сотрясениями и ушибами головного мозга, проводят консервативное лечение с постоянным наблюдением за показателями состояния жизненно важных функций организма.

Значительную сложность представляет диагностика, сортировка и оказание медицин-ской помощи при синдроме длительного сдавления (СДС), который может развиваться у
20-25% пострадавших при землетрясениях. При этом виде поражения имеется многообразие этиопатогенетических механизмов и многоликость клинических проявлений синдрома. У пострадавших с СДС наряду с гемодинамическими нередко имеют место тяжелейшие расстройства центральной и периферической, нервной системы, функции почек, печени, органов дыхания, метаболизма, системы иммунитета. СДС может сочетаться с механическими по-вреждениями внутренних органов, костей, суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Нередко у больных с кажущейся легкой степенью поражения быстро развивается тяжелое состояние с неблагоприятным исходом. Все это затрудняет принятие правильного решения при обследовании пострадавших в премно-сортировочном отделении.

Все пострадавшие с СДС распределяются на следующие группы:

1-я - пострадавшие в терминальном состоянии;

2-я - нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;

3-я - пострадавшие со средней и тяжелой степенями СДС, с признаками шока, острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН), острой почечной недостаточности (ОПН) с сохраненной жизнеспособностью травмированных конечностей;

4-я - пострадавшие в основном, с легкой степенью СДС, не нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий.

Пострадавшие 1-й группы нуждаются только в уходе и симптоматическом лечении. Во 2-ю группу включают прежде всего пострадавших с наложенным на конечности жгутом, при кровотечениях из магистральных сосудов, с разрушением конечностей, прогрессирующей раневой и общей инфекцией, повторными аррозивными кровотечениями из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей. Эти больные направляются в перевязочную для осмотра, а затем - в операционную. Больные 3-й группы нуждаются в выведении из шока, проведении интенсивной терапии и направляются в отделения реанимации и интенсивной терапии. Больные 4-й группы сразу направляются в лечебно-диагно-стические отделения для проведения специализированного лечения: форсированного диуреза, фасциотомии с дренированием раны и по показаниям - гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, плазмасорбции и др. В таком же лечении после выведения из состояния шока и частично после проведения неотложных оперативных вмешательств будут нуждаться пострадавшие 2-й и 3-й групп. В случаях, когда госпиталь не располагает возможностями оказания специализированной медицинской помощи (отсутствие или недостаточное количество аппаратов искусственной почки и другого оборудования) больные после оказания квалифицированной помощи нуждаются в эвакуации на этап специализированной медицинской помощи.

При приеме пострадавших из очага массового поражения с преобладанием большого числа обожженных целесообразно выделение следующих сортировочных групп среди обожженных:

1-я - с глубокими ожогами более 40% поверхности тела (прогноз сомнительный неблагоприятный);

2-я - с глубокими ожогами 20-40% поверхности тела (без лечения летальность составляет 100%);

3-я - с ожогами не более 20% поверхности тела.

Больным 1-й и 2-й групп в максимально короткий срок проводится минимум лечебно-диагностических мероприятии, после чего они госпитализируются в отделение анестезиологии-реанимации. Объем лечебно-диагностических мероприятий в приемно-сортировочном отделении состоит в оценке проходимости дыхательных путей и нарушений сердечной деятельности, обезболивании, ориентировочном определении глубины и площади ожога, катетеризации двух-трех периферических вен, укладывании пострадавшего на стерильное белье. Больным 3-й группы проводится такой же объем лечебно-диагностических мероприятий, после чего они направляются из приемно-сортировочного в общехирургическое отделение.

Поступление в приемное отделение больших групп пострадавших с отравлениями может быть после аварий на химических предприятиях, при больших пожарах на складах с токсическими веществами, при групповом отравлении техническими жидкостями, при пищевых отравлениях.

Критериями оценки тяжести состояния пострадавших являются внешний вид, рвота, пульс, артериальное давление, частота дыхания, лейкоцитоз. При степени тяжести отравления выделяются 4 группы пострадавших: крайне тяжелая, тяжелая, средней тяжести и легкая. Необходимо определить природу (название) вещества, вызвавшего отравление, и пути его поступления в организм - через органы дыхания или пищеварительный тракт. Следует учитывать, что тяжесть состояния пострадавших обусловливается действием яда, проникшего в организм, и после удаления токсического вещества их состояние улучшается. Поэтому пострадавшие в крайне тяжелом и тяжелом состоянии не являются безнадежными и должны направляться в реанимационное отделение в первую очередь для проведения специальных методов лечения: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, операции замещения крови, перитонеального диализа. Пострадавшие со средней и легкой степенью отравления направляются в отделения интенсивной терапии или терапевтические отделения для проведения форсированного диуреза, антидотной и симптоматической терапии.

Четкое проведение медицинской сортировки пострадавших при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и авариях с определением этапа, объема и очередности лечения способствует своевременному осуществлению реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, хирургических пособий и улучшению исходов при травмах и отравлениях.

При возникновении эпидемий инфекционных заболеваний госпиталь может быть перепрофилирован для лечения инфекционных больных. Приемное отделение в таком случае должно работать в условиях соблюдения противоэпидемического режима Прием больных с различными инфекционными заболеваниями должен быть организован раздельно, так же как и их лечение - в разобщенных отделениях и лечебных корпусах.

При обнаружении у больного опасной инфекции приемное отделение переходит на строгий противоэпидемический режим.

3.3.5. Организация работы приемного отделения госпиталя на строгом противоэпидемическом режиме

При работе госпиталя на строгом противоэпидемическом режиме в задачи приемного отделения входят:

· прием, регистрация и медицинская сортировка поступающих больных;

· взятие материалов для лабораторного исследования;

· оказание больным неотложной медицинской помощи;

· проведение полной санитарной обработки поступающих больных;

· доставка больных в лечебные отделения;

· дезинфекция обмундирования больных, санитарного транспорта и носилок.

В составе приемного отделения необходимо иметь:

· сортировочный пост;

· смотровые комнаты (не менее двух);

· санитарный пропускник для больных;

· комнату для дежурного медицинского персонала;

· кладовую для хранения обмундирования больных;

· площадку для дезинфекции санитарного транспорта.

Сортировочный пост оборудуется при въезде в зону строгого режима. Для работы на нем выделяется фельдшер, а при необходимости - врач-инфекционист или специалист по опасным инфекциям.

На сортировочном посту, на основании сопроводительных документов, сбора эпидемиологических данных и осмотра больного производится предварительная сортировка больных и направление прибывших в соответствующую смотровую комнату.

Санитарный транспорт после выгрузки больного, направляется на специально оборудованную площадку дезинфекции транспорта и носилок.

Медицинский персонал и водитель, доставивший больного, проходят санитарную обработку в санитарном пропускнике для медицинского персонала. При прохождении полной санитарной обработки защитная одежда сопровождающих передается в камерную дезинфекцию с выдачей обменного комплекта за счет имущества госпиталя.

После санитарной обработки и приема средств экстренной профилактики сопровождающие больного лица продолжают выполнять свои служебные обязанности.

Площадка для дезинфекции транспорта, носилок и имущества санитарных машин размещается в удобном для въезда и выезда месте с расчетом исключения встречного потока транспорта.

На площадке под навесом размещается все имущество, необходимое для дезинфекции: емкости с дезинфицирующими растворами, аппаратура для дезинфекции, ветошь. По периметру места дезинфекции транспорта роются отводные канава и яма для сбора обработанных дезинфицирующих средств. Оборудуется место обменного фонда обеззараженных носилок.

Дезинфекцию санитарного транспорта проводит санитар из приемного отделения под руководством санитарного инструктора-дезинфектора.

О выполненной дезинфекции транспорта дезинфектор ставит штамп в путевом листе, или же дежурная медицинская сестра выдает водителю соответствующий талон. По окончании обеззараживания транспорта в кузов автомобиля загружаются санитарные носилки из обменного фонда, после чего разрешается выезд машины с территории лечебного учреждения.

В приемном отделении оборудуется не менее двух смотровых комнат. Первая предназначается для больных с установленным диагнозом опасного заболевания, вторая - для больных с подозрением на заболевание особо опасной инфекцией. В них устанавливаются шкафы для медикаментов, столы для регистратора, стерилизаторы, кушетки для осмотра больных, стулья. Смотровые оснащаются всем необходимым для оказания неотложной медицинской помощи больным (медикаментозные средства, перевязочный материал, кислородно-дыхательная аппаратура, предметы ухода за больными).

В смотровых комнатах производится регистрация поступающего на лечение, взятие материала для лабораторного исследования, оказание неотложной помощи по жизненным показаниям. В истории болезни кратко указываются основные жалобы, объективные признаки заболевания, эпидемиологические данные, выставляется предварительный диагноз, указываются лечебные и диагностические назначения, время забора и характер взятого на исследование материала, определяется характер санитарной обработки и способ доставки больного в лечебное отделение, а также объем оказанной медицинской помощи.

Все записи в истории болезни делаются простым карандашом или шариковой ручкой, перед выносом они обрабатываются путем погружения на 1-2 мин в дезинфицирующий раствор и затем передаются в санитарный пропускник.

Санитарной обработке подлежат все больные, поступающие в лечебное учреждение. Для этих целей оборудуются, как правило, два санитарных пропускника. Один предназначается для санитарной обработки больных опасной инфекцией, другой - для больных с подозрением на заболевание опасной инфекцией. В них также производится дезинфекция одежды, обуви поступающих больных, госпитального белья, постельных принадлежностей. Для осуществления данного объема работ выделяется ДДА.

Помещение санитарного пропускника делится на три отделения: раздевальное, моечное и одевальное.

В раздевальном отделении больные самостоятельно или при помощи санитаров снимают обмундирование и белье. Белье и обмундирование больных складывается в мешки, которые снаружи орошаются дезинфицирующим раствором, а при необходимости пересыпаются дезинсекционным средствами и направляются на камерную дезинфекцию. К каждому мешку прикрепляется бирка. Сапоги связываются, маркируются и подвергаются камерной или влажной дезинфекции. Дезинфекция документов и ценных предметов, не выдерживающих обеззараживания камерным или влажным способом, производится с помощью комплекта для газовой дезинфекции в специально оборудованном для этих целей ящике. С этой целью документы и ценные предметы вкладываются в открытые конверты или полиэтиленовые пакеты. После дезинфекции документы и ценные вещи в пакетах с соответствующей маркировкой передаются на хранение в управление лечебного учреждения. Обмундирование, белье и обувь после камерной дезинфекции направляется через передаточный пункт на хранение в склад личных вещей больных.

В моечном отделении носилочные больные проходят санитарную обработку при помощи санитаров на специально оборудованных сетевидных носилках с использованием мягкого шланга, ходячие больные моются под душем. Вода после санитарной обработки собирается в емкости и дезинфицируется.

В одевальном отделении больные одеваются в госпитальное белье и направляются в соответствующее инфекционное отделение.

3.3.6. Перевод приемного отделения госпиталя на строгий противоэпидемический режим при выявлении больного особо опасной инфекцией (ООИ) среди поступающего контингента

Прекращается дальнейший прием больных. Запрещается вход и выход из приемного отделения, для чего входные и выходные двери закрываются на ключ, при невозможности этого выставляются внутренние караулы.

Медицинский персонал, доставивший больного, и санитарная машина задерживаются. Медицинский персонал, отправляется для прохождения санитарной обработки и получения средств экстренной профилактики, а санитарная машина - на площадку дезинфекции.

Больной (подозрительный) ООИ изолируется на месте выявления. В помещении закрываются все окна, двери, отключается вентиляция, вентиляционные отверстия заклеиваются лейкопластырем (кроме случаев холеры).

Проводится перераспределение медицинского персонала отделения, его инструктаж в соответствии с объемом и характером проводимых мероприятий.

Больные, находящиеся в отделении, и лица, сопровождающие больных, подвергаются изоляции в одном из свободных помещений отделения, на них составляются списки с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера войсковой части, подразделения, времени, степени и обстоятельств контакта с больным опасной инфекцией.

При подозрении у больного опасной инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи на него надевают маску-респиратор для предотвращения дальнейшего рассеивания возбудителя инфекции. Медицинский персонал до получения защитной одежды защищает дыхательные пути маской, полотенцем, или другими подручными средствами. Дается команда о доставке комплектов противочумной одежды, укладки для забора материала, предметов ухода, аптечки специальной обработки.

Медицинский персонал, работающий с больным, получив комплекты защитной одежды, другие необходимые укладки и имущество, обрабатывает открытые участки тела
0,5% -1% раствором хлорамина или 70% спиртом, а слизистые оболочки - необходимым раствором антибиотика или слабым раствором марганцовокислого калия, и приступает к надеванию защитной одежды соответствующего типа (легочная форма чумы, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки - костюм I типа, холера - IV типа, дополненный фартуком, перчатками, респиратором).

Больному оказывается неотложная медицинская помощь. Производится забор материала для исследования. В кабинете проводится текущая дезинфекция (обеззараживание испражнений, рвотных масс, мокроты, предметов ухода, помещения, оборудования и т. д.).

У больного собираются и фиксируются данные эпидемиологического анамнеза с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера войсковой части, даты заболевания, жалоб, предполагаемого источника заражения, мест пребывания его, возможных контактов с больными и т. д.

Принимаются меры по выявлению лиц, контактировавших с больными (подозрительными) опасной инфекцией в приемном отделении и убывших за его пределы.

По прибытии в очаг специалистов-консультантов больной обследуется ими в целях уточнения диагноза, забирается дополнительный материал для исследования, принимается решение о госпитализации больного, изоляции контактных, проведении экстренной профилактики и других мероприятий.

После заключения специалистов-консультантов организуется эвакуация больного, доставка материала в лабораторию и весь комплекс мероприятий среди лиц, бывших в контакте с больным или зараженными объектами.

После эвакуации больного в отделении проводится заключительная дезинфекция в строгом соответствии с существующими правилами.

3.3.7. Обязанности дежурного врача приемного отделения при выявлении больного с особо опасной инфекцией

Дежурный врач приемного отделения обязан:

· немедленно прекратить дальнейший прием больных, подать команду о прекращении входа и выхода из приемного отделения, закрыть все двери на ключ, при невозможности этого, выставить внутренние посты;

· задержать медицинский персонал и машину, доставивший в отделение больного опасной инфекцией;

· надеть на себя и больного опасной инфекцией с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя ватно-марлевую маску, дать команду сделать это остальному медицинскому персоналу;

· подать команду о доставке в помещение, где выявлен больной, комплектов противочумной одежды, укладки для забора материала, предметов ухода за больным и аптечки специальной обработки;

· немедленно доложить по телефону или через посыльного, не бывшего в контакте с больным, начальнику госпиталя или лицу его замещающему о случае заболевания опасной инфекцией (подозрении на нее) и запросить необходимую помощь;

· изолировать больного (подозрительного) на месте выявления; в помещении отделения закрыть все окна, двери, отключить вентиляцию, вентиляционные отверстия заклеить лейкопластырем, кроме случаев заболевания холерой;

· сосредоточить всех больных, находящихся в приемном отделении, и лиц, сопровождающих больных, в одном из свободных помещений; составить на них список с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера воинской части, подразделения, времени, степени и обстоятельств контакта с больным опасной инфекцией;

· получив комплекты защитной одежды, другие необходимые укладки и имущество, обработать открытые участки тела, слизистые, надеть противочумный костюм соответствующего типа; дать указания остальному медицинскому персоналу проделать такую же работу;

· оказать больному неотложную медицинскую помощь, произвести забор материала для лабораторного исследования;

· у постели больного проводить текущую дезинфекцию;

· собрать и записать данные эпидемиологического анамнеза (простым карандашом, так как он не смывается при дезинфекции) больного с указанием воинского звания, фамилии, имени, отчества, номера воинской части, даты заболевания, жалоб, предполагаемого источника заражения, мест пребывания больного и т. д.;

· руководить действиями дежурного медицинского персонала и следить за соблюдением ими строгого противоэпидемического режима работы;

· доложить прибывшим специалистам-консультантам о больном и проделанной работе, в дальнейшем действовать в соответствии с их указаниями.

3.3.8. Организация лечебно-охранительного режима в приемном отделении

Лечебно-диагностический процесс в госпитале начинается с приемного отделения. Оперативность, четкость работы - обязательные требования для приемного отделения. В нем все должно делаться быстро и аккуратно, но в то же время без лишней спешки и суеты. Смена дежурств персонала приемного отделения ни в коем случае не должна нарушать порядок приема больных. Осмотр больного врачом, консультантом и, если это необходимо, взятие крови и мочи на исследование, рентгенография должны проводиться незамедлительно.

Создание покоя для больных является одной из первоочередных задач. Все вопросы к больному со стороны медицинского персонала должны быть краткими и четкими, к пациентам следует обращаться только по имени и отчеству. В общении друг с другом персонал также должен быть взаимно вежлив и тактичен. В присутствии больного персонал приемного отделения не должен вступать в пререкания с лицами, сопровождающими его. Все недоразумения, связанные с направлением, отсутствием свободных мест, неправильно оформленными документами, выясняются при отсутствии больного. Нельзя допускать в присутствии больного реплик и замечаний в адрес врачей по поводу ранее проводившегося обследования и лечения. При одновременном поступлении нескольких больных каждому из них должно быть уделено должное внимание, объяснен порядок приема в госпиталь, а в случае необходимости, оказана медицинская помощь.

Плановая госпитализация больного в психиатрическое отделение осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. У этих лиц в присутствии других больных и посторонних не уточняются подробности заболевания, причины и обстоятельства, обусловившие госпитализацию.

Больного в остром психотическом состоянии следует направлять непосредственно в психиатрическое отделение госпиталя или психиатрическую больницу. Если у больного в приемном отделении возникают возбуждение либо другие признаки психического расстройства или он начинает отказываться от госпитализации, необходимо вместе с сопровождающим изолировать его в отдельное помещение и немедленно вызвать психиатра. До прибытия психиатра больного должен осмотреть терапевт и провести ему простейшие исследования (измерение артериального давления, ЭКГ и др.), чтобы отвлечь его и не допустить усиления тревоги и беспокойства. Следует избегать применения каких-либо ограничительных мероприятий в приемном отделении в присутствии других больных. Вопрос о необходимости в госпитализации по неотложным показаниям решает только психиатр.

3.3.9. Выявление, учет и анализ дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе

Недостатки в оказании медицинской помощи военнослужащим на догоспитальном этапе обнаруживаются при обследовании больных, поступающих в приемное отделение. Чаще всего недостатки выявляются среди больных, нуждающихся в неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях (остром аппендиците, прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмониях, гнойных заболеваниях кисти и пальцев, переломах костей и других заболеваниях и травмах). Ведущими дефектами медицинской помощи являются поздняя госпитализация больного и дефекты диспансеризации. Дефекты медицинской помощи допускаются в основном по причинам субъективного характера: недостаточная квалификация медицинского работника, неполноценное обследование, невнимательное отношение к больному, халатное отношение к своим служебным обязанностям и другие упущения в организации медицинской помощи. Могут встречаться случаи неправильной и неадекватной терапии заболеваний, недооценки тяжести заболевания, дефекты транспортировки больных из воинской части в госпиталь, неправильное оформление медицинских до-кументов и другие недостатки.

Выявление дефектов в оказании медицинской помощи, поступающим в госпиталь больным, является обязанностью каждого врача, участвующего в приеме больного. Опрос и осмотр больного, изучение медицинских документов, а также информация сопровождающих их лиц, позволяет собрать необходимые сведения о причинах заболевания или травмы, о своевременности и объеме лечебно-диагностических мероприятий, проведенных данному военнослужащему в воинской части (поликлинике), выявить допущенные на догоспитальном этапе дефекты в оказании ему медицинской помощи. О каждом обнаруженном недос-татке в книге дежурного врача делается соответствующая запись: характер обнаруженного дефекта, его причины и последствия для больного (повлиял допущенный дефект на исход заболевания или нет), по чьей вине он был допущен и немедленно сообщается сопровождающему лицу для доведения до сведения начальнику медицинской службы воинской части (поликлиники). Дежурный врач обо всех выявленных недостатках докладывает начальнику госпиталя при сдаче дежурства, а в случаях, требующих принятия срочных мер, безотлагательно.

По каждому случаю выявленного дефекта, повлекшего за собой ущерб состоянию здоровья больному или создавшего такую угрозу, начальником госпиталя на основании тщательного анализа проводится разбор с участием нештатных гарнизонных специалистов, начальника медицинской службы воинской части и непосредственного виновника допущенного дефекта. Результаты анализа недостатков в лечебно-профилактической работе являются обязательным предметом обсуждения на проводимых служебных совещаниях и гарнизонных врачебных конференциях.

Начальник приемного отделения госпиталя обязан анализировать все дефекты до госпитального периода, а также вести учет осуществлять анализ дефектов работы приемного отделения, сравнивая число выявленных дефектов догоспитального периода с их количеством в приемном и лечебно-диагностических отделениях госпиталя.

3.3.10. Документация приемного отделения

В приемном отделении заводится самый важный госпитальный документ медицинского учета, содержащий исчерпывающие сведения о больном, о развитии, течении и исходе заболевания, о проводимых исследованиях и его лечении - история болезни (ф. № 12).

К другим учетным документам относятся:

· учетная карта поступившего больного (ф. № 10);

· алфавитная книга учета поступивших на стационарное лечение (ф. № 11);

· книга учета больных, находящихся на стационарном лечении (ф. № 13);

· книга дежурного врача (ф. № 14);

· книга учета больных в амбулатории (ф. № 5);

· книга учета больных, оформляемых на выписку;

· книга учета амбулаторных вызовов;

· книга учета выездов дежурного санитарного автомобиля;

· книга учета выездов медицинских специалистов в воинские части гарнизона;

· журнал учета предрейсовых медицинских осмотров водителей;

· книга учета (список) доноров экстренного резерва;

· журнал учета тренажей по оказанию неотложной медицинской помощи;

· ординаторское требование (ф. № 2);

· квитанция на принятое от больного имущество;

· квитанция на принятые деньги и ценности, а также другие документы учета (медикаментов, имущества и др.).

В диагностических кабинетах приемного отделения, а также в перевязочной и процедурной, где могут проводиться хирургические операции, инфузии крови и кровезамещающих жидкостей, учет выполненной работы ведется в соответствующих книгах по установленной форме.

Анализ работы приемного отделения следует проводить в соответствии с положениями объяснительной записки к форме 4/МЕД и методических рекомендаций 1996 г. «Организация работы приемного отделения военного госпиталя».

3.3.11. Анализ работы приемного отделения

Анализ работы приемного отделения проводится по периодам: за месяц, квартал, год. При этом целесообразно использовать предлагаемые таблицы 1-7 (приложение 5, часть II). Их можно применять при анализе работы за любой период, а также для сравнения итогов работы за 2-3 года и более.

Анализируется прежде всего работа по приему всех больных и оказанию им неотложной помощи в приемном отделении.

В табл. 1 «Основные показатели работы приемного отделения» включаются данные об общем числе принятых стационарных и амбулаторных больных, в том числе по неотложным показаниям, а также о количестве и видах проведенных им исследований. Как свидетельствует опыт работы, число обращений амбулаторных больных может быть значительным в случаях, когда в гарнизоне нет военной поликлиники или поликлинического отделения госпиталя. Однако и при наличии этих учреждений полностью исключить прием амбулаторных больных нельзя, так как они могут обращаться в нерабочее время.

В табл. 2 «Структура заболеваний, требовавших оказания неотложной помощи поступающим больным» анализируется распределение всех поступивших в госпиталь больных по классам заболеваний и некоторым нозологическим формам, а также соотношение количества больных, нуждавшихся в неотложной помощи в госпитале в целом и в том числе в приемном отделении. Необоснованная задержка больных в приемном отделении недопу-стима и неотложная помощь должна им оказываться как можно быстрее в специализирован-ном отделении.

В табл. 3 «Объем диагностических исследований» отражается распределение проведенных исследований по отдельным группам и нозологическим формам заболеваний, а также дается структура исследований. По содержанию таблицы можно судить о состоянии и возможностях диагностики в приемном отделении, степени соответствия проводимых исследований структуре заболеваний у больных, нуждающихся в неотложной помощи, и сделать расчет количества выполняемых исследований, приходящихся на одного больного.

В табл. 4 «Объем медицинской помощи по неотложным показаниям» анализируется оказание неотложной помощи по отдельным группам и нозологическим формам заболеваний. При этом определяется, насколько полно проведен объем лечебных мероприятий. В случае неполного проведения необходимых мероприятий следует искать причины сокращения объема. В целом таблица дает представление о возможностях приемного отделения по оказанию неотложной помощи.

В табл. 5 «Медицинская помощь амбулаторным больным» характеризуется амбулаторная работа приемного отделения. Анализируются амбулаторные обращения по наиболее распространенным классам, группам, формам болезней и по контингентам больных. В графе «прочих» указывается принадлежность больных к федеральным органам исполнительной власти, где законом предусмотрена военная служба.

В табл. 6 «Дефекты в оказании медицинской помощи военнослужащим в догоспитальном периоде» дефекты догоспитального периода распределяются по их видам и причинам. Можно сделать заключение, какие дефекты встречаются наиболее часто и в чем их основные причины. Полученные данные следует использовать при планировании и проведении конкретных мероприятий по улучшению работы медицинской службы воинских частей.

В табл. 7 «Сопоставление диагнозов направления с диагнозами приемного отделения и окончательными» дается информация о качестве диагностики отдельных, наиболее распространенных заболеваний как на догоспитальном этапе, так и в самом приемном отделении. При необходимости перечень заболеваний может быть расширен.

Следует отметить, что достоверность, а следовательно, и практическая ценность приведенных аналитических таблиц, во многом зависит от полноты и объективности медицин-ского учета в приемном отделении.

3.4. Выписка больных из госпиталя и перевод их в другие лечебные учреждения

Выписка больных из госпиталя осуществляется после завершения необходимого обследования и лечения больного. О дне выписки (перевода) больного начальник лечебно-диагностического отделения заранее извещает приемное отделение и медицинскую часть госпиталя.

Запрещается задерживать в лечебном учреждении больных, лечение которых закончено. Больных, на которых во время лечения необходимые по перечню документы из части не поступили, выписывают только с личного разрешения начальника госпиталя.

О выписке военнослужащего из госпиталя по завершении лечения начальник госпиталя письменно сообщает командиру части. В случаях, когда для выписываемого из госпиталя военнослужащего необходимы сопровождающие, извещение об их вызове направляется начальником госпиталя заблаговременно с указанием дня и часа выписки.

В ряде случаев больные могут переводится в другое лечебное учреждение для продолжения лечения или для реабилитации. Заключение начальника лечебно-диагностического отделения о переводе больного в другое лечебное учреждение утверждает начальник медицинской части госпиталя.

В случаях, когда возможности госпиталя не обеспечивают проведение специальных методов обследования и оказание некоторых видов специализированной медицинской помощи (отсутствие соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования), командованию госпиталя разрешается направлять больных в научно-исследователь-ские и лечебно-профилактические учреждения государственной или муниципальной системы здравоохранения по согласованию с руководителями этих учреждений.

При переводе больного в другое лечебно-профилактическое учреждение одновременно с ним посылается подробная выписка из истории болезни, а также рентгенограммы, электрокардиограммы, гистологические препараты и данные других исследований. При выписке или переводе больного в другое лечебное учреждение, одежда документы и ценности выдаются ему под расписку. Решение о том, что больной нуждается в сопровождающем (сопровождающих), принимается госпитальной ВВК и оформляется справкой.

При выписке больного из госпиталя в историю болезни и медицинскую книжку записывают выписной эпикриз с указанием диагноза основного и сопутствующих заболеваний, особенностей их течения, с характеристикой проведенного обследования и лечения, конкретными рекомендациями врачу поликлиники или части по проведению диспансерного динамического наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий. Эпикриз подписывается лечащим врачом и начальником отделения.

К истории болезни подклеиваются лист назначений, температурный лист, результаты лабораторных и других специальных исследований. Контроль за правильным ведением историй болезни осуществляет начальник (заведующий) отделения.

После выписки больного из госпиталя история болезни сдается в медицинскую часть для заполнения учетной карточки (ф. № 10) и затем передается для хранения в архив госпиталя.

В случае необходимости продолжения приема больным лекарственных средств, не входящих в перечень медицинского имущества, поставляемого в воинскую часть, обеспечение данным медицинским имуществом возлагается на госпиталь.

Выписка военнослужащих производится только в первой половине дня и, по возможности, планируется на дни посещения госпиталя представителями медицинской службы воинской части.

Все выписываемые (переводимые в другие лечебные учреждения) больные переодеваются в личное обмундирование в специально отведенных для этого комнатах лечебного корпуса под контролем медицинской сестры отделения. Одежда больного доставляется персоналом лечебно-диагностического отделения. Обмундирование больных должно быть выстирано, выглажено, подшиты чистые подворотнички. Все документы из лечебно-диагностического отделения в запечатанном конверте направляются в приемное отделение вместе с выписывающимся военнослужащим.

Выписка из госпиталя военнослужащих по контракту, пенсионеров МО РФ, членов семей военнослужащих и лиц гражданского персонала осуществляется без сопровождающих.

Выписываемым военнослужащим выдают справку о пребывании в госпитале и медицинскую книжку в запечатанном конверте (для военнослужащих по призыву).

Выписанных из госпиталя военнослужащих по призыву и их документы начальник приемного отделения передает сопровождающим.

3.5. Организация и содержание работы лечебно-диагностических отделений и кабинетов

Лечебно-диагностические отделения госпиталя являются специализированными подразделениями, предназначенными для оказания медицинской помощи больным с патологией по профилю специализации отделения, а также неотложной помощи при острых заболеваниях (травмах и повреждениях), организации размещения, питания, водоснабжения больных и проведения им военно-врачебной экспертизы в соответствии с законодательством РФ и требованиями руководящих документов МО РФ.

В зависимости от коечной вместимости и решаемых задач госпиталь может иметь в своем составе следующие лечебно-диагностические отделения: приемное, хирургическое, терапевтическое, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, инфекционное, туберкулезное, кожно-венерологическое, оториноларингологическое, офтальмологическое, неврологическое, психиатрическое (психоневрологическое), стоматологическое, урологическое, лабораторное, функциональной диагностики, рентгеновское (лучевой диагностики и терапии), медицинской реабилитации, физиотерапевтическое, лечебной физической культуры, поликлиническое и др.

Отделения хирургического и терапевтического профиля могут быть специализированными: травматологическое, гнойной хирургии, кардиологическое, пульмонологическое, онкологическое и др. Лечебно-диагностические отделения являются основными функциональными подразделениями, обеспечивающими выполнение задач, возложенных на госпиталь.

Задачами лечебно-диагностических отделений и кабинетов госпиталя являются:

· оказание плановой и неотложной квалифицированной и специализированной помощи больным с заболеваниями и травмами;

· проведение больным комплекса лечебных, восстановительных и профилактических мероприятий;

· выработка индивидуальных лечебно-профилактических рекомендаций для лиц, имеющих нарушения состояния здоровья;

· раннее выявление начальных и скрыто протекающих форм заболеваний;

· комплексное обследование военнослужащих для объективной оценки состояния здоровья и определение их профессиональной пригодности при различных отклонениях в состоянии здоровья;

· оказание методической и практической помощи медицинской службе воинских частей в организации и проведении профилактической и диспансерной работы по профилю отделения;

· анализ допущенных ошибок в лечебно-диагностической работе по профилю специальности;

· внедрение в практику новых методов диагностики, профилактики заболеваний и лечения больных;

· оказание консультативной помощи профильным больным из других отделений госпиталя, поликлиники, лазаретов медицинских пунктов воинских частей;

· размещение, питание, санитарно-гигиеническое обслуживание находящихся на стационарном лечении больных;

· проведение мероприятий по подготовке и повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала отделения;

· подготовка на базе отделения врачебного и среднего медицинского персонала воин-ских частей по вопросам организации профилактики, диагностики заболеваний раннего выявления больных и оказания им медицинской помощи по профилю отделения;

· контроль правильности и полноты проведения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий в частях, в отношении лиц с недостатками состояния здоровья;

· подготовка отделения и медицинского персонала к работе по предназначению в военное время и в экстремальных ситуациях мирного времени;

· гигиеническое воспитание по профилактике травматизма, профессиональных и других заболеваний и обучение больных, находящихся на лечении, приемам оказания само- и взаимопомощи при боевой травме, несчастных случаях и острых заболеваниях;

· проведение военно-научной, изобретательской и рационализаторской работы;

· ведение медицинской документации на больных, находящихся на обследовании и лечении в отделении;

· учет и анализ работы отделения, оценка эффективности применяемых методов диагностики и лечения.

Основной задачей лечебных отделений госпиталя является восстановление боеспособности (трудоспособности) больных в возможно ранние сроки, а также предупреждение инвалидизации путем своевременного проведения единого, преемственного и последовательного комплекса организационных, лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Лечебно-диагностические отделения должны размещаться и оборудоваться с учетом санитарно-эпидемиологических требований.

Отделения смежных специальностей и отделения, близкие по содержанию и характеру работы, должны находиться вблизи друг от друга.

Как правило:

офтальмологическое отделение находится совместно с отоларингологическим отделением и отделением челюстно-лицевой хирургии и стоматологии;

отделение анестезиологии и реанимации, травматологическое отделение с хирургическим;

отделение восстановительного отделения с терапевтическим отделением и т. п.).

Отдельно следует размещать лабораторию инфекционной иммунологии, санитарно-эпидемиологический отряд, гинекологическое, инфекционное, туберкулезное, психиатриче - ские отделения и поликлинику (для размещения указанных отделений требуется здание или этаж с отдельным входом).

В каждом коечном лечебно-диагностическом отделении должны быть следующие помещения: палаты, кабинет начальника отделения, ординаторская, комната старшей медицин-ской сестры, одна-две процедурные, буфетная-раздаточная, оборудованная плитой для подогрева пищи и кипятильником, моечная и столовая с общим числом посадочных мест не менее 60-80% от коечной емкости отделения, ванная с душами, комнаты для хранения чистого и грязного белья, туалеты с умывальниками. В отделениях должны быть оборудованы палаты на одну-две койки для тяжелобольных, а также отдельные палаты для военнослужащих по контракту и женщин. В специализированных отделениях могут быть операционные, перевязочные, специализированные кабинеты и другие помещения.

Перечень аппаратов и оборудования, а также нормы обеспечения врачебными предметами, инструментами, принадлежностями для стерилизации и дезинфекции, санитарно-хозяйственным имуществом, расходными медицинскими предметами лечебно-диагностических отделений госпиталя определены приказами Министра обороны РФ и другими документами.

Интерьер отделений, а также условия размещения в них больных должны способствовать улучшению их настроения, повышению эффективности лечения, а также скорейшей физической и психологической реабилитации больных. В палатах должны быть: госпитальные кровати; прикроватные тумбочки (по одной на каждую койку); стулья, стол, вешалку или шкаф для хранения госпитальной одежды; умывальник с зеркалом, графин и стаканы по числу больных; общее и местное (у кровати и на посту медицинской сестры) электрическое освещение, электрические розетки для подключения диагностической и лечебной аппарату-ры с маркировкой установленного образца; у каждой койки - радиоточку, устройство для вызова дежурной медицинской сестры.

На каждой кровати для больного должны быть матрац, простыня, пододеяльник, одеяло, две перовые подушки с двумя наволочками, два полотенца (из них одно для ног). На одного больного в палатах должно отводиться не менее 7 м2 площади, а в отделениях анестезиологии и реанимации, инфекционном, туберкулезном, послеоперационных палатах - 9-10 м2 площади.

На наружной стороне входной двери каждого помещения вывешивается табличка с указанием номера комнаты и ее назначения, а внутри каждой комнаты - опись находящегося в ней имущества (мебели и оборудования).

Больных размещают в палатах по соответствующему профилю заболевания. В хирургических отделениях должны выделяться отдельные палаты для больных с гнойными заболеваниями и гнойными осложнениями.

Тяжелобольные, а также больные с обильным гнойным отделяемым, кишечными и мочевыми свищами и др. должны размещаться отдельно в одно - и двухместных палатах.

Для культурного досуга больных в отделении оборудуется комната отдыха с телевизором. На видном месте в коридоре вывешиваются распорядок дня отделения и правила поведения для больных.

Пост дежурной медицинской сестры отделения должен размещаться таким образом, чтобы обеспечить хороший обзор отделения и быстрый доступ в процедурную и палаты. Пост оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов хода за больными и документации.

На посту должны быть телефон, табло сигнализации или переговорное устройство для связи с больными, настольная лампа, список больных по палатам с указанием режима и эвакопредназначения, диеты, листы назначений, инструкции по подготовке больных к различным исследованиям и др. Отделение должно иметь аварийное освещение (аккумуляторные фонари, свечи).

В процедурной отделения должны иметься: шкафы для медикаментов и инструментов, сейф для медикаментов группы «А», таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых лекарственных средств, кушетка, процедурный столик, столик для стерилизаторов, холодильник, стул, умывальник, а также набор медицинского имущества (шкаф) для оказания неотложной помощи, укомплектованный с учетом профиля отделения; инструкции, таблицы и картотека неотложной медицинской помощи.

Медикаменты для текущего использования потребностью не более чем на пять дней размещаются в шкафу раздельно по группам: «Внутреннее», «Наружное», «Инъекционное». Запас ядовитых лекарственных средств в отделении не должен превышать трехдневной, а на посту дежурной медицинской сестры однодневной (в выходные и праздничные дни двух - трехдневной) потребности.

В кабинете начальника отделения и в ординаторской должны иметься столы, стулья, кушетка, книжный и платяной шкафы, умывальник с зеркалом. В ординаторской целесообразно иметь также таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых и сильнодействующих лекарственных средств, схемы обследования и лечения, больных при различных заболеваниях, а в кабинете начальника отделения - аналитические таблицы, отражающие состояние и эффективность работы отделения.

Работа лечебно-диагностических отделений организуется и проводится в соответствии с распорядком дня, разработанным начальником отделения и утвержденным начальником госпиталя.

В распорядке дня конкретно, с учетом особенностей данного отделения, указывается время: начала и окончания работы врачей; сдачи и приема дежурства; проведения утренней конференции; выполнения назначений, операций, перевязок, обходов, консультаций, консилиума; приема пищи; специальной подготовки и т. п.

Больной, поступивший в отделение, как правило, в день поступления должен быть осмотрен лечащим врачом и начальником отделения, которые выясняют жалобы, анамнез заболевания и жизни, проводят тщательное и последовательное обследование больного, организуют выполнение необходимых исследований, устанавливают предварительный диагноз заболевания, составляют план дальнейшего обследования, и назначают необходимые лечебные мероприятия с учетом действующих стандартов (протоколов) лечения. Кроме этого, планируется конечный исход лечения, который должен быть достигнут и примерный срок лечения.

При поступлении больного в нерабочее время суток ему выполняются назначения, сделанные дежурным врачом приемного отделения.

Общие анализы крови и мочи должны быть произведены больному не позднее первых двух дней после поступления в госпиталь. Повторные анализы крови и мочи, а также другие исследования выполняются больному по показаниям для уточнения диагноза и контроля за эффективностью лечения.

При направлении больного на рентгенологическое, эндоскопическое и другое исследование лечащий врач должен указать диагноз, цель и область исследования. Флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки назначается в первые три дня, если флюорография не производилась больному в течение последнего месяца и отсутствуют противопоказания для ее проведения. Заключение о результатах исследования записывается в историю болезни.

В отделении лечащим врачом на каждого госпитализируемого больного ведется история болезни. В историю болезни вносят все данные опроса и объективного обследования больного, а также результаты дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Все записи в истории болезни делают на русском, а названия лекарств - на латинском языке.

Полученные данные вносят в историю болезни последовательно, достаточно полно, четко, без сокращений и помарок. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными. Дописывать, вычеркивать и исправлять записи в истории болезни после выписки больного категорически запрещается. Все записи в истории болезни лечащий врач обязательно подписывает своей фамилией и ставит личную подпись.

После уточнения объективных данных и проведения необходимых дополнительных исследований больного в истории болезни оформляется окончательный диагноз.

Окончательный диагноз, согласованный с начальником отделения, выносится на титульный лист истории болезни с указанием номенклатурного номера болезни и даты установления диагноза. Окончательный диагноз должен быть установлен не позднее трех суток со дня поступления больного в госпиталь. Исключение составляют случаи, сложные в диагностическом отношении; при этом в дневнике указывают причину задержки в установлении диагноза и намечают дополнительные диагностические исследования и консультации специалистов. В день установления окончательного диагноза в дневнике должна быть запись, обосновывающая диагноз.

Окончательный диагноз должен отражать этиологию и патогенез заболевания, клинико-морфологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации, стадию болезни, ее осложнения, а также сопутствующие заболевания. При изменении окончательного диагноза новый диагноз должен быть вынесен на титульный лист истории болезни с указанием даты.

Динамика развития болезни отражается в дневнике истории болезни. В нем указывается оценка существенных отклонений от нормы по данным лабораторных и других специальных исследований. Запись в дневник лечащий врач (другие врачи-специалисты) делает сразу же после осмотра больного. Назначенные больному режим, диета, лечение и диагностические исследования вносятся в соответствующий раздел истории болезни.

В истории болезни записываются обходы начальника отделения, начальника медицин-ской части госпиталя, рекомендации консультантов, консилиумов и их заключения.

В процессе лечения больные должны ежедневно осматриваться лечащим врачом, а начальником отделения - в день поступления и в последующем; находящиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии - ежедневно, все остальные - не реже одного раза в неделю.

Лечащий врач обязан ежедневно в истории болезни вести дневник на больных, находящихся в тяжелом и средней тяжести состоянии, с острыми заболеваниями, с неясным диагнозом, а также после оперативных вмешательств.

На остальных больных, в том числе с хронически текущими заболеваниями, подробную запись субъективного и объективного состояния больного разрешается производить по усмотрению лечащего врача, но не реже 2 раз в неделю, а через 2 нед составляется этапный эпикриз, отражающий происшедшие за этот период изменения в течение заболевания.

Эпикриз составляется также перед операцией, при направлении больного на госпитальную ВВК, при переводе в другое отделение или другой госпиталь, а также при летальном исходе.

Данные о проведении сложных диагностических и лечебных мероприятий (операция, пункция, переливание крови и др.) должны быть подробно записаны в историю болезни. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными.

Лечение больных в госпитале предусматривает строго индивидуальный и комплексный подход, с использованием лечебно-охранительного режима, рациональных схем медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебного питания, трудотерапии и др. методов. Лечение сопутствующих заболеваний проводится, как правило, одновременно с лечением основного заболевания.

Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психологического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении. Кроме того, в процессе лечения больные обеспечиваются надлежащим уходом. В отдельных случаях, с разрешения начальника госпиталя, уход за тяжелобольным разрешается осуществлять его родственниками или представителями благотворительных организаций.

Военнослужащие, находящиеся на стационарном лечении в госпитале и в текущем году не проходившие углубленное медицинское обследование, обследуются врачами-специали-стами госпиталя в полном объеме с заполнением соответствующих разделов медицинской книжки и отметкой в истории болезни.

Во всех сложных и неясных в диагностическом и лечебном отношении случаях, а также тяжелобольным, находящимся на стационарном лечении должны проводиться консультации специалистов и консилиумы врачей госпиталя. Консультации проводятся, как правило, в присутствии лечащего врача или начальника отделения. На них приглашаются наиболее подготовленные специалисты военно-медицинских учреждений. Лечащий врач обязан подготовить и обследовать больного перед консультацией, обосновать и согласовать с начальни-ком отделения вызов консультанта, определить цель ее проведения. После обследования больного консультанты обосновывают свое заключение в истории болезни, где указывают полученные результаты и рекомендации о дальнейшей тактике обследования и лечения пациента. Плановые консультации целесообразно проводить после 12-13 ч, так как к этому времени врачи заканчивают обход и могут принять участие в консультации больных.

Командованию госпиталя разрешается в необходимых случаях приглашать высококвалифицированных специалистов из лечебно-профилактических учреждений других министерств и ведомств для консультации больных со сложными заболеваниями. Оплата консультаций производится за счет и в пределах средств, отпускаемых на эти цели, с учетом количества часов работы консультантов в порядке и в размерах, установленных в Министерстве обороны Российской Федерации.

Консилиум представляет совещание специалистов одной или различных специально-стей с целью заключения о состоянии здоровья обследуемого, установления диагноза болезни, определения ее прогноза, тактики обследования и лечения больного, включая целесообразность направления его в специализированные диагностические и лечебные подразделения. Для решения специальных юридических, научно-технических и других особых вопросов, обсуждаемых для правильного понимания характера болезни (травмы) или для выбора методов лечения, на консилиум могут приглашаться компетентные представители соответствующих специальностей.

Консилиум созывается обычно в сложных случаях заболевания по инициативе лечащего врача или по просьбе больного и его родственников. Кроме того, он может организовываться на основании постановления судебно-следственных органов для выяснения вопросов, связанных с преступлениями против личности и здоровья граждан. Сроки проведения консилиума и его состав определяет заместитель начальника госпиталя по медицинской части, который является председателем.

На консилиуме выступает лечащий врач, начальник лечебного отделения, приглашенные специалисты. Заключение по рассматриваемому случаю делает председатель.

В записи о проведенном консилиуме указывается:

· дата, время и состав консилиума (должность, ученое звание, ученая степень, воинское звание, фамилия, инициалы каждого члена консилиума);

· состояние больного; совокупность всех данных о заболевании (анамнез, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов);

· причина созыва консилиума (трудности в постановке диагноза, определение лечебной тактики, выбор метода лечения и т. д. либо «по настоянию больного»);

· данные, установленные членами консилиума (новые или другая интерпретация имеющихся данных);

· если мнения членов консилиума разноречивы, то они записываются отдельно с кратким обоснованием; делается заключение по диагностике, лечению и прогнозу;

· даются рекомендации по дополнительному обследованию и лечению; подписывается заключение председателем и всеми членами консилиума.

Плановые хирургические вмешательства выполняются с разрешения начальника отделения, сложные операции - только после клинического разбора больных.

В соответствии с требованиями действующего законодательства производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики должно осуществляться с согласия больных, несовершеннолетним гражданам и больным с психическими заболеваниями с согласия их родителей и опекунов. Согласие больного оформляется записью в истории болезни и скрепляется его подписью.

Хирургические операции и сложные методы диагностики по неотложным показаниям могут быть осуществлены без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех случаях, когда промедление в установлении диагноза или производстве операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным. В этих случаях письменное заключение о необходимости срочной операции или исследования подписывается тремя врачами.

Накануне операции больного осматривает оперирующий хирург и анестезиолог. Ни одна операция, за исключением небольших вмешательств (вскрытие гнойников, обработка поверхностных ран и т. д.), не должна проводиться без участия врача-ассистента. При отсутствии второго хирурга к ассистированию привлекаются врачи других специальностей.

Больные обязаны выполнять установленный в отделении распорядок дня, правила поведения, назначения врачей и указания дежурного медицинского персонала. Для поддержания порядка и дисциплины в помощь медицинскому персоналу начальник отделения назначает из числа больных старших по палатам, а в дневное время - дневальных по отделению.

В случае грубого нарушения кем-либо из больных распорядка дня и правил поведения, несоблюдения лечебно-охранительного режима или совершения дисциплинарного проступка начальник госпиталя принимает необходимые меры (вплоть до выписки из госпиталя, если позволяет состояние больного) и сообщает об этом командиру воинской части, где больной проходит службу.

Больные должны принимать лекарства только в присутствии дежурной (палатной) медицинской сестры. Оставлять у больных медикаменты запрещается.

3.6. Терапевтические отделения

Терапевтические отделения предназначены для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным терапевтического профиля, их лечения и медицинской реабилитации.

В специализированных отделениях могут иметься специализированные кабинеты (эндоскопические, бронхоскопические, аллергологические) и другие помещения.

Начальник терапевтического отделения непосредственно подчиняется заместителю начальника госпиталя по медицинской части и осуществляет организацию оказания как плановой, так и неотложной терапевтической помощи в госпитале. В своей повседневной деятельности он руководствуется нормативными документами и настоящим Руководством. Если решением начальника медицинской службы гарнизона начальник терапевтического отделения ГВГ назначается нештатным гарнизонным терапевтом, то в своей деятельности он также руководствуется методическими указаниями ГВМУ МО РФ «Организация и содержание работы гарнизонных специалистов».

Состав отделения, его коечная емкость и профилизация определяется штатом госпиталя.

Терапевтическое отделение должно иметь процедурную для выполнения стерильных манипуляций (внутривенных вливаний, пункций), процедурную для желудочного и дуоденального зондирования.

Палаты в отделении профилируются (гастроэнтерологические, пульмонологические, кардиологические). Палаты кардиологического и пульмонологического профилей должны быть обеспечены централизованной подачей кислорода.

В отделении должны быть оборудованы палаты на 1-2 койки для тяжелобольных, а также отдельные палаты для военнослужащих по контракту и женщин.

В госпиталях, отдельных медицинских батальонах, лазаретах, не имеющих в штате специализированных терапевтических отделений элементы специализированной медицинской помощи, оказываются в терапевтическом отделении специалистами, прошедшими специальную подготовку (не менее 144 ч) и имеющих соответствующий сертификат.

3.7. Хирургические отделения

Хирургические отделения предназначены для оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями, ранениями и травмами, их лечения и медицинской реабилитации.

Состав отделения и профилизация коек определяется штатом госпиталя.

В хирургическом отделении кроме палат для больных и кабинетов должны быть преду-смотрены следующие помещения:

операционно-перевязочный блок[§§§], состоящий из операционных с предоперационными раздельно для плановых и экстренных операций, стерелизационной[****], материальной и наркозной комнат, перевязочных № 1 («чистой») и № 2 «гнойной»), комнат для наложения гипсовых повязок, душевой; послеоперационную палату.

В составе операционно-перевязочного блока могут оборудоваться и другие помещения (аппаратная, лаборатория, рентгеновский, ангиографический кабинеты и др.).

Некоторые помещения операционно-перевязочного блока могут быть объединены, однако обязательным является наличие операционных для плановых и экстренных операций с предоперационной, материально-стерилизационной, «чистой» и «гнойной» перевязочными.

В неспециализированных хирургических отделениях должны выделяться палаты для общехирургических, травматологических больных, для больных с гнойными заболеваниями и гнойными осложнениями.

При оборудовании операционной используются водостойкие и легко моющиеся материалы. Полы должны быть прочными, бесшовными, ровным и удобными для мытья и уборки. Потолок окрашивается белой масляной краской, стены до потолка облицовываются глазурованной плиткой светлых тонов.

Кроме естественного операционная должна иметь также искусственное и аварийное освещение.

Операционная должна иметь следующее основное оснащение: операционный стол, лампу бестеневую потолочную, светильник бестеневой передвижной, наркозные аппараты, аппараты для искусственной вентиляции легких, электроотсос, столик анестезиста, столики для инструментов и материала, биксы на подставках с педальным устройством, бактерицидные лампы, стойки для инфузионных жидкостей, негатоскоп. В операционной должны быть установлены также следящая аппаратура, дефибриллятор и др. В целях безопасности баллоны со сжатыми газами должны размещаться в специальном помещении, откуда газы подаются в операционную по системе трубопроводов.

Очередность и последовательность операций устанавливаются, начиная с требующих наиболее строгих правил асептики (на щитовидной железе, по поводу грыжи и т. д.). Затем следуют операции, после которых возможно загрязнение операционной и персонала (на желудочно-кишечном тракте, по поводу различных свищей и т. п.).

Плановые хирургические вмешательства выполняются с разрешения начальника отде ления, сложные операции только после клинического разбора больных.

Утром в день операции больной осматривается оперирующим хирургом и анестезиологом.

Крупные плановые оперативные вмешательства целесообразно выполнять в начале недели. Вмешательства, связанные с инфицированием операционной, назначают на конец недели, приурочивая их к последующей генеральной уборке операционной.

Операционная сестра обязана вести строгий учет взятых на операцию инструментов, тампонов, салфеток и других материалов, а к концу операции проверить их наличие и доложить хирургу.

Операционные и перевязочные должны не реже двух раз в день подвергаться влажной уборке и облучению кварцевыми лампами, а один раз в неделю генеральной влажной уборке с мытьем потолков, стен и шкафов.

Бактериологический контроль за качеством уборки, состоянием микробной обсемененности воздуха (до, во время и после окончания операции) и объектов внешней среды, за стерильностью перевязочного и шовного материала, инструментов и других предметов должен осуществляться не менее одного раза в месяц. А за стерильностью рук хирургов и кожи операционного поля выборочно один раз в неделю.

При отсутствии специализированных хирургических отделений элементы специализированной хирургической помощи (травматологическая, нейрохирургическая, урологическая, стоматологическая, ЛОР, офтальмологическая и др.) могут оказываться в хирургическом отделении специалистами, прошедшими специальную подготовку, при наличии необходимого оснащения и с разрешения главного хирурга округа.

В оснащении операционно-перевязочного блока должен иметься набор, обеспечивающий выполнение экстренных операций на голове.

Оперативные вмешательства выполняются раненым и пострадавшим со следующей патологией: наружные кровотечения, наружная ликворея, при проникающих ранениях в голову, сдавление головного мозга внутричерепной гематомой. В остальных случаях планируется перевод больных, при их транспортабельном состоянии, после оказания им квалифицированной медицинской помощи (наложения повязки, введения антибиотиков и столбнячного анатоксина и др.) в окружной (центральный) госпиталь.

Для оказания урологической помощи хирургическое отделение должно иметь эндоскопический и, по возможности, рентгеноурологический кабинеты.

В госпиталях, в которых не предусмотрено штатное травматологическое отделение, обязанности нештатного травматолога выполняет старший ординатор хирургического отделения, получивший дополнительную подготовку по травматологии. В отделении выделяются 5-6 коек, предназначенных для оказания помощи больным с травмами.

Основными задачами травматологической службы являются: лечение пострадавших с закрытыми не осложненными переломами костей, повреждениями мелких суставов, с клиникой синдрома длительного сдавливания, с ожоговой травмой.

Больных со злокачественными новообразованиями после оказания им неотложной медицинской помощи переводятся в специализированные отделения окружных или центральных госпиталей.

3.8. Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) является функциональным подразделением госпиталя и предназначено для анестезиологического обеспечения операций, перевязок, сложных диагностических исследований и родов, а также для проведения комплекса интенсивной терапии (далее - ИТ) с профилактикой и коррекцией функциональных расстройств и нарушений гомеостаза при тяжелых травмах, массивной кровопотере, отравлениях, острых заболеваниях, в послеоперационном периоде.

ОАРИТ является самостоятельным коечным отделением госпиталя.

В соответствии с объемом выполняемых задач ОАРИТ (далее - отделение анестезиологии и реанимации) оснащается необходимой наркозной, дыхательной, контрольно-диагно-стической и другой аппаратурой, а также фармакологическими средствами. При проведении анестезии и интенсивной терапии должен быть обеспечен мониторинг основных функций организма.

Палаты интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации должны быть едиными для больных хирургического, терапевтического, неврологического и других профилей. Для инфекционных больных такие палаты развертываются на базе инфекционного отделения.

При отсутствии штатного отделения анестезиологии и реанимации палаты интенсивной терапии развертываются на базе хирургического отделения.

Палаты интенсивной терапии развертываются в помещениях, обеспечивающих выполнение установленных санитарно-гигиенических требований. Размещение коек может быть боксированным и открытым. При открытом размещении необходимо выделять изолятор для больных с гнойно-септическими заболеваниями.