Руководство по организации работы гарнизонного военного (военно-морского госпиталя) (стр. 8 )

При отказе больного от направления на МСЭ или несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине, листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов медико-социальной экспертной комиссией. Отказ или неявка указываются в листке нетрудоспособности в графе «отметка о нарушении режима» и «Приступить к работе» в следующей редакции: От направления на МСЭ отказался (дата).

При направлении на МСЭ в листке нетрудоспособности в соответствующей графе указывается дата направления, листок нетрудоспособности подписывается лечащим врачом и членами клинико-экспертной комиссии.

6.5. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход, в случае, когда отсутствие такового в остром периоде заболевания (травмы) или при обострении хронического заболевания опасно для жизни и здоровья больного, и если в семье нет неработающего члена семьи, который мог бы обеспечить уход за больным.

За взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающим лечение в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается сроком до
3 дней, по решению КЭК – до 7 дней. За ребенком до 7 лет – на весь период болезни, старше
7 лет – до 15 дней. При стационарном лечении детей до 15 лет – на весь период лечения.

При оформлении листка нетрудоспособности по уходу указываются фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы лица, осуществляющего уход. В графе «Вид нетрудоспособности» указывается фамилия, имя, родственные отношения и возраст лица, за которым осуществляется уход.

Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

- за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;

- за хроническими больными в период ремиссии;

- в период ежегодно оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;

- в период отпуска по беременности и родам;

- в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет.

6.6. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам.

По беременности и родам листок нетрудоспособности выдается с 30 недель беременности продолжительностью 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 - после родов).

При многоплодной беременности листок нетрудоспособности выдается с 28 недель, а продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

При осложненных родах листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней. Общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней.

При родах, наступивших до 30 недель беременности и рождения живого ребенка, листок нетрудоспособности оформляется на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти – в первые 6 дней после родов на 86 календарных дней.

Женщине, усыновившей новорожденного ребенка в возрасте до 3 месяцев, листок нетрудоспособности выдают на 70 календарных дней со дня усыновления, при одновременном усыновлении двоих или более детей – на 110 календарных дней со дня рождения ребенка.

При «подсадке эмбриона» листок нетрудоспособности выдается на период с момента госпитализации до установления факта беременности*.

При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается в зависимости от вида показаний для выполнения, ее характера и возможных осложнений на срок не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока.

6.7. Порядок выдачи дубликата листка нетрудоспособности

При утере листка нетрудоспособности выдается дубликат. Он оформляется лечащим врачом и председателем врачебной комиссии при наличии справки с места работы о невыплате пособия по данному листку нетрудоспособности. В верхнем правом углу бланка записывается «Дубликат», в графах «Освобождение от работы» одной строкой вписывается весь период нетрудоспособности, дубликат заверяется лечащим врачом и председателем КЭК и указывается дата его оформления (выдачи). Одновременно делается соответствующая запись в медицинской документации и проставляется номер выдачи листка нетрудоспособности в журнале учета (Ф-036-У).

Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность:

·  лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом;

·  записи в листке нетрудоспособности (справке) производятся аккуратно, синими, фиолетовыми или черными чернилами на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «Исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью госпиталя (на бланке допускается не более двух исправлений);

·  в графе «Наименование и адрес лечебного учреждения» записываются сведения, соответствующие уставу медицинской организации. Записывается и код медорганизации.

·  в графе «Причина нетрудоспособности» подчеркивается и ниже записывается соответствующий вид нетрудоспособности;

·  в графе «Режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: амбулаторный, домашний, постельный, санаторный; в графе «Отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид (несоблюдение предписанного лечебно-охранительного режима, несвоевременная явка на прием к врачу, алкогольное опьянение, выход на работу без выписки врачом, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача, отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу). Если нарушений режима не было, данная графа не заполняется;

·  в разделе «Освобождение от работы» записывается арабскими цифрами с какого числа, месяца и года, и прописью – по какое число и месяц включительно пациент освобождается от работы. Разборчиво указываются должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии председателя и членов врачебной комиссии (всего не менее трех) и ставится их подпись;

·  в графе «Приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным.

Если при очередном посещении пациент признан нетрудоспособным, продление листка нетрудоспособности (справки) осуществляется со дня его явки на прием к врачу; если признан трудоспособным, в графе «Приступить к работе» отмечается «Явился (дату) трудоспособным».

Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или требованию администрации с места его работы.

С 2007 года вводится новая форма листка нетрудоспособности*.

В настоящем разделе приведены общие сведения о порядке выдачи и оформлении листка нетрудоспособности специалистами военно-медицинского учреждения. При необходимости рекомендуется пользоваться соответствующим приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 августа 2007 г. № 000**.

6.8. Порядок учета и хранения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность ***

Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы являются документами строгой отчетности, должны храниться в несгораемых шкафах специальных помещений, опечатываемых в нерабочее время. Ответственность за их получение, хранение и распределение, а также учет и отчетность несет начальник госпиталя и главный (старший) бухгалтер. Для точного количественного учета прихода, наличия и расхода бланков ведется книга учета бланков листков нетрудоспособности. Использование бланков листков нетрудоспособности внутри госпиталя или поликлиники фиксируется в книге регистрации распределения бланков. Книги учета и распределения бланков должны быть пронумерованы, прошнурованы, и иметь на последней странице заверенную печатью госпиталя запись о наименовании учреждения и количестве страниц.

Учет бланков справок ведется отдельно. Учет выдаваемых врачами бланков листков нетрудоспособности, производится в журналах их регистрации.

Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указывается фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков. Уничтожение испорченных бланков производится по акту комиссии, созданной по приказу начальника госпиталя в конце календарного года; корешки испорченных бланков хранятся в течение 3-х лет, после чего ликвидируются той же комиссией. (?)

За нарушение установленного порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности администрация госпиталя, а также медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Глава 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ

ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

7.1. Общие положения

Военно-врачебная экспертиза (далее - ВВЭ) – раздел военной медицины, а также самостоятельный вид законодательно принятой в государстве медицинской экспертизы.

В Вооруженных Силах Российской Федерации ВВЭ проводится в соответствии с требованиями «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 01.01.2001 г. № 000-1 (с изменениями 1998 и 1999 гг.) и нормативно-правовыми актами[], приказами Министра обороны Российской Федерации[††††††††] и др. нормативными документами.

ВВЭ проводится в мирное и в военное время. Основными задачами ВВЭ являются определение категории годности граждан к военной службе и причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы. ВВЭ также определяет годность к службе по отдельным военно-учетным специально-стям, годность к прохождению военной службы (для членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту – к проживанию) в местностях с неблагоприятными климатическими (экологическими) условиями, тяжесть полученных военнослужащими увечий (ранений, травм, контузий), решает другие задачи, определенные нормативно-правовыми актами по военно-врачебной экспертизе, путем организации и проведения медицинского освидетельствования граждан военно-врачебными комиссиями.

Под медицинским освидетельствованием понимается изучение и оценка врачами-специалистами состояния здоровья и физического развития граждан, на момент освидетельствования, с вынесением письменного заключения согласно установленным требованиям к состоянию здоровья.

В соответствии с законом заключения ВВК являются обязательными для исполнения должностными лицами на территории Российской Федерации. При этом заключение госпитальной ВВК может быть обжаловано в вышестоящую ВВК или в суд самим гражданином или его законным представителем в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Право на проведение медицинского освидетельствования всех категорий военнослужащих предоставлено только военно-врачебным комиссиям. Законодательством РФ не преду-смотрено вмешательство в решение вопросов, относящихся к компетенции ВВК, каких-либо других инстанций, общественных организаций или частных лиц.

Методическое руководство ВВЭ в Российской Федерации возложено на Центральную военно-врачебную комиссию Министерства обороны Российской Федерации (ЦВВК МО РФ).

7.2. Обязанности должностных лиц

Ответственность за организацию ВВЭ в военном госпитале несет начальник госпиталя, который ежегодно своим приказом утверждает состав госпитальной ВВК, а при наличии в военном госпитале поликлиники (поликлинического отделения) - состав гарнизонной ВВК.

Организация, проведение ВВЭ и освидетельствования в военном госпитале возложена на заместителя начальника учреждения по медицинской части, который обеспечивает:

· своевременность оформления врачебно-экспертных документов и направления их на рассмотрение и утверждение в штатную ВВК;

· специальную подготовку врачебного состава госпиталя по вопросам ВВЭ, направление председателя и заместителей председателя ВВК на усовершенствование по ВВЭ;

· проведение клинико-экспертных конференций в госпитале, в том числе и по вопросам ВВЭ;

· ежегодный анализ работы госпитальной ВВК, представление отчетных документов по ВВЭ в соответствующую штатную ВВК.

Начальник отделения отвечает за:

· необходимый объем и полноту обследования;

· своевременность подготовки и направления запросов о предоставлении сведений (документов), необходимых для проведения освидетельствования (справка о травме, выписка из личного дела, служебная и медицинская характеристики и др.);

· достоверность сведений, отраженных во врачебно-экспертных документах;

· оформление и своевременное представление врачебно-экспертных документов в госпитальную ВВК;

· за специальную подготовку врачей отделения по ВВЭ.

7.3. Перечень документов для направления на ВВК

а) направление на освидетельствование;

б) медицинская книжка;

в) справка о травме на военнослужащих, получивших увечье в период прохождения военной службы (военных сборов);

г) медицинская и служебная характеристики:

- на военнослужащих с признаками психических расстройств;

- на военнослужащих, проходящих военную службу в ВДВ, плавсоставе, морской пехоте, спецсооружениях, службу с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМП и лазерного излучения, микроорганизмами I-II групп патогенности;

- на офицеров, прапорщиков, мичманов.

7.4. Направление на медицинское освидетельствование производится:

а) военнослужащих, проходящих военную службу по призыву - командирами воинских частей, начальниками гарнизонов, начальниками (председателями) штатных ВВК, военными комендантами гарнизонов, военными комиссарами;

б) военнослужащих, проходящих военную службу по контракту - прямыми начальниками от командира полка (командира корабля 1 ранга), им равными и выше. Направление на освидетельствование может быть подписано начальником штаба (от начальника штаба полка и выше) или начальником кадрового органа (от начальника отдела кадров соединения и выше) со ссылкой на решение соответствующего командира (начальника);

в) членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту - командирами воинских частей (кадровых органов).

Военнослужащие, находящиеся на стационарном лечении, могут быть направлены на освидетельствование начальником военного госпиталя при наличии увечий или заболеваний, по которым офицеры, прапорщики, мичманы не годны к военной службе, а солдаты, матросы, сержанты, старшины, проходящие военную службу по контракту или по призыву, не годны к военной службе или ограниченно годны к военной службе.

Освидетельствование всех категорий военнослужащих (граждан, призванных на военные сборы) для определения степени тяжести увечья проводится по направлению начальника госпиталя.

Решение о направлении на освидетельствование записывается в историю болезни и скрепляется подписью начальника военно-медицинского учреждения.

7.5. Служебная и медицинская характеристики

В служебной характеристике должны быть отражены сроки службы по военно-учетной специальности и воинской должности, мнение командования о способности исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной специальности. Служебная характеристика подписывается командиром воинской части и заверяется печатью воинской части.

В медицинской характеристике должны быть указаны результаты диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья, обращаемости за медицинской помощью, влиянии исполнения обязанностей военной службы, службы по военно-учетной специальности на состояние здоровья и должен быть указан предварительный диагноз. Медицинская характеристика подписывается врачом воинской части (лечащим врачом) и заверяется печатью воинской части или лечебно-профилактического учреждения, в котором военнослужащий состоит на медицинском обеспечении.

7.6. Свидетельство о болезни

Свидетельство о болезни составляется на:

· всех военнослужащих, признанных не годными к военной службе, ограниченно годными к военной службе, а также на военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, признанных годными к военной службе с незначительными ограничениями и освидетельствованных в связи с предстоящим увольнением с военной службы;

· военнослужащих плавсостава, признанных не годными к службе на подводных лодках или в плавающем составе;

· военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в морской пехоте и признанных не годными к службе в морской пехоте;

· на военнослужащих, проходящих службу по специальности водолаза, водолаза-глубоководника, акванавта, врача-физиолога и признанных не годными к службе по специальности;

· военнослужащих, проходящих службу в спецсооружениях, с РВ, ИИИ, КРТ, источниками ЭМП и лазерного излучения, микроорганизмами I-II групп патогенности и признанных не годными к данной службе;

· военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в ВДВ и признанных не годными к службе в ВДВ;

· граждан, проходивших военную службу и освидетельствованных для определения категории годности к военной службе на момент увольнения их с военной службы;

· офицеров запаса, признанных не годными к военной службе;

· граждан, призванных на военную службу из числа окончивших образовательные учреждения и зачисленных в запас с присвоением воинского звания офицера, а также на граждан, которым присвоено воинское звание офицера и которые призваны на военную службу непосредственно после окончания образовательных учреждений (при наличии приказа МО РФ о призыве их на военную службу), но еще не отправленных в воинские части и признанных ограниченно годными к военной службе или не годными к военной службе;

· граждан, призванных на военные сборы и признанных не годными к военной службе;

· военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, направляемых для прохождения военной службы или проходящих военную службу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных местностях, других местностях с неблаго-приятными климатическими условиями, на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, признанных не годными к прохождению военной службы в указанных районах (местностях);

· членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, признанных не годными к проживанию в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местно-стях, высокогорных местностях, других местностях с неблагоприятными климатическими условиями, территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, признанных нуждающимися в длительном (более 12 месяцев) лечении, наблюдении в специализированных медицинских учреждениях, в обучении или воспитании в специальных учебных заведениях, а также в случае их нетранспортабельности.

7.7. Справка на отпуск по болезни или освобождение от исполнения служебных обязанностей

Справка на отпуск по болезни или освобождение от исполнения служебных обязанно-стей составляется при:

- установлении временной негодности к военной службе;

· необходимости предоставления военнослужащему частичного освобождения от исполнения обязанностей военной службы с указанием сроков и видов обязанностей военной службы, от которых он подлежит освобождению.

Заключение ВВК о необходимости предоставления военнослужащему отпуска по болезни не выносится, если возможность исполнять обязанности военной службы заведомо не восстановится. В этом случае решается вопрос о категории годности к военной службе.

Военнослужащим женского пола предоставляются отпуска по беременности и родам, а также отпуска по уходу за ребенком в порядке, предусмотренном законодательством РФ.

Военнослужащим, проходящим военную службу по призыву, осужденным, к отбыванию наказания в дисциплинарном батальоне, заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни или освобождения от служебных обязанностей не выносится. Лечение их должно быть завершено в военно-медицинском учреждении.

7.8. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)[‡‡‡‡‡‡‡‡]

Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) составляется, если увечье входит в Перечень[§§§§§§§§]. В случае если увечье (ранение, травма, контузия) не входит в Перечень, справка не оформляется, о чем делается запись в книге протоколов заседаний ВВК.

Военнослужащие, находящиеся на лечении по поводу увечья, подлежат освидетельствованию для определения тяжести увечья перед окончанием лечения в госпитале, а нуждающиеся в длительном (более двух месяцев) лечении, направляются на освидетельствование после установления окончательного диагноза до окончания полного курса лечения.

7.9. Порядок проведения заседания госпитальной ВВК

На заседание ВВК освидетельствуемого представляет лечащий врач или начальник отделения. Председатель ВВК проверяет документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого и соответствие ему паспортных данных, врачебно-экспертных документов и истории болезни. Наименование и номер документа, удостоверяющего личность, записывается в книгу протоколов заседаний ВВК.

Свидетельствуемому сообщается диагноз заболевания, статьи расписания болезней, по которым он представляется на ВВК, категория годности к военной службе и причинная связь увечья или заболевания с военной службой. Выясняется, имеются ли у освидетельствуемого претензии по проведенному обследованию. Далее простым большинством голосов принимается и объявляется освидетельствованному – заключение ВВК. Заключение ВВК записывается в книгу протоколов заседаний военно-врачебной комиссии и оформляется свидетельством о болезни или справкой.

В случае, если заключение госпитальной ВВК подлежит утверждению штатной ВВК, освидетельствованному сообщается, что вынесенное заключение вступит в законную силу только после утверждения штатной ВВК.

Заочное (по документам) медицинское освидетельствование определения категории годности к военной службе запрещается.

7.10. Порядок ведения документации

Книга протоколов заседаний ВВК должна быть пронумерована, прошнурована, скреплена печатью госпиталя, и зарегистрирована в несекретном делопроизводстве госпиталя.

При оформлении заключения ВВК справкой в книгу протоколов записываются жалобы и краткий анамнез заболевания, обстоятельства получения увечья с обязательной ссылкой на документ (его номер, дата, кем выдан), подтверждающий эти обстоятельства, основные данные объективного обследования, результаты специальных исследований, обосновывающие диагноз заболевания, полностью диагноз заболевания (увечья) и заключение ВВК.

Протокол заседания ВВК ведется секретарем, подписывается председателем, членами комиссии и секретарем, принимавшими участие в заседании ВВК.

В случае, когда заключение ВВК оформляется свидетельством о болезни, разрешается не записывать в книгу протоколов заседаний ВВК данные объективного обследования и результаты специальных исследований. Экземпляр свидетельства о болезни хранится как приложение к книге протоколов заседаний ВВК. В книге протоколов заседаний ВВК и на указанном экземпляре свидетельства о болезни записываются дата и содержание заключения вышестоящей штатной ВВК.

7.11. Виды заключений о категории годности к военной службе и причинной связи увечий и заболеваний:

Категории годности:

А – годен к военной службе;

Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В – ограниченно годен к военной службе;

Г – временно не годен к военной службе;

Д – не годен к военной службе.

Причинные связи увечий или заболеваний:

· заболевание получено в период военной службы;

· военная травма;

· военная травма (лучевая);

· заболевание радиационно - обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС;

· общее заболевание.

Причинная связь увечий и заболеваний не определяется, когда граждане находятся под следствием или их уголовное дело передано в суд.

Заключение госпитальной ВВК:

а) оформленное свидетельством о болезни, справкой о тяжести увечья, справкой о негодности к прохождению военной службы (проживанию) в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом утверждается штатной ВВК;

б) оформленное справкой о необходимости предоставления отпуска по болезни подлежит только контролю штатной ВВК.

в) другие заключения, оформленные справкой, утверждению штатной ВВК не подлежат.

7.12. Представление документов в штатную ВВК:

свидетельства о болезни представляются:

а) в четырех экземплярах: на военнослужащих, досрочно уволенных с военной службы в отношении которых заключение о причинной связи вынесено в формулировке «общее заболевание».

б) в трех экземплярах:

· на военнослужащих, проходящих военную службу по призыву;

· на военнослужащих, проходящих военную службу по контракту;

· на граждан, призванных на военную службу из числа окончивших образовательные учреждения и зачисленных в запас с присвоением воинского звания офицера;

· на граждан, которым присвоено воинское звание офицера и которые призваны на военную службу непосредственно после окончания образовательных учреждений (при наличии приказа Министра обороны Российской Федерации о призыве их на военную службу), но еще не отправлены в воинские части;

· на граждан, проходящих военные сборы.

в) в двух экземплярах:

· на граждан, проходивших военную службу и освидетельствованных для определения категории годности к военной службе на момент увольнения их с военной службы;

· на офицеров запаса, освидетельствуемых в учетных целях;

· на членов семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

Справки на отпуск по болезни представляются:

· в четырех экземплярах на военнослужащих, проходящих военную службу по призыву;

· в трех экземплярах на военнослужащих по контракту

Справки о тяжести увечья представляются:

· в трех экземплярах на военнослужащих по призыву и по контракту.

Документы, подлежащие направлению на утверждение (контроль) в штатную ВВК направляются с историей болезни, медицинской книжкой, рентгенограммами и другими документами, подтверждающими обоснованность диагноза заболевания (травмы, увечья) и причинной связи с военной службой.

7.13. Прохождение и утверждение документов

Свидетельство о болезни, справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом с заключением, подлежащим утверждению, направляются в штатную ВВК не позднее 5 дней после освидетельствования.

Свидетельство о болезни или справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом, с утвержденным заключением не позднее 2 дней после утверждения (получения из штатной ВВК) высылается командиру воинской части, в которой проходит военную службу освидетельствованный, или начальнику, направившему его на освидетельствование.

При увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, или гражданина, проходящего военные сборы, непосредственно из военно-медицинского учреждения свидетельство о болезни высылается в военный комиссариат по месту жительства освидетельствованного.

Справка о тяжести увечья, направляется в штатную ВВК не позднее 3 дней после освидетельствования госпитальной ВВК.

Книги протоколов заседаний госпитальных ВВК, свидетельства о болезни подлежат хранению в течение 50 лет.

ГЛАВА 8. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

8.1. Общие положения

Патологоанатомическая работа в военно-лечебном учреждении МО РФ включает в себя комплекс мероприятий, направленных на контроль за качеством профилактической и лечебно-диагностической работы на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицин-ской помощи и на ее совершенствование путем выполнения следующих основных задач:

· прижизненного исследования гистологического и цитологического материала;

· проведения патологоанатомического вскрытия с клинико-анатомическим анализом летального исхода и выявлением дефектов в оказании медицинской помощи, причин, их обусловливающих, с оценкой влияния их на исход заболевания и последующим их анализом и обобщением;

· проведения заседаний комиссии по изучению летального исхода с выработкой мероприятий по устранению и предупреждению дефектов в оказании медицинской помощи;

· проведения клинико-анатомических конференций;

· осуществления учета и отчетности по вопросам патологоанатомической службы.

Указанные задачи в военных госпиталях, где имеется штатное патологоанатомическое отделение, осуществляются специалистами этого отделения.

В госпиталях, где штатное патологоанатомическое отделение отсутствует, начальник военно-лечебного учреждения обязан организовать проведение патологоанатомических вскрытий умерших и исследований биопсийного, операционного и цитологического материала на договорной основе в патологоанатомических отделениях лечебных учреждений или патологоанатомических бюро Минздравсоцразвития РФ в пункте постоянной дислокации, либо осуществлять отправку биопсийного, операционного, цитологического материала почтой или нарочным в патологоанатомическое отделение базового или окружного (флотского, центрального) госпиталя в соответствии с зоной обслуживания.

При выезде штатного врача-патологоанатома для проведения патологоанатомического вскрытия на начальника госпиталя, в котором умер больной, возлагается организация сохранности трупа и создания условий для проведения вскрытия.

8.2. Порядок фиксации и направления материала на морфологическое исследование

Прижизненные морфологические исследования биопсийного, операционного и цитологического материала проводятся с целью установления или подтверждения клинического диагноза заболевания и его осложнений, определения обоснованности и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Морфологическое исследование операционного материала проводится во всех случаях удаления органов, частей тела или иссечения тканей, независимо от характера патологического процесса и показаний к оперативному вмешательству. Этому исследованию также подлежат самопроизвольно выделившиеся у больных кусочки тканей (например, во время рвоты, кашля, маточного кровотечения и т. п.).

Материал, подлежащий гистологическому исследованию, тотчас помещается для фиксации в банку с 10% раствором нейтрального формалина. Объем фиксирующей жидкости должен в 10 раз превышать объем фиксируемого материала. В других жидкостях, за исключением 800 этилового спирта, фиксация запрещена. Хранение материала в лечебном отделении без фиксации запрещается. На посуде с материалом должна быть наклейка с фамилией и инициалами больного. Помещать в одну посуду несколько объектов исследования, взятых из различных мест и от разных больных, не разрешается. Небольшие язвы, опухоли, каверны в резецированных органах (желудок, почка, лёгкие и др.) до фиксации маркируются оперирующим хирургом путём прошивания нитью.

Доставку материала нарочным или по почте организует начальник военно-лечебного учреждения. Задерживать объекты исследования на длительный срок, а затем отсылать их в патологоанатомическое отделение партиями запрещается.

Для отсылки по почте материал высылается в герметично закупоренной посуде с фиксирующей жидкостью. Если к моменту отсылки материал находился в фиксирующей жидкости более суток, его можно завернуть в марлю, обильно пропитанную 10% раствором формалина, и поместить в герметично запаянный плотный полиэтиленовый пакет. При невозможности доставки материала нарочным для исключения его замораживания при отправке почтой в зимнее время года в качестве фиксатора использовать только 800 этиловый спирт.

На каждый направляемый для гистологического исследования материал, лично врачом, производившим биопсию или операцию, в двух экземплярах заполняется бланк направления на гистологическое исследование по установленной форме (приложение 21). В направлении после паспортных данных указывается дата биопсии, количество биоптатов (объектов исследования), откуда получен материал, его характеристика, предполагаемый клинический диагноз, особенности клинической картины болезни, цель исследования (например: на амилоид, на туберкулез и т. д.). При исследовании материала гинекологических больных в направлении на гистологическое исследование указываются дополнительные данные анамнеза, характеризующие менструальный цикл и детородную функцию. При биопсиях лимфатических узлов, трепанобиопсиях костей указываются клинические данные исследования гемограмм, миелограмм, протеинограмм, а также длительность заболевания, состояние печени, селезёнки, лимфатических узлов. При исследовании костей и суставов предоставляются рентгенограммы, томограммы и т. д. При выполнении эндоскопических биопсий кратко описывается эндоскопическая картина и указывается локализация взятого материала. Во всех случаях приводятся сведения об основных проведенных лечебных мероприятиях, их сроках и дозах, особенно о применении сильнодействующих препаратов (цитостатики, гормоны), специфической и лучевой терапии. В случае, если больному ранее уже проводилось морфологическое исследование, лечащий врач обязан указать в направлении дату первичного исследования, его номер, учреждение, в котором оно производилось, и гистологический диагноз (заключение). Если такое исследование производилось в другом лечебном учреждении, то целесообразно вместе с направлением предоставить патологоанатому и гистологические препараты проводившихся ранее исследований.

Врач, производящий взятие материала для гистологического исследования, отвечает за его правильную фиксацию, маркировку, сохранность, доставку (или отправку) в течение одних суток после взятия в патологоанатомическое отделение.

Кусочек ткани, удаленный при биопсии с диагностической целью, категорически запрещается без участия патологоанатома делить на части и посылать в различные патологоанатомические учреждения.

Если больной умер во время операции или вскоре после нее, вместе с трупом в патологоанатомическое отделение доставляется весь удалённый операционный материал.

Заключение о результатах гистологического исследования в день получения из патологоанатомического отделения подшивается в историю болезни, в медицинскую книжку, а также заносится в операционный журнал и указывается в выписном (посмертном) эпикризе.

8.3. Организация подготовки к проведению патологоанатомического вскрытия, отчетность по летальным исходам

Констатация факта наступления биологической смерти больного производится в военно-лечебном учреждении дежурным или лечащим врачом, о чём в истории болезни делается соответствующая запись с указанием времени наступления смерти в часах и минутах, с приложением акта о наличии у умершего изделий из цветного металла и других ценных предметов (приложение 22). К телу умершего прикрепляется бирка с указанием военно-лечебного учреждения (отделения), воинского звания, фамилии, имени, отчества умершего, года рождения и даты смерти. Сразу после смерти тело умершего доставляется в морг или прохладное помещение, предназначенное для хранения трупов, с температурой 0 - +4°С. Повязки, катетеры, дренажи, интубационная и трахеостомическая трубки оставляются на своих местах. Сразу же после наступления смерти больного лечащий врач составляет посмертный клинический эпикриз и формулирует заключительный клинический диагноз.

Оформленная история болезни умершего подписывается лечащим врачом, начальником лечебного отделения и визируется начальником военно-лечебного учреждения или его заместителем по медицинской части, которые определяют вид исследования умершего (патологоанатомическое или судебно-медицинское).

Трупы умерших в военно-лечебных учреждениях, не имеющих патологоанатомического отделения (морга), направляются на патологоанатомическое исследование в военно-лечебные учреждения с патологоанатомическим отделением (моргом) или в лечебные учреждения Минздравсоцразвития РФ согласно указаниям начальника медицинской службы соответствующего соединения (объединения) транспортом военно-лечебного учреждения. Лицо, сопровождающее труп, должно иметь на руках кроме медицинских документов (медицинской книжки, истории болезни) направление начальника военно-лечебного учреждения. К направлению прилагается акт о наличии у умершего зубных протезов и зубов из цветного металла.

На патологоанатомическом вскрытии обязаны присутствовать начальник лечебного отделения и лечащий врач. Как правило, требуется присутствие всех врачей, принимавших участие в диагностике и лечении больного. Целесообразно присутствие и других врачей военно-лечебного учреждения и врача (врачей) медицинского пункта и начальника медицинской службы части, где проходил службу военнослужащий.

При наличии в штате госпиталя патологоанатомического отделения вскрытие должно быть полным с обязательным фотодокументированием патологических процессов, обнаруженных на вскрытии, с созданием в патологоанатомическом отделении госпиталя цифрового архива данных. Гистологическое исследование органов и тканей трупа производится во всех случаях.

Для уточнения характера заболевания, его этиологии и патогенеза, механизмов наступления смерти следует шире использовать бактериологический, вирусологический, биохимический, цитологический и другие методы исследования органов, тканей и биологических жидкостей трупа, которые проводятся в соответствующих лабораториях госпиталя и санитарно-эпидемиологических учреждений. Результаты исследований заносятся в протокол патологоанатомического исследования.

В случаях смерти на дому с умершим, помимо сопроводительного документа (направления на патологоанатомическое вскрытие или на сохранение трупа), в патологоанатомиче-ское отделение доставляется:

· протокол осмотра трупа и места его обнаружения, составленный представителями правоохранительных органов;

· наряд, выписанный врачом бригады скорой медицинской помощи, или запись дежурного врача поликлиники в медицинской книжке о констатации смерти;

· медицинская книжка, в которую заносятся данные прижизненных наблюдений, посмертные клинический эпикриз и диагноз. Медицинская книжка подписывается лечащим врачом и начальником военно-лечебного учреждения (или его заместителем по медицинской части), в котором больной наблюдался в последние месяцы жизни.

Патологоанатомическому вскрытию подлежат:

· все умершие от заболеваний в военно-лечебных учреждениях ВС РФ, а также военно-служащие, умершие от заболеваний в лечебных учреждениях Минздравсоцразвития РФ и других министерств и ведомств;

· умершие на дому военнослужащие, пенсионеры МО и члены их семей, находившиеся под наблюдением врачей военно-лечебных учреждений, при наличии прижизненного диагноза заболевания;

- военнослужащие, погибшие на поле боя, на этапах медицинской эвакуации от боевой хирургической травмы и боевой терапевтической патологии.

Все умершие в военно-лечебных учреждениях от ненасильственных причин подвергаются патологоанатомическому вскрытию, кроме случаев, предусмотренных статьей 48 «Проведение патологоанатомических вскрытий» закона от 22.07.93 г. № 000-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», а именно по религиозным или иным мотивам в случае письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни.

Отмена вскрытия не допускается (даже в случаях нежелания родственников или законных представителей умершего):

а) при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

б) при подозрении на передозировку, непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

в) в случаях смерти:

· связанных с проведением профилактических диагностических инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операций переливания крови;

· от инфекционного заболевания и при подозрении на него;

· от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

· от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

· беременных, рожениц, родильниц, включая последний день послеродового периода;

· детей в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно, умерших в военно-лечебном учреждении.

Обязательному вскрытию и регистрации в протоколе патологоанатомического исследования подлежат все умершие в военно-лечебных учреждениях новорожденные, а также мертворожденные массой 500 г и более, длиной см и более, при сроке беременности 22 недели и более с оформлением протокола вскрытия, включая случаи после прерывания беременности по медико-генетическим и социальным показаниям. Врачебное свидетельство о смерти выдается на мертворожденных и умерших новорожденных детей с массой г и более, длиной см и более (срок гестации 28 недель и более). На новорожденных с массой тела от 500 г до 999 г, длиной см (срок гестации 22-27 недель) свидетельство выдается в случае, если они прожили полных 7 суток.

В каждом конкретном случае лечащий врач, начальник базового (гарнизонного) военного госпиталя (или его заместитель по медицинской части) должны проводить с родственниками умерших разъяснительную работу о важности и целесообразности производства вскрытия.

Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит начальнику военно-лечебного учреждения или его заместителю по медицинской части при наличии письменного заявления (приложение 23) членов семьи, близких родственников или представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни.

Начальник военно-лечебного учреждения или его заместитель по медицинской части после согласования с начальником медицинской службы соответствующего объединения визирует выше указанное заявление и даёт письменное указание о проведении вскрытия либо о выдаче тела умершего без вскрытия с обоснованием причины отмены вскрытия.

Заявление вклеивается в историю болезни или в медицинскую книжку (в поликлинике).

В случае отмены вскрытия медицинское свидетельство о смерти оформляется лечащим врачом на основании данных истории болезни (медицинской книжки) умершего с регистрацией выдачи свидетельства в соответствующей книге, хранящейся в медицинской части госпиталя. В корешке врачебного свидетельства о смерти обязательно указывается фамилия, инициалы, серия и номер паспорта лица, забравшего свидетельство, и степень его родственного отношения к умершему (отец, мать, жена, брат, дядя и т. п.).

По каждому летальному исходу от заболевания начальник военно-лечебного учреждения докладывает немедленно рапортом в адрес начальника медицинской службы соответствующего объединения и копией – в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, Центрального госпиталя вида или рода войск по форме: категория контингента (если военнослужащий – указывать номер воинской части, где он служил), возраст (в годах), фамилию, имя и отчество умершего, дату смерти и отделение, в котором умер больной (не реанимационное, а за которым больной числился), клинический диагноз. Если проводилось патологоанатомическое вскрытие, то дополнительно указывается дата проведения вскрытия и патологоанатомический диагноз.

После проведения комиссии по изучению летального исхода по каждому случаю смерти начальник военно-лечебного учреждения высылает в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск следующую документацию: медицинскую или амбулаторную книжку, историю болезни (включая истории болезни предыдущего этапа госпитализации или предыдущих госпитализаций больного по поводу основного заболевания, вынесенного в посмертный диагноз), ЭКГ, рентгеновские снимки и др., акт комиссии по изучению летального исхода, машинописное за-ключение рецензента на случай смерти с указанием должности рецензента и с его подписью. При проведении патологоанатомического вскрытия умершего дополнительно к вышеуказанному высылаются протокол патологоанатомического вскрытия в 3-х экземплярах и гистологические препараты секционного материала.

При выявлении дефектов в оказании медицинской помощи все сообщения и донесения по ним прикладываются к выше указанной документации.

После получения рецензии главных медицинских специалистов вида или рода войск, округа, флота и всей ранее отправленной медицинской документации по случаю смерти на местах устраняются выявленные недостатки в организации патологоанатомической работы в военно-лечебном учреждении (при необходимости проводится повторная комиссия по изучению летального исхода, на которой председателем комиссии до ее членов, лечащего врача и ранее назначенного рецензента доводится мнение главных специалистов) и проводится клинико-анатомическая конференция, протоколы которой в 3-х экземплярах высылаются в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

К 5 января каждого года по итогам прошедшего календарного года (за период с 1 января по 31 декабря включительно) начальник военно-лечебного учреждения представляет в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск сведения о летальных исходах в военном госпитале, в которых указываются: дата смерти; дата проведения вскрытия и номер протокола вскрытия (если оно производилось); категория контингента (пенсионер МО, член семьи военнослужащего; для военнослужащего – указывается номер его воинской части), возраст (в годах), фамилию, имя и отчество умершего; клинический диагноз, патологоанатомический диагноз, выявленные дефекты в оказании медицинской помощи, их причины и влияние на исход заболевания; отделение, в котором умер больной (не реанимационное, а за которым больной числился).

Начальники военных госпиталей, в которых имеется штатное патологоанатомическое отделение, к 10 января следующего за отчетным года представляют за прошедший календарный год (с 1 января по 31 декабря включительно) в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск годовой отчет о патологоанатомической работе в военном госпитале с объяснительной запиской к нему (форма 11/МЕД).

8.4. Задачи и общий порядок проведения заседания комиссии по изучению летального исхода

Комиссия по изучению летальных исходов (далее – комиссия) является коллегиальным органом ретроспективного анализа особенностей возникновения и течения заболевания (травмы) и контроля за качеством оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации на догоспитальном и госпитальном этапах.

Заседание комиссии проводится не позднее 15 суток со дня наступления летального исхода. В госпиталях, не имеющих штатного патологоанатомического отделения, комиссия проводится только после получения результатов патологоанатомического вскрытия.

Патологоанатом, произведя патологоанатомическое вскрытие на выезде, организует и участвует в проведении комиссии по изучению летального исхода и клинико-анатомической конференции.

Местом проведения комиссии выбирается технически оборудованное помещение, в котором имеется аппаратура для мультимедийного сопровождения докладов (фотографий патологических процессов).

Ответственность за организацию, своевременность и качество проведения заседаний комиссии возлагается на ее председателя.

Ежегодным приказом начальника госпиталя определяется постоянный состав комиссии и устанавливается фиксированный день и час начала работы комиссии, изменение которых допускается только с согласия начальника госпиталя или его заместителя по медицинской части.

Председателем комиссии назначается заместитель начальника госпиталя по медицинской части, постоянными и обязательными членами - ведущий хирург, ведущий терапевт, начальник отделения анестезиологии и реанимации, начальник рентгенологического отделения, начальник отделения функциональной диагностики и два (с целью замены друг друга на периоды их отсутствия) ординатора - в качестве секретарей комиссии.

Начальник патологоанатомического отделения входит в состав членов комиссии только при разборе случаев смерти, подвергнутых патологоанатомическому вскрытию. Начальник центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз входит в состав членов комиссии при разборе случаев смерти, подвергнутых судебно-медицинскому вскрытию.

Врачей, принимавших участие в лечении больного, рецензентами назначать не следует. При необходимости решением начальника госпиталя для рецензирования случая смерти могут привлекаться ведущие специалисты по профилю летального исхода из близлежащих гражданских и других ведомственных лечебных учреждений и медицинских ВУЗов.

На заседании комиссии заслушиваются краткие доклады врача части, поликлиники, лечащего врача, врача-рентгенолога, других приглашенных врачей, принимавших активное участие в диагностике и лечении умершего пациента, патологоанатома или судебно-медицинского эксперта и рецензента.

После каждого выступления присутствующие на заседании врачи могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

Лечащий врач обязан полноценно и всесторонне подготовиться к выступлению, обосновать выставленный больному клинический диагноз, доложить как развивалось заболевание, когда и по какой причине возникли осложнения, какие в связи с этим принимались конкретные меры и их результаты, ответить на заданные вопросы.

Врач-рентгенолог докладывает и демонстрирует данные рентгенологических методов исследования.

Патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) докладывает комиссии находки на вскрытии, формулирует патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз и эпикриз, проводит сличение клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям, представляет сведения о выявленных дефектах в оказании медицинской помощи, их причинах и влиянии на исход заболевания.

При имеющейся технической возможности патологоанатом представляет комиссии фотографии патологических процессов, обнаруженных на вскрытии, и комментирует их.

При отсутствии в военно-лечебных учреждениях штатных патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов) допускается ознакомление членов комиссии с данными патологоанатомического (судебно-медицинского) вскрытия путем зачитывания выписки из протокола вскрытия (в данных случаях желательно осуществить предварительное согласование своего выступления с патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, производившим вскрытие, и при возможности истребовать у него цифровые фотоматериалы обнаруженных на вскрытии патологических процессов).

Рецензент на основании изучения медицинской документации докладывает и представляет комиссии машинописное заключение, в котором он должен критически и принципиально оценить своевременность госпитализации больного, полноту и качество проведенного обследования и лечения, качество ведения медицинской документации, выявить упущенные лечащим врачом возможности для правильной или своевременной диагностики и лечения заболеваний и/или осложнений. В машинописном заключении рецензента должны быть ссылки на данные научной литературы, касающиеся требований современных подходов к обследованию и лечению пациентов с конкретными нозологической формой заболевания, особенностями его течения и сочетания с другими заболеваниями.

Сопоставляя клинические и патологоанатомические данные, рецензент в заключении определяет категорию каждого дефекта, его название, причину и влияние на исход заболевания (в соответствии с Единым перечнем дефектов в оказании медицинской помощи в войсках и лечебных учреждениях и причин их обусловливающих, приведенном в приложении 26 Руководства по патологоанатомической работе в ВС РФ на мирное время, 2001 г.) и период, на котором дефект был допущен (догоспитальный, госпитальный: предыдущий этап госпитализации, предыдущая или последняя госпитализация больного в военно-лечебное учре-ждение).

Во всех случаях рецензент должен стремиться выделить одну (главную) причину каждого дефекта в оказании медицинской помощи (при наличии «прочей» причины приводится ее полноценное описание), определить ведущий дефект в оказании медицинской помощи, оказавший большее неблагоприятное влияние на исход заболевания (за исключением одновременного наличия расхождения диагнозов, являющегося ведущим дефектом даже в случаях отсутствия его влияния на исход заболевания). При наличии соответствующих характеристик в рецензии должна быть сразу определена категория дефекта как «грубого».

Примечания. 1. ДЕФЕКТОМ в оказании медицинской помощи считать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, явившееся нарушением стандартов, правил, действующих инструкций, указаний, руководств, положений и приказов и выразившееся или в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, или в неправильной и/или несвоевременной диагностике заболеваний и/или осложнений, или в неправильном, некачественном или проведенном не по показаниям лечении (при отсутствии прямого умысла причинения вреда здоровью), или в недостатках в оформлении и ведении медицинской документации.

2. Дефект считать ГРУБЫМ, если он способствовал наступлению летального исхода или непосредственно вызвал его (повлиял) и был допущен по субъективным причинам (неполноценное обследование, невнимательное отношение, недостаточная квалификация, недостатки в организации, переоценка заключения консультанта, отсутствие преемственности в диагностике и лечении).

На основании выявленных дефектов и данных научной литературы рецензент предлагает административные, организационные и информационные меры по предупреждению данного вида дефектов в будущей работе военно-лечебного учреждения (опираясь на ниже приведенный алгоритм действий командования военно-лечебного учреждения в зависимости от различных категорий дефектов, их причин и влияния на исход заболевания, указанный в приложении 24).

В случае несовпадения мнений патологоанатома и лечащего врача, рецензент обосновывает одно из них или высказывает свое, привлекая для этого данные научной литературы.

Если точка зрения рецензента и патологоанатома на оценку качества диагностики и лечения, трактовку дефекта, его причины и влияния на исход заболевания совпадают и если у председателя и членов комиссии не имеется аргументированных возражений как по выше указанным вопросам, так и по вопросам предложенных рецензентом мероприятий по предупреждению дефектов в будущей работе обсуждение случая смерти завершается оформлением акта комиссии с фиксированием в нем принятых решения и предложений.

При несовпадении точек зрения рецензента и патологоанатома и/или при наличии возражений председателя и членов комиссии оформляется акт комиссии с указанием краткой сущности всех высказанных мнений.

Патологоанатом не участвует в заседании комиссии по разбору случаев смерти, в которых патологоанатомическое вскрытие не производилось.

Каждый летальный исход, разобранный на комиссии, регистрируется ее секретарем в журнале регистрации заседаний комиссии по изучению летального исхода с указанием в нем даты разбора случая смерти на комиссии, персонального состава ее участников, паспортных данных умершего, номера истории болезни и протокола вскрытия, должности, фамилии и инициалов рецензента, заключения комиссии о наличии или отсутствии дефектов в оказании медицинской помощи.

После проведения комиссии ее секретарем составляется акт комиссии по изучению летального исхода (приложение 25) и производится сбор подписей членов, рецензента и секретаря комиссии. В трехдневный срок со дня проведения заседания акт должен быть представлен председателю комиссии на подпись.

В случаях выявления комиссией дефектов в оказании медицинской помощи в акте в обязательном порядке указываются:

· период оказания медицинской помощи (догоспитальный, госпитальный), вид дефекта, его сущность, где был допущен дефект (номер воинской части или лечебного учреждения, медицинское отделение), конкретные причины дефектов, в какой степени дефекты медицинской помощи были связаны с наступлением летального исхода (повлияли, не повлияли или способствовали наступлению летального исхода);

· персональные сведения на врачей, допустивших дефекты (даже по дефектам, допущенных по объективной причине и не повлиявших на исход заболевания), с указанием их должности, воинских званий, фамилий и инициалов, какое учебное заведение и когда они окончили, где и когда окончили интернатуру, ординатуру и т. п. по специальности, наличие усовершенствования за последние 5 лет, квалификационной категории по специальности, ученой степени, ученого звания;

· конкретные организационные и/или административные предложения, направленные на устранение вскрытых недостатков в организации лечебно-диагностического процесса в военно-лечебных учреждениях и медицинского обеспечения воинских частей и совершенствование специальной подготовки врачебного состава.

При выявлении грубых дефектов в оказании медицинской помощи начальник военно-лечебного учреждения отправляет донесение о нём начальнику медицинской службы соответствующего объединения (округа, флота, вида или рода войск), копии донесения и материалы административного расследования с выпиской из приказа по части представляются начальнику 364 Центральной патологоанатомической лаборатории-главному патологоанатому МО РФ (адрес: г. Москва, Госпитальная площадь, дом 3, начальнику 364 ЦПАЛ МО РФ) и начальнику патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

При выявлении дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе и предыдущих этапах госпитализации начальник базового (гарнизонного) госпиталя немедленно отправляет сообщения и уведомления в адрес начальников лечебных учреждений военного (приложение 26) и гражданского (приложение 27) здравоохранения и командиров воинских частей, где они были допущены.

При наличии грубых дефектов в оказании медицинской помощи из данных воинских частей и военно-лечебных учреждений запрашиваются материалы административного расследования, которые по получению представляются в адрес начальника медицинской службы соответствующего объединения и копией – в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

При выявлении на комиссии дефектов в оказании медицинской помощи акт комиссии передается ее председателем на ознакомление начальнику военно-лечебного учреждения, который согласовывает предложенные комиссией меры административного, организационного и информационного характера по предупреждению дефектов в будущей работе (объем мероприятий административного воздействия зависит от категории допущенных дефектов и регламентируется разработанным алгоритмом, указанным в приложении 4) и устанавливает сроки контроля за их исполнением.

Акт комиссии, визированный начальником военно-лечебного учреждения, вместе с машинописным заключением рецензента и всеми другими документами (сообщениями, уведомлениями, донесениями, рецензиями, указаниями и приказами из вышестоящих инстанций, материалами проведенной командованием военно-лечебного учреждения беседы с врачом или административного расследования, выписками из приказа по части, сведений о прохождении специалистом учебы, снижения в должности, лишении квалификационной категории и увольнения с работы по предложению комиссии по изучению летального исхода, отработанными индивидуальными заданиями) хранятся соответствующими подборками по каждому конкретному случаю смерти в подшивке документов, приложенных к журналу регистрации заседаний комиссии по изучению летальных исходов.

Заполненные журналы регистрации заседаний комиссий вместе с соответствующей подборкой документов по каждому случаю смерти хранятся постоянно в медицинском архиве военно-лечебного учреждения.

Ответственность за эффективность работы по недопущению выявленных дефектов в оказании медицинской помощи в будущей работе военно-лечебного учреждения возлагается на начальника учреждения.

8.5. Задачи и общий порядок проведения клинико-анатомической конференции

Клинико-анатомические конференции (в дальнейшем - конференции) проводятся с целью повышения квалификации врачей и разработки мероприятий по улучшению качества диагностики, лечения больных и медицинского обеспечения в целом на основе всестороннего научного разбора летальных исходов и выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

В военных госпиталях с числом летальных исходов менее 12 в год конференции проводятся по каждому случаю смерти, более 12 в год - не менее 1 раза в месяц.

Повестку конференции определяет заместитель начальника госпиталя по медицинской части совместно с начальником патологоанатомического отделения госпиталя. При этом на одной конференции разбору подлежат не более двух случаев смерти, за исключением тематических конференций. За 7-10 дней до конференции участникам доводится план ее работы.

Конференции проводятся в дни и часы, отведенные для специальной подготовки врачей.

Ответственность за организацию, качество проведения конференции и присутствие на ней всех врачей госпиталя возлагается на председателя конференции (заместителя начальника госпиталя по медицинской части).

К участию в конференции привлекаются врачи части (при разборе летальных исходов военнослужащих), а также врачи военного гарнизона по месту дислокации военно-лечебного учреждения, в котором больной умер. Участие в конференции лечащего врача и штатного патологоанатома, производившего вскрытие, обязательно.

Примечание. При необходимости на указанных конференциях могут разбираться или демонстрироваться и случаи смерти, в которых вскрытие не производилось.

На конференции заслушиваются развернутые доклады врача части, поликлиники, лечащего врача, врача-рентгенолога, других приглашенных врачей, принимавших активное участие в диагностике и лечении умершего пациента, патологоанатома (судебно-медицинского эксперта) и оппонента.

При необходимости ведущие специалисты военно-лечебного учреждения представляют тематические доклады по разбираемой тематике.

При отсутствии в военно-лечебных учреждениях штатных патологоанатомов (судебно-медицинских экспертов), допускается доведение результатов вскрытия председателем конференции путем зачитывания данных из протокола вскрытия с демонстрацией фотоматериалов обнаруженных патологических процессов.

Дополнительно председателем конференции доводятся до присутствующих поступившие требования и указания главных медицинских специалистов округа, флота, вида или рода войск, рецензировавших разбираемый летальный исход.

После каждого выступления присутствующие на конференции врачи могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

Доклад лечащего врача и оппонента на клинико-анатомической конференции для повышения демонстративности данных следует оформлять в программной оболочке «PowerPoint» с приведением таблиц, диаграмм и графиков, характеризующих течение заболевания, динамику лабораторных показателей и данных дополнительных методов исследования и т. д. (мультимедийные данные конференций записывать на диск, хранить совместно с протоколами клинико-анатомических конференций и предъявлять их при проверках патологоанатомической работы); при технической невозможности компьютерного обеспечения – в ходе доклада лечащему врачу демонстрировать указанные данные на рисованных таблицах и графиках (которые в последующем оставлять в медицинском архиве военно-лечебного учреждения и предъявлять их при проверках патологоанатомической работы).

После выступления основных докладчиков слово предоставляется всем желающим принять участие в обсуждении.

Лечащий врач и патологоанатом имеют право на заключительное слово.

Итог конференции подводит председатель, который высказывает окончательное суждение о течении, особенностях патогенеза заболевания, характере выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, мерах по их устранению и предупреждению, а также дает оценку выступлениям.

Протокол конференции ведет выделенный для этой цели из врачей военно-лечебного учреждения секретарь. В нем отражаются следующие сведения:

· номер с начала нового учебного года, дата конференции;

· число присутствующих врачей (их процент от общей численности врачебного состава военно-лечебного учреждения), из них врачей воинских частей, других лечебных учреждений, представителей командования;

· повестка дня с указанием воинского звания, фамилии, инициалов, возраста, места и даты смерти больного;

· краткое содержание выступлений врача части, лечащего врача, патологоанатома, оппонента и других участников конференции с обоснованием диагноза, отражением особенностей случая, имевшихся трудностей диагностики, допущенных дефектов, их причин и влияния на исход заболевания;

· содержание заданных вопросов и ответов на них;

· подробное заключение председателя конференции;

· воинское звание, фамилия, инициалы председателя и секретаря конференции, их подписи.

Лечащий врач, патологоанатом, оппонент и тематические докладчики сдают рефераты своих выступлений секретарю конференции, который приобщает их к протоколу конференции.

Копия протокола конференции отправляется в адрес начальника патологоанатомического отделения окружного, флотского, центрального госпиталя вида или рода войск.

Протоколы конференций вместе со сданными рефератами хранятся за последние 3 года подборкой по каждому разобранному летальному исходу.

Примечание. По остальным вопросам патологоанатомическая работа в военно-лечебном учреждении организуется и проводится в соответствии с требованиями Руководства по патологоанатомической работе в ВС РФ на мирное время (2001) и методических указаний начальника ГВМУ МО РФ по организации работы комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций в ВС РФ.

ГЛАВА 9. ПОРЯДОК И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ НЕШТАТНЫМ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИМ ЭКСПЕРТОМ ГАРНИЗОНА

(В ОТДЕЛЬНОМ ГАРНИЗОНЕ)

9.1. Общие положения

Судебно-медицинская экспертиза – это предусмотренное и регламентированное законом научно-практическое исследование отдельных объектов (вещественных доказательств), предпринимаемое для решения конкретных медицинских и медико-биологических вопросов, которые возникают при расследовании преступлений (проведении дознания, предварительного следствия, судебного разбирательства).

Судебно-медицинская и другие виды судебных экспертиз, а также иная работа в военных экспертных учреждениях, осуществляется в соответствии с законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации, приказами Министра обороны Российской Федерации, нормативными актами, приказами, инструкциями Минобороны России и Минздравсоцразвития России, указаниями Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации и др. Основные положения организации судебно-медицинской экспертизы в экспертных учреждениях МО РФ подробно изложены в «Руководстве по судебно-медицинской экспертизе в ВС РФ на мирное время»[*].

В гарнизонах (особенно значительно удаленных от военных судебно-медицинских учреждений) обязанности производства экспертизы возлагается на нештатных судебно - медицинских экспертов[†††††††††].

Нештатные судебно-медицинские эксперты в гарнизонах назначаются из числа врачей частей и военно-лечебных учреждений приказом начальника гарнизона по представлению главного судебно-медицинского эксперта округа (флота), по согласованию с начальником медицинской службы гарнизона и военным прокурором гарнизона. Работу по судебно-медицинской экспертизе они проводят по совместительству, наряду со своей основной работой.

Нештатные судебно-медицинские эксперты проходят обязательную первичную специализацию по судебной медицине на факультете постдипломной подготовки врачей ВМедА и на циклах усовершенствования при ГИУВ МО РФ и ЦСМиКЭ МО РФ.

Обеспечение нештатного судебно-медицинского эксперта гарнизона инструктивно-методическими документами, определяющими объем, порядок и последовательность проведения судебно-медицинской экспертизы, возлагается на главного судебно-медицинского эксперта округа (флота), который также осуществляет и методическое руководство работой нештатного судебно-медицинского эксперта.

Нештатный судебно-медицинский эксперт на основе экспертного материала проводит анализ случаев травм в гарнизоне, выявляет и анализирует их причины. Не реже одного раза в год представляет начальнику медицинской службы и начальнику гарнизона справку-доклад о выявленных причинах травм и свои предложения по их предотвращению.

Нештатный судебно-медицинский эксперт при производстве экспертиз трупов и живых лиц обязан выявлять дефекты медицинской помощи. В случае выявления дефекта медицинской помощи эксперт должен получить разрешение лица, назначившего экспертизу, на вынесение данного случая для рассмотрения на заседании комиссии по изучению летальных исходов, обсуждения на клинико-анатомической конференции данного военно-лечебного учреждения и последующего оформления объяснительной записки в адрес вышестоящего медицинского командования.

Нештатному судебно-медицинскому эксперту гарнизона необходимо (не реже одного раза в год) проводить инструктивно-методические занятия с врачами по правилам описания повреждений, обращая их внимание на значение полноценности и детализации их морфологических свойств для правоохранительных органов.

9.2. Требования к оформлению медицинских документов

Данные медицинской документации используются при производстве судебно-медицинской экспертизы, как трупов, так и живых лиц. В связи с чем, к оформлению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях предъявляются определенные требования:

· врачи госпиталей при ведении медицинской документации обязаны выполнять все записи аккуратно и разборчиво;

· в случаях поступления пациентов с патологией имеющей судебную перспективу (механическая травма, огнестрельные ранения, отравления, воздействие физических, химиче - ских и биологических факторов), при выполнении врачебных записей в медицинском документе обязательно должно быть отображено:

· дата и время поступления пострадавшего в лечебное учреждение;

· условия транспортировки;

· медицинские пособия до госпитализации;

· дата и время осмотра;

· общее состояние при поступлении;

· должность специалиста;

· первичное описание повреждений (жалобы, обстоятельства травмы (ранения, отравления) со слов больного или сопровождающих его лиц;

· объективные данные осмотра по органам и системам;

· местный статус с указанием внешнего вида, формы, размеров, локализации раны или повреждения (состояние краев и окружающих тканей) по приведенной ниже схеме;

· диагноз;

· динамика изменения клинической картины;

· назначенные обследования

· операции: время проведения, условия обезболивания, описание характера выявленных повреждений и проведенного оперативного вмешательства;

· объективные проявления осложнений и дата их появления;

· характер консервативного лечения: характер, тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии;

· динамика изменения клинической картины;

· результаты лабораторных и функциональных исследований в динамике; даты исследований и результаты;

· темп и характер умирания с указанием на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы и др.);

· характер реанимационных мероприятий;

· время смерти;

· окончательный клинический диагноз (в случае сомнений в правильности и своевременности диагностики при описании сведений из истории болезни приводятся полный текст и дата всех выставленных диагнозов; необходимость изложения других сведений из истории болезни определяется целями и задачами конкретной экспертизы, конкретными вопросами следователя);

· данные о передаче информации в правоохранительные органы;

· подпись специалиста и ее полная расшифровка;

· записи дневников в медицинских документах должны содержать объективное отображение динамики процесса (изменение жалоб больного, нарастание и убывание симптоматики основного процесса), четкую дифференциальную диагностику сопутствующих заболеваний и осложнений, полное описание врачебных манипуляций и хирургических вмешательств и т. д.

Общая схема описания повреждений тела человека

1. Сущность повреждения (рана, ссадина, перелом, разрыв внутреннего органа и др.).

2. Локализация:

а) анатомическая область (спина, передняя поверхность бедра и проч.),

б) топография: от средней линии тела и подошвенной поверхности; для рук - от кончиков пальцев.

3. Форма (в сравнении с геометрическими фигурами, буквами и др.).

4. Размеры (для плоских повреждений два размера, для объемных повреждений три размера).

5. Рельеф поверхности (плоский, гладкий, неровный и др.).

6. Цвет (в сопоставлении с «Каталогом цветов» отметить равномерность или неравномерность цвета на протяжении повреждения).

7. Состояние окружающей поверхности (загрязнение, инородные включения, отек и проч.).

Описание частных признаков повреждений:

а) Ссадина: цвет, плотность, наличие и локализация отслоенных лоскутов эпидермиса, направление смещения, наличие корочки и ее уровень по отношению к окружающей коже, степень отторжения корочки.

б) Рана: форма при зиянии и сопоставлении краев, осадненность, кровоподтечность, загрязненность (металлизация) краев; форма, и осадненность концов; форма, рельеф, скошенность стенок и их направление; наличие, форма, площадь и объем дефекта кожи; наличие и локализация соединительно-тканных перемычек; наличие, число, форма, размеры, плотность и другие признаки инородных частиц; характер повреждений волос; при нескольких ранах ориентация их длинников по отношению к анатомической области и друг другу; глубина раны на всем ее протяжении; форма и направление раневого канала, размеры, и форма повреждений по ходу раневого канала; ткани на дне раны и их состояние (мышца, кость и т. д. кровоподтечна, размозжена, перелом).

в) Переломы: направление линий переломов (трещин), степень их зияния; наличие и локализация отломков, их, форма и размеры; наличие и локализация дефекта и сколов кости, их форма и размеры; рельеф поверхности излома; наличие и локализация признаков сжатия кости (вспучивание, дефекты, черепицеобразные наползания и др.); наличие и локализация признаков разрыва (растяжения) кости; длина одноименных костей и сохранение их нормального анатомического строения (при подозрении на компрессионные, вколоченные переломы), высота тел позвонков (позвоночник); состояние окружающих тканей, (кровоизлияние, размозжение).

г) Гематомы и кровоизлияния в ткани, под оболочки и в полости: анатомическая локализация; цвет; консистенция; объем (три измерения); масса (для гематом).

д) Повреждения внутренних органов: сущность повреждения (кровоизлияние, разрыв, частичное или полное разрушение); состояние фиксирующего аппарата: связок, сосудистой ножки, брыжейки, (разрывы, кровоизлияния).

е) Странгуляционная борозда: локализация борозды на шее, расположение ее по отношению к верхнему краю щитовидного хряща; направление борозды, расстояние ее от углов нижней челюсти и сосцевидных отростков, угол, образованный горизонтальной плоскостью и бороздой, в какую сторону открыт угол; длина борозды, расстояние между ее концами; угол, образованный ветвями в месте смыкания; количество отдельных вдавлений на протяжении борозды; наличие и выраженность краевых и промежуточного валиков, кровоизлияний по их гребню; ширина борозды на передней, боковых и задней поверхностях шеи, ширина отдельных вдавлений; глубина борозды (с указанием участка максимального давления петли); цвет, плотность борозды; особенности дна борозды (рельеф, форма поперечного сечения, наложения); наличие ссадин, кровоподтеков по краям и вблизи борозды, отображающих особенности петли (узел, пряжка и др.) или механизма ее затягивания (смещение петли); состояние кожных покровов волосистой части затылочной области головы.

Кроме того, подлежат измерению: расстояние от подошв стоп до странгуляционной борозды, окружность шеи и головы, длина тела с вытянутой вверх рукой.

9.3. Требования к сохранению вещественных доказательств

В случаях поступления пациентов с патологией имеющей судебную перспективу (механическая травма, огнестрельные ранения, отравления, воздействие физических, химиче - ских и биологических факторов) должны быть предприняты меры для сохранения следов и вещественных доказательств.

Влажные предметы одежды и обуви высушивают в комнатных условиях, вдали от нагревательных приборов, после чего упаковывают раздельно.

Иссеченные при первичной хирургической обработке края ран консервируют в 1-2% растворе формалина.

Извлеченные из раны повреждающие снаряды, осколки и прочие инородные предметы сохраняют для последующей передачи судебно-следственным органам.

При подозрении на отравление рвотные массы и промывные воды собирают в герметично укупориваемые сосуды для последующей судебно-химической экспертизы.

Для диагностики употребления наркотических веществ и алкоголя в приемных отделения госпиталей рекомендуются использовать диагностические экспресс тесты. В случае положительного результата производят забор крови и мочи для направления на химико - токсикологическое исследование на наркотические вещества, алкоголь и его суррогаты.

Глава 10. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ

(ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ) МЕРОПРИЯТИЯ

10.1. Организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий

Обеспечение благоприятных условий пребывания больных и труда медицинских работников в госпитале достигается соблюдением санитарных правил устройства, оборудования и эксплуатации учреждения, предусматривающих организацию и систематическое проведение персоналом комплекса профилактических мероприятий.

Выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) требований, направленных на сохранение и укрепление здоровья больных и персонала, предупреждение госпитальных инфекций (ГИ), является неотъемлемым элементом оказания квалифицированной и специализированной стационарной помощи военнослужащим и прикрепленным контингентам.

Общее руководство организацией и проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в госпитале осуществляет начальник госпиталя (заместитель начальника госпиталя по медицинской части), а в отделениях и функциональных подразделениях начальники этих отделений и подразделений. Ответственность за организацию и контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима средним и младшим медицинским персоналом возлагается на главную (старшую) медицинскую сестру. Контроль за проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в том числе и по профилактике ГИ, а также методическая работа, в части касающаяся, возложена на штатного (внештатного) врача-эпидемиолога.

В соответствии с приказами Минздравсоцразвития России* и начальника ГВМУ МО РФ** в штат госпиталя рекомендуется по согласованию с руководящим медицинским органом вводить должность врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога. При отсутствии такой возможности приказом начальника госпиталя ежегодно для этой цели назначается нештатный врач-эпидемиолог. Организационные основы и функциональные направления деятельности госпитального эпидемиолога отражены в «Справочнике госпитального эпидемиолога» 1999 года.

Медицинский и обслуживающий персонал госпиталя должен быть ознакомлен с санитарными правилами эксплуатации госпиталя, обучен правилам санэпидрежима в связи с особенностями госпиталя и специфики отделения. Обучение проводится как при приеме на работу, так и в процессе работы с отражением в журналах учета. Ответственность за подготовку и допуск персонала к работе несут начальники отделений и функциональных подразделений.

10.2.Планирование санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий

Планирование работы госпиталя, в том числе по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия (приложение № 28), организует начальник госпиталя. Годовые и месячные планы разрабатываются эпидемиологом с учетом специфики госпиталя, его профиля с конкретными предложениями по улучшению санитарно-гигиенического состояния госпиталя и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. План утверждается начальником и является документом, обязательным для исполнения всеми должностными лицами госпиталя. Кроме того, в госпитале должны быть разработаны планы профилактических и противоэпидемических мероприятий против актуальных инфекционных заболеваний (острые кишечные, капельные, ВИЧ, особо опасные, ГИ, туберкулез и др.).

В планах по специальной подготовке медицинского персонала всех категорий необходимо вносить темы по организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профилактике актуальных инфекционных заболеваний.

Нарушение санитарного законодательства РФ, действующих санитарных правил и норм, не выполнение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, постановлений и распоряжений должностных лиц санитарно-эпидемиологических учреждений влечет за собой дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в госпитале регламентируются «Руководством по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время» 2001 г., «Руководством по устройству и эксплуатации ЛПУ МО РФ» 2004 г., гигиеническими нормативами и санитарными правилами, а также требованиями других нормативно-методических документов Минздравсоцразвития России и Минобороны России (приложение № 29).

10.3. Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, оборудованию и эксплуатации госпиталя

10.3.1. Требования к размещению и территории госпиталя

Выбор земельного участка для размещения зданий, материалы привязки типовых, индивидуальных и повторно применяемых проектов, а также проектная документация по реконструкции, переоборудованию или перепрофилированию зданий и помещений ЛПУ подлежит обязательному согласованию с ЦГСЭН. Ввод в действие вновь построенных, реконструированных, переоборудованных и перепрофилированных ЛПУ (отделений) или отдельных кабинетов и помещений, входящих в их состав, допускается только при наличии заключения ЦГСЭН, разрешающего эксплуатацию зданий и помещений.

Госпиталь должен размещаться на территории жилых и зеленых массивов населенного пункта с учетом его функционального зонирования, местных санитарно-топографических и климатических условий. Специализированные ЛПУ и отделения (инфекционные, туберкулезные, психиатрические, реабилитационные и др.), для которых характерны длительное пребывание больных, особый внутренний режим и дополнительные площади участка, необходимо располагать в пригородных зеленых зонах с соблюдением разрыва не менее 500 м от территории жилой застройки. Для действующих туберкулезных и инфекционных стационаров в районах жилой застройки населенных пунктов разрыв между лечебными корпусами и жилыми домами должен быть не менее 30 м при условии строгого выполнения требований, предъявляемых к этим отделениям.

Участок госпиталя должен быть удален от железных дорог, аэродромов и автомагистралей на расстояния, допускаемые требованиями действующих для этих объектов нормативных документов. В жилой зоне населенного пункта лечебные и палатные корпуса госпиталя должны располагаться не ближе 30 м от красной линии застройки.

Размещение госпиталя и его отделений в санитарно-защитных зонах промышленных объектов, в первом поясе зоны санитарной охраны водных источников, на загрязненных химическими и радиоактивными отходами территориях, на участках бывших кладбищ, свалок и т. п. запрещается. На территории не должно быть построек и сооружений, не связанных функционально с отделениями и подразделениями госпиталя.

Участок госпиталя должен иметь прямоугольную форму (соотношения сторон 1:2 или 2:3), быть сухим и возвышенным. Уровень стояния грунтовых вод не должен быть ближе 2 м от поверхности земли.

Размер земельного участка госпиталя должен определяться его коечной емкостью, местом расположения в населенном пункте и соответствовать требованиям СНиП 2.07.01-89 «Градостроительство, планировки и застройки городских и сельских поселений» (таб. 1).

Таблица 1

Размеры земельных участков ЛПУпо СНиП 2.07.01-89

Коечная емкость ЛПУ, коек	Размеры земельных участков, кв. м на 1 койку
До 50 От 50 до 100 От 100 до 200 От 200 до 400 От 400 до 800 От 800 до 1000 Свыше 1000	300 300-200 200-140 140-100 100-80 80-60 60

Примечание: Размеры земельных участков ЛПУ, размещенных в населенном пункте, при соответствующем обосновании допускается уменьшать на 25%. В пригородной зоне размеры земельных участков специализированных ЛПУ или отделений должны увеличиваться: инфекционных - на 15%, туберкулезных - на 25%, восстановительного лечения - на 20%.

Территория госпиталя по периметру должна иметь ограждение высотой не менее 1,6 м (психиатрических стационаров - не менее 2,5 м) и полосу зеленых насаждений шириной не менее 15 м из двухрядной посадки деревьев и ряда кустарников.

Площадь зеленых насаждений на территории госпиталя должна составлять не менее 60% общей площади участка. Посадка полос кустарниковых зеленых насаждений должна предусматриваться между всеми функциональными зонами госпиталя, а также между «чистой» и «грязной» половинами территории инфекционного отделения.

На территории госпиталя должны быть предусмотрены и функционально разделены зоны: корпусов для инфекционных и неинфекционных больных, административных и хозяйственных зданий, поликлиники, садово-парковая, а также отдельные зоны корпусов кожно-венерологического, психиатрического, радиологического и патологоанатомического отделений.

Инфекционное, психиатрическое, кожно-венерологическое, радиологическое и патологоанатомическое отделения, входящие в состав госпиталя, должны размещаться в отдельных зданиях. Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной должен быть максимально изолирован от лечебно-диагностических корпусов, и не просматриваться из окон жилых и общественных зданий, расположенных вблизи госпиталя.

Поликлиника должна быть приближена к периферии участка, и иметь самостоятельные подъезд и вход, удобные для посетителей.

Расстояния между корпусами и другими зданиями на территории госпиталя должны обеспечивать оптимальные условия инсоляции, освещенности, проветривания и др. Расстояния между палатными корпусами должны составлять 2,5 высоты противостоящего здания, но не менее 24 м.

Ориентация окон помещений в госпитале должна быть в соответствии с требованиями СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения» и СанПиН 2.1.3.1«Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». Для помещений длительного пребывания больных рекомендуется ориентация окон на Юг и ЮВ, для операционных и реанимационных залов - на С, СЗ, СВ, В.

Санитарные разрывы между корпусами для неинфекционных больных и корпусами для инфекционных больных, радиологическим, патологоанатомическим отделениями, мусоросжигательной печью производительностью до 100кг/час должны быть не менее 30 м; расстояния от лечебно-диагностических корпусов до площадки с мусоросборниками - не менее 25 м, до вивария - не менее 50 м.

К территории госпиталя должны быть устроены удобные подъездные пути с твердым покрытием. Предусматриваются раздельные въезды в зоны лечебных корпусов для неинфекционных больных, патологоанатомического отделения и хозяйственную лечебных корпусов для инфекционных больных. На выезде из «грязной» зоны инфекционных корпусов должна оборудоваться крытая площадка с подводкой горячей и холодной воды для дезинфекции транспорта.

Внутренние проезды и пешеходные дорожки должны иметь твердые покрытия, предусматриваться с двух сторон зданий и быть не ближе 5 м от стен лечебно-диагностических корпусов.

Перед главным входом в госпиталь должны быть оборудованы площадка для посетителей размером не менее 50 м² и временная стоянка для автотранспорта индивидуального пользования, размещаемые не ближе 40 м от внешнего ограждения территории госпиталя.

Для сбора мусора и бытовых отходов на территории госпиталя устраиваются крытые площадки с бетонированным покрытием, с плотно закрывающимися контейнерами и подводкой воды для проведения уборки и дезинфекции.

Локальные сооружения для очистки и обеззараживания сточных вод, поступающих из отделений и подразделений, должны размещаться за пределами территорий ЛПУ с соблюдением санитарных разрывов для такого рода сооружений.

Территория госпиталя должна содержаться в чистоте и образцовом порядке в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.1375-03.

Участок должен быть огорожен, и иметь ночное освещение. При въезде на каждую из зон госпиталя устанавливаются информационные указатели, предписывающие направление движения и порядок нахождения на территории автотранспорта. Для поддержания должного противоэпидемического режима при въезде на территорию инфекционного отделения оборудуется контрольно-пропускной пункт и площадка для дезинфекции транспорта. О проведенной дезинфекции автотранспорта в журнале дезинфекционных мероприятий должна делаться соответствующая запись, а в путевом листе ставиться штамп.

Пешеходные дорожки должны покрываться хорошо фильтрующимися или твердыми материалами и иметь уклон к водоотводящим кюветам. Для отдыха больных и посетителей на территории госпиталя должны устанавливаться скамьи с навесами для защиты от солнца и дождя, и через каждые 50 м урны для мусора. В госпитале разрешается использовать только эмалированные и фаянсовые урны.

Уборка территории и очистка урн должны производиться ежедневно в утренние часы до выхода больных на прогулку. В зимнее время проезды и пешеходные дорожки следует очищать от снега и посыпать песком. Складирование загрязненного снега и использование для подсыпки проездов и дорожек поваренной соли на территории ЛПУ запрещается. В летнее время проезды и пешеходные дорожки должны поливаться водой и подметаться.

Сбор, временное хранение и удаление мусора и отходов с территории госпиталя и из его отделений должны производиться в строгом соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора и удаления отходов ЛПУ».

Мойка и дезинфекция урн, мусоросборников и площадок под них должна осуществляться ежедневно, о чем делается соответствующая запись в журнале дезинфекционных мероприятий.

10.3.2. Требования к архитектурно-планировочным и конструктивным решениям зданий, сооружений и отдельных помещений.

Структура, состав, размещение и планировка зданий, блоков, секций, отдельных помещений госпиталя определяются с учетом его профиля и мощности, необходимости централизации помещений, функциональных подразделений и взаимоудаления отдельных из них как в пределах лечебного комплекса, так и в пределах зоны медицинского обслуживания.

Архитектурные и планировочные решения зданий и помещений госпиталя должны обеспечивать оптимальные гигиенические условия пребывания больных, труда персонала и соответствующий противоэпидемический режим.

Планировка и устройство госпиталя должны предусматривать:

- размещение в отдельных корпусах и блоках функциональных подразделений, к которым предъявляются специальные гигиенические требования (операционные и реанимационные блоки, инфекционное, кожно-венерологическое отделения и др.);

- группировку однородных по профилю и противоэпидемическому режиму подразделений и помещений вокруг лестнично-лифтовых узлов и коридоров;

- разделение лечебно-диагностических помещений для больных стационара и поликлиники, исключение перекрещивания и соприкосновения «чистых» и «грязных» потоков больных, персонала, оборудования и др.

Госпитальные здания не должны быть более 9 этажей.

В подвальных и цокольных этажах лечебно-диагностических корпусов допускается размещение кладовых хозяйственного инвентаря, гардеробных и буфетов для персонала, центральных бельевых, помещений для хранения вещей больных, сбора грязного белья, не камерной дезинфекции инвентаря и предметов ухода за больными, вентиляционных камер, тепловых узлов, приемных мусорных камер, машинных отделений лифтов и подъемников.

В цокольных этажах с отметкой пола на 1,2 м ниже отметки тротуара допускается размещать служебные помещения, медицинские архивы, помещения выписки больных и вестибюли, а с отметкой пола не ниже 0,5 м - все помещения, не относящиеся к палатным отделениям, операционным блокам и лечебно-диагностическим кабинетам.

Размещение в подвальных и цокольных этажах лечебно-диагностических корпусов помещений мастерских, складов ядовитых, сильнодействующих, легковоспламеняющихся жидкостей, а также приемных отделений запрещается. Помещения машинных отделений вентиляционного оборудования, лифтов, подъемников, являющихся источниками шума и вибрации размещать смежно с палатами и лечебно-диагностическими кабинетами, а также над и под ними не допускается. Мусорные камеры должны максимально изолироваться от всех помещений.

Размещение и планировка рентгенологических, радиологических и других специализированных отделений и кабинетов должны производиться в соответствии со специальными требованиями действующих санитарных правил и норм, государственных стандартов.

Расположение операционных и реанимационных блоков, палатных отделений на последних этажах зданий допускается при наличии над ними технического этажа.

Изменение состава и планировки помещений, предусмотренных проектом ЛПУ, а также использование помещений не по прямому функциональному назначению без согласования с органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора запрещается.

Приемное отделение, размещаемое в главном корпусе госпиталя, должно обслуживать зону корпусов для неинфекционных больных. Помещения приема и выписки больных для инфекционного, кожно-венерологического и психиатрического отделений должны быть отдельными. Размещение входов в приемные отделения, в поликлинику, складские помещения аптек и других подразделений, к которым имеется подъезд автомашин, под окнами палат не допускается.

Состав и площади основных и вспомогательных помещений палатных секций должны соответствовать требованиям СанПиН 2.1.3.1375-03 и «Пособия по проектированию учреждений здравоохранения» (1989), а их устройство и планировка должны обеспечивать необходимое функциональное зонирование палатного отделения (рис.1).

Функциональная схема палатного отделения

	Палатная секция № 1
Вспомогательные помещения	Лечебные помещения
Рекреация	Палаты	Лечебные помещения (манипуляционные)
Душевые	Кабинет врача
Туалетные комнаты	Перевязочная
Комната личной гигиены	Процедурная
Кладовая чистого белья	Пост дежурной медсестры
Санитарная комната	Клизменная
	Шлюз
Нейтральная зона отделения
Столовая		Буфетная
Кабинет начальника отделения		Помещение персонала
Кабинет старшей медсестры		Помещение сестры-хозяйки
Кладовая временного хранения грязного белья		Помещение для хранения аппаратуры
Помещение для хранения инвентаря		Комната личной гигиены персонала
Туалетные и душевые персонала		Лестнично-лифтовой узел
	Шлюз
	Палатная секция №2
Вспомогательные помещения	Лечебные помещения
Рекреация	Палаты	Лечебные помещения (манипуляционные)
Душевые	Кабинет врача
Туалетные комнаты	Перевязочная
Комната личной гигиены	Процедурная
Кладовая чистого белья	Пост дежурной медсестры
Санитарная комната	Клизменная

Палатные секции должны вмещать не более 30 коек, быть непроходными для персонала, больных и посетителей других отделений и иметь при входе шлюзы, оборудованные вентиляцией и шкафами для переодевания одежды. В каждой секции рекомендуется предусматривать 60% палат на 4 койки и по 20% палат на две и одну койки, а также процедурную или перевязочную, санитарную и туалетную комнаты, пост дежурной медицинской сестры и помещение дневного пребывания больных. Общие для отделения помещения (помещения персонала, комнаты хранения аппаратуры, инвентаря, белья, столовая, буфетная) должны размещаться между секциями в нейтральной зоне.

В инфекционных стационарах мощностью до 60 коек все больные должны размещаться в боксах или полубоксах. При мощности стационара до 120 коек - 50% больных допускается размещать в боксированных палатах. При входе в инфекционные отделения должны оборудоваться санитарные пропускники для персонала.

Площади палат на 1 койку определяются спецификой отделения и должны быть не менее нормативных значений (приложение № 30).

В палатах койки должны быть установлены в строгом соответствии с гигиеническими нормативами площадей на 1 койку. Расстояние между длинной стороной коек до стен с окнами должно быть - не менее 0,9 м. Расстояние между торцами коек в четырех коечных палатах, а также между торцами коек и стеной в 2-3 коечных палатах, должно быть - не менее 1,2 м. Расстояние между длинными сторонами коек должно быть не менее 0,8 м, а в палатах восстановительного лечения - не менее 1,2 м.

Операционные блоки рекомендуется размещать в отдельных зданиях, соединенных со стационаром крытыми переходами. Операционные блоки должны иметь два изолированных непроходных отделения: асептическое и септическое и быть максимально удаленными от лестнично-лифтовых узлов, мусоропроводов и т. п. При размещении операционных друг над другом септические операционные надлежит размещать выше асептических.

Операционная должна предусматриваться на 1 операционный стол - 30 коек хирургического профиля. Количество операционных в операционном блоке должно соответствовать коечной мощности и профилю хирургических отделений ЛПУ. Площадь операционных обще хирургического профиля должна быть не менее 36 м², специализированных - не менее 42 м².

В основу архитектурно-планировочных решений операционного блока должен быть положен принцип функционального разделения помещений на 4 зоны: стерильную, строгого, ограниченного и общегоспитального режимов. В первой зоне должны размещаться только операционные, во второй - помещения подготовки больного и персонала к операции, аппаратные и наркозные, в третьей - вспомогательные помещения и «чистая» половина шлюзов и санитарных пропускников. Входы в асептические и септические операционные блоки должны быть организованы через санитарные пропускники для персонала и шлюзы для больных.

При наличии отделений анестезиологии и реанимации послеоперационные палаты не предусматриваются; при их отсутствии - послеоперационные палаты должны размещаться в зоне строгого режима в изолированном отсеке со шлюзом, имеющим удобные функциональные связи с операционным блоком.