Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией (стр. 3 )

При оценке результатов теста MMSE, значение придается неспособности вспомнить хотя бы одно слово, или даже три слова, проверка исполнительных функций. Однако при использовании этого метода следует иметь в виду, что его результаты сильно варьируют в зависимости от уровня образования, этнической принадлежности и социального статуса обследуемых [Espino et al., 2001; Lee et al., 2001]. Кроме того, чувствительность MMSE к возрасту в диапазоне 30-60 лет для здоровых лиц низка.

При анализе результатов исследования умственной работоспособности и психического темпа (тест «таблицы Шульте») следует помнить, что с возрастом изменяется не просто продуктивность интеллектуальной деятельности, но и стратегия переработки информации, в частности, соотношение между стратегиями исчерпывающего поиска и самооканчивающегося поиска, что проявляется в изменении средней продолжительности отдельных операций анализа информации. Поэтому представляется важным при оценке когнитивных нарушений учитывать не только точность выполнения тестовых заданий, но и время, затрачиваемое на выполнение отдельных операций.

Клинический пример №1. 73 лет, образование высшее. Клинический диагноз: артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. Длительность АГ - 20 лет. Гипотензивную терапию получает не регулярно. В последние 5 лет стали беспокоить головные боли диффузного характера, головокружение несистемного характера по типу шаткости при ходьбе, утомляемость, снижение памяти и внимания. Впервые нарушение памяти стало беспокоить три года назад и проявлялось, главным образом, в быту: больной забывал местоположение предметов, имена известных и хорошо знакомых людей. Также появились трудности планирования деятельности, небольшие затруднения в профессиональной сфере, при обращении со сложной бытовой техникой, особенно эти затруднения были выражены при необходимости освоения новой информации. Указанные симптомы постепенно прогрессировали. Со слов жены больного указанные нарушения достаточно выражены по сравнению с предшествующим более высоким уровнем когнитивных функций.

Наследственный анамнез по деменции не отягощен.

Соматический статус: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, умеренного питания; кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. Артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД до 240/110 мм. рт. ст. и рабочим АД 160–150/90–80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены влево. Иных патологических изменений в соматическом статусе не выявлено.

В неврологическом статусе. ВНД: Общий фон настроения снижен. Речь тихая. Эмоционален. Мышление торпидное, вязкое. Критика к своему состоянию несколько снижена. При волнении, вызванном желанием понять поставленный врачом вопрос, отмечается некоторое нарастание мнестических нарушений. При опросе данных отдаленного или ближайшего анамнеза заболевания больного требуется несколько раз повторить один и тот же вопрос или просьбу. Отмечается запаздывание ответов на поставленные врачом вопросы, трудности в концентрации внимания.

Результаты количественного нейропсихологического тестирования: оценка по шкале Хачинского – 9 баллов; общий бал по шкале MMSE – 19 баллов (норма – 28-30 баллов); FAB - 5 баллов (норма – 16-18 баллов); тест ассоциаций – 10 баллов (норма – 20 баллов); Digian span – 6 баллов (норма – 17 баллов); тест рисования часов - 1 балл (норма – 10 баллов) (рис. 16, А); время выполнения пробы Шульте – 56 секунд (норма – 25-30 сек).

А)

 

Б)

,

Рис. 16. Выполнение тестов в норме и при сосудистой деменции. А – Норма: копирование двух пятиугольников и выполнение теста «рисования часов». Б – Результаты тестирования б-го О., 73 лет: копирование двух пятиугольников и выполнение теста рисования часов ( собственное наблюдение).

Выявлены умеренно выраженные нарушения сложного гнозиса, в том числе: низкая оценка теста «недорисованные предметы». Снижены уровень и переключаемость внимания, объем и темп краткосрочной и отсроченной памяти. Таким образом, у данного больного отмечаются симптомы дисфункции лобных долей головного мозга в сочетании с нарушениями нейродинамической составляющей когнитивной деятельности.

ЧМН: фотореакции ослаблены без асимметрии сторон, слабость конвергенции, правосторонняя болевая и тактильная гемигипостезия лица 1-2 ст., гипомимия, асимметрия нижней половины лица справа, нарастающая при мимической нагрузке (улыбке, оскаливании), рефлексы орального автоматизма.

Двигательная сфера: негрубая общая брадикинезия, снижение мышечной силы по гемитипу справа до 4 бал., гемианизорефлексия по типу оживления сухожильных и периостальных рефлексов справа, намечены патологические кистевые рефлексы Россолимо, Якобсона-Ласка справа, феномен Легр справа, клонусоид правой стопы. ПНП И ПКП с интенционным тремором без четкой асимметрии сторон. В позе Ромберга пошатывание, нарастающее при проведении постуральных нагрузочных проб. Негрубая атаксия при фланговой ходьбе с закрытыми глазами.

Чувствительная сфера: Болезненность при пальпации в точках выхода затылочных нервов с обеих сторон, в паравертебральных точках в грудо-поясничном отделе позвоночника, сомнительный симптом Нери. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника при поворотах головы в стороны и при экстензии в связи с появлением негрубого локального болевого синдрома. Менингеальных знаков нет. Правосторонняя болевая и тактильная гемигипостезия в сочетании с полиневритической гиперстезией дистальных отделов обеих нижних конечностей по типу «гольф».

ВНС: Дегенеративно-дистрофические изменения кожных покровов стоп. Дистальный акроцианоз стоп. Нарушений функций тазовых органов нет.

При проведении параклинических методов исследования обнаружены следующие изменения: глазное дно: ангиосклероз сетчатки; на ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС – 84 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, левого предсердия; по данным Эхо-КГ выявлен выраженный склероз аорты, кальциноз кольца аотрального, митрального клапана 2 ст., расширение полости левого предсердия, левого желудочка, митральная недостаточность 1 ст., резкое нарушение диастолической функции левого желудочка, сократительная способность миокарда левого желудочка была удовлетворительной.

На МРТ головного мозга выявлены одиночные мелкие очаги лейкоареоза в паравентрикулярном белом веществе и подкорковых ядрах, одиночные мелкие лакуны в левом полушарии.

На основании жалоб больного, данных анамнеза настоящего заболевания, объективного соматического, неврологического статуса, результатов медико-психологического тестирования, сформулирован клинический диагноз: Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. Гипертоническая энцефалопатия 3 ст., с негрубым правосторонним центральным гемипарезом, правосторонней гемигипостезией 1 ст., атактическим синдромом 1 ст., выраженными когнитивными нарушениями (сосудистая деменция 2 ст. тяжести).

Дополнительно к стандартной терапии АГ назначены повторные курсы (каждые 3 месяца) внутривенных инфузий церебролизина в дозе 10 мл/сут 1 раз в день, курсовая доза – 100-140 мл, что позволило статистически значимо замедлить темпы прогрессирования сосудистой деменции в течение двух лет.

Учитывая тот факт, что отрицательный результат нейропсихологических тестов может быть связан с незначительной выраженностью когнитивных нарушений, пациенты с наличием активных жалоб на снижение памяти и умственной работоспособности, не подтверждающихся данными нейропсихологического обследования, нуждаются в динамическом наблюдении.

Кроме субъективных жалоб пациента, получить объективную информацию о состоянии высших мозговых функций позволяет собеседование с окружающими пациентами ближайшими родственниками и сослуживцами пациента. При этом можно получить необходимые для диагноза свидетельства наличия у больного АГ трудностей в повседневной жизни, которые связаны с когнитивными нарушениями. Так как ближайшее окружение имеет возможность длительного наблюдения за пациентом, в этой беседе можно выявить очень важный диагностический признак патологического характера когнитивных нарушений - их нарастание со временем.

При осмотре больных большое внимание необходимо уделять оценке сердечно-сосудистой системы. Необходимо уточнить характер гипотензивной терапии, регулярность приема, дозировку.

Эпизодический прием гипотензивных препаратов может приводить к транзиторному снижению АД и снижению перфузии мозга в стратегически важных зонах. Необходимо выяснить и учитывать вид, регулярность приема гипотензивных препаратов в зависимости от длительности, уровня АД.

На темпы развития и тяжесть когнитивных нарушений у гипертоников влияют комплаентность к приему гипотензивных препаратов, регулярность, соблюдение дозировки, тип АГ, группа гипотензивных препаратов, частота и тяжесть гипертонических кризов, наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет, гиперлипидемия и т. д). Таким образом, при сборе анамнеза у больного с АГ необходимо тщательно изучить информацию о выше указанных факторах.

Следует особо подчеркнуть важность аускультации магистральных артерий головы. Каротидные шумы выявляются в популяции у 4-5% лиц в возрасте от 45 до 80 лет, при этом примерно в половине случаев они обусловлены стенозом внутренней сонной артерии. Отсутствие шума не позволяет отвергнуть наличие стенозирующего процесса. Определенную информацию о состоянии сосудистой системы можно получить с помощью офтальмоскопии. Кроме того, необходимо проводить биохимическое исследование крови, определение уровня липидов, сахара крови, исследование гемореологических и гемокоагуляционных характеристик, ЭКГ, Эхо – КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД. Важная роль принадлежит дуплексному сканированию с цветным доплеровским картированием (ДС с ЦДК), позволяющему оценить как экстракраниальный, так и интракраниальный церебральный кровоток. Прогностически неблагоприятным является сочетанное поражение нескольких сосудов на фоне АГ.

Поскольку когнитивные нарушения у больных с АГ являются синдромальным понятием, необходимо, насколько это возможно, уточнить причину, т. е. заболевание головного мозга, лежащее в основе данного состояния. Так как большинство заболеваний головного мозга сопровождаются клиникой не только когнитивных расстройств, но и двигательных или чувствительных расстройств, важнейшее значение приобретает исследование неврологического статуса. В связи с этим, участковый терапевт должен своевременно направить больного АГ на консультацию к неврологу.

Прогрессирующий характер когнитивных нарушений является показанием для проведения нейровизуализации: компьютерной или, предпочтительнее, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Нейровизуализация позволяет исключить другие причины когнитивных нарушений, например, опухоль головного мозга или нормотензивную гидроцефалию. Также при помощи нейровизуализации можно получить информацию, имеющую диагностическое значение для определенной нозологической формы когнитивных нарушений. Так, для болезни Альцгеймера характерно наличие атрофии височных долей и гиппокампа, особенно заметной на коронарных срезах МРТ. Для сосудистых когнитивных нарушений характерно наличие постишемических кист и лейкоареоза. При этом наиболее важное клиническое значение имеет субкортикальный, а не перивентрикулярный лейкоареоз.

Таким образом, наиболее адекватная оценка когнитивного статуса у пациентов с АГ возможна при сопоставлении информации, полученной из трех источников: самооценки больного, опроса ближайшего окружения пациента и данных комплексного соматического и клинико-нейропсихологического обследования. Выявление когнитивных нарушений у гипертоников позволяет своевременно скоррегировать гипотензивную терапию, назначить нейропротективную терапию и значительно уменьшить риск развития сосудистой и смешанной деменции, что чрезвычайно важно в условиях сложившейся демографической ситуации в нашей стране.

Резюмируя, следует отметить чрезвычайную важность знания клинико-диагностических критериев когнитивных нарушений и сосудистой деменции у больных АГ для участкового врача и кардиолога.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

В настоящее время убедительно доказана связь между АГ и риском сосудистой деменции, а также необходимость стойкого снижения АД для рациональной профилактики когнитивных нарушений и инсульта. Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ (1999) и российским рекомендациям (2004), у большинства больных АГ с целью предупреждения возможных осложнений, включая церебральные, необходимо поддерживать АД на уровне 140/90 мм. рт. ст., что подтверждается данными крупномасштабных исследований (PATS, PROGRESS, MOSES). Подчеркивается, что общие принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга в целом соответствуют общим подходам, используемым при лечении АГ.

Связь между АГ, инсультом и когнитивными нарушениями представляется достаточно очевидной, однако роль антигипертензивной терапии в профилактике когнитивных нарушений стала изучаться относительно недавно. Первой крупной работой, в которой рассматривалась эта проблема, стало исследование Syst-Eur [Barone F. S. et al., 2001] . Было обнаружено снижение риска сосудистой деменции на 55% в группе пациентов с АГ, получавших антагонист кальция нитрендипин. Было сделано предположение, что церебропротективное действие нитрендипина не может быть объяснено только снижением АД [Forette F. et al., 2002].

В исследовании PREVENT антагонист кальция (амлодипин), применявшийся у больных АГ в дозе 10 мг/сут в течение 3 лет, замедлял прогрессирование каротидного атеросклероза. Толщина комплекса интима-медиа сонной артерии, являющегося независимым фактором риска ишемических осложнений и инсульта, снизилась в группе амлодипина и повысилась в контрольной группе.

Результаты исследования PREVENT согласуются с данными исследования INSIGHT (нифедипин ГИТС) и ELSA (лацидипин). Контролируемые исследования MIDAS и VHAС также показали преимущества антагониста кальция исрадипина и верапамила над диуретиками с точки зрения профилактики когнитивных нарушений и мозгового инсульта [ 2006]. Таким образом, современные антагонисты кальция могут быть отнесены к числу приоритетных препаратов в лечении и профилактике когнитивных нарушений у пациентов АГ с высоким риском цереброваскулярных осложнений.

В последние годы выполнен ряд исследований, продемонстрировавших высокую эффективность антагонистов ангиотензин 2–рецепторов в профилактике инсульта и сосудистой деменции. Наиболее убедительные результаты в отношении церебропротективного действия эпросартана (теветена) у больных АГ получены в исследовании MOSES. Пациенты контрольной группы в этом исследовании получали нитрендипин, предупреждающий, как было отмечено выше, церебральные осложнения АГ. Основным результатом исследования стало 20% снижение в группе эпросартана комбинированного риска смерти от всех причин и развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Кроме того, в этой группе на 25% уменьшился риск повторных инсультов и ТИА, на 30 % снижалась частота сосудистой деменции [ и др., 1998].

Снижение сердечно-сосудистого и цереброваскулярного риска при приеме антагонистов ангиотензин2-рецепторов у больных АГ показано и в целом ряде других крупномасштабных исследований – LIFE, RENAL, JRMA, VALUE.

Терапия когнитивных нарушений у больных АГ преследует две основные цели: профилактику прогрессирования нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся расстройств с целью повышения качества жизни пациентов. Профилактика когнитивных нарушений у гипертоников должна быть, по возможности, направлена на этиопатогенетические механизмы АГ, лежащие в основе когнитивных нарушений. Во всех случаях выявления когнитивных нарушений необходимо проведение следующих мероприятий: диагностика и лечение АГ, диагностика и лечение ассоциированных с АГ состояний, диагностика и лечение дисметаболических и эмоциональных нарушений, которые сами по себе могут быть причиной когнитивных расстройств или усугублять нарушения, связанные с органическим поражением головного мозга, лечение других сопутствующих соматических заболеваний, которые могут негативно отражаться на высшие мозговые функции, применение нейропротекторов и заместительная нейротрансмиттерная терапия.

Основными принципами терапии когнитивных нарушений у больных АГ являются:

·  адекватный подбор гипотензивных препаратов,

·  улучшение когнитивных функций,

·  предотвращение возникновения или прогрессирования сосудистой деменции,

·  общетерапевтические меры.

Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения когнитивных нарушений у больных с АГ. У больных с поражением мелких сосудов основным направлением терапии должна быть нормализация АД. В то же время чрезмерное снижение АД может спровоцировать нарастание мнестико-интеллектуальных нарушений, прогрессирование заболевания (особенно болезни Бинсвангера), возможно, вызванных вторичным снижением мозгового кровотока вследствие нарушения его ауторегуляции. Вместе с тем, контроль АД очень существенен и при уже развившемся вторичном органическом поражении головного мозга, в том числе при наличии признаков мнестико - интеллектуальной недостаточности. Согласно данным. [Мeyer J. 1995], удержание систолического АД в пределах 135-150 мм. рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных с АГ.

Хотелось бы подчеркнуть, что общие принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга, в целом, соответствуют общим подходам, используемым при лечении АГ. К ним относятся: непрерывность и регулярность лечения, назначение препаратов с доказанными эффективностью и безопасностью, применение комбинаций лекарственных средств. В то же время, необходимо отметить, что при наличии цереброваскулярных нарушений определенные преимущества имеют антагонисты ангиотензин2-рецептора (эпросартан, ирберсартан), а также ингибиторы АПФ и некоторые антагонисты кальция.

С целью улучшения когнитивных функций используют: модуляторы NMDA-рецепторов (акатинола мемантин, наменда); ацетилхолинергические препараты (галантамин – реминил, донепизил, ривастигмин); дофаминергические препараты (пирибедил); препараты гинго билобы (танакан, билобил), метаболические препараты (церебролизин, актовегин); ноотропные препараты (пирацетам, фенибут, энцефабол). Эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы (эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин и др.) при развернутой картине сосудистой деменции поддерживается не всеми авторами.

Акатинола мемантин (акатинола хлорид – наменда) - обратимые блокаторы NMDA-рецепторов, являющиеся неконкурентными низкоаффинными антагонистами NMDA-рецепторов к глутамату, оказывают положительное влияние на когнитивные функции и функциональную адаптацию пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменцией. Применение препаратов повышает порог генерации потенциала возбуждения постсинаптической мембраны, но не блокирует глютаматергический синапс полностью. Другими словами, при воздействии антагонистов NMDA-рецепторов для передачи возбуждения необходимы большие количества глютамата в синаптической щели. Так как при сосудистой деменции активность глютаматергической системы повышается, и в синаптическую щель выделяется больше медиатора, воздействие обратимых антагонистов NMDA-рецепторов, в целом, нормализует глютаматергическую «иннервацию» ацетилхолинергических нейронов. Положительный эффект обратимых антагонистов NMDA-рецепторов при сосудистой и смешанной деменции сегодня имеет надежное клиническое подтверждение, основанное на данных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Выгодной особенностью данных препаратов является их эффективность на стадии тяжелой сосудистой деменции, а также менее строгие ограничения к применению, к числу которых относятся выраженные нарушения сознания и эпилептический синдром. Нейропротективные эффекты обратимых антагонистов NMDA-рецепторов были убедительно доказаны в серии экспериментальных работ на животных моделях дегенеративного процесса и ишемического поражения головного мозга. Исследования свидетельствовали, что применение препаратов способствовало увеличению выживаемости нейронов в условиях гипоксии или токсического воздействия бета - амилоида.

Широко применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. В 1990- х годах были синтезированы селективные, по отношению к рецепторам головного мозга, ингибиторы ацетилхолинэстеразы нового поколения – ривастигмин (экселон), донепилцин (арицепт) и галантамин (реминил). Эффективность этих препаратов на стадии легкой и умеренной деменции на сегодняшний день не вызывает серьезных сомнений. Можно без преувеличения сказать, что применение данных препаратов является сегодня «золотым стандартом» лечения смешанной сосудисто–альцгеймеровской деменции и болезни Альцгеймера с легкой и умеренной выраженностью деменции. Одновременно растет число показаний к применению данных препаратов и на стадии сосудистой деменции 1 ст. и преддементных когнитивных расстройств.

Клинический № 2. 67 лет. Диагноз: артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 1 функциональный класс. Образование среднее. Страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет. Последние два года регулярно получает гипотензивную терапию.

В течение 4 лет предъявляет жалобы на снижение памяти, преимущественно на текущие события. Начал забывать имена и фамилии ранее знакомых людей, появились трудности на работе, в быту, забывал местоположение предметов. Состояние постепенно прогрессировало. Стал забывать названия лекарств, которые принимал, появились трудности с оплатой товаров. Несколько раз отмечались эпизоды нарушения ориентировки в ранее знакомой местности. Также беспокоили диффузные головные боли низкой интенсивности, несистемное головокружение с шаткостью при ходьбе, транзиторный шум в ушах, утомляемость, снижение внимания.

Соматический статус: состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения, умеренного питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены. Артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД до 210/100 мм. рт. ст. и «рабочим» АД 140/90 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Границы сердца расширены влево. Иных патологических изменений в соматическом статусе не выявлено.

Неврологический статус. ВНД: сознание ясное, контактен, критика к состоянию здоровья несколько снижена. Отмечаются легкие нарушения ориентировки в месте и времени. Отмечаются легкие нарушения ориентировки в месте и времени. Результаты количественного нейропсихологического тестирования: общий бал по шкале MMSE – 24 балла (норма – баллов), FAB - 13 баллов (норма – 16-18 баллов), тест ассоциаций – 12 баллов (норма – 20 баллов), Digian span – 7 баллов (норма – 17 баллов), тест рисования часов - 8 баллов (норма – 10 баллов) (рис. №17 А), время выполнения пробы Шульте – 55 секунд (норма – 25-30 секунд). Выявляются легкие нарушения сложного гнозиса, включая тест «недорисованные предметы». Негрубое снижение объема краткосрочной памяти и темпов запоминания.

Отмечались выраженные рефлексы орального автоматизма, был оживлен нижнечелюстной рефлекс. Объем движений в руках и ногах не ограничен, мышечная сила сохранна. Сухожильные рефлексы оживлены d = s, рефлексогенные зоны не расширены. Патологических пирамидных рефлексов нет. Походка атактическая. Отмечалось пошатывание в позе Ромберга. Нарушена тандемная ходьба. Чувствительных и тазовых нарушений не было.

При проведении параклинических методов исследования обнаружены следующие изменения: на глазном дне - ангиосклероз сетчатки; на ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС – 72 в мин, электрическая ось сердца отклонена влево, гипертрофия левого желудочка; по данным Эхо-КГ: склероз аорты; кальциноз кольца аотрального, митрального клапана 1 ст.; расширена полость левого желудочка; митральная недостаточность 1 ст.; нарушена диастолическая функция левого желудочка; сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная.

А)

Б)

Рис. №17. 67 лет. А – тест рисования часов и тест копирования пятиугольников до приема реминила. Б) тест рисования часов и тест копирования пятиугольников после приема реминила ( собственное наблюдение).

На МРТ головного мозга выявлены одиночные асимметричные мелкие (до 0,2 см в диаметре) очаги лейкоареоза сосудистого генеза в области подкорковых базальных ядер больших полушарий.

На основании жалоб больного, данных анамнеза настоящего заболевания, объективного соматического, неврологического статуса, результатов медико– психологического тестирования, сформулирован клинический диагноз: Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. ИБС, стабильная стенокардия напряжения 1 функциональный класс. Гипертоническая энцефалопатия 3 ст., с негрубым атактическим синдромом, с выраженными когнитивными нарушениями (сосудистая деменция 1 ст. тяжести).

Больному назначен ингибитор ацетилхолинэстеразы реминил в дозе 16 мг/сутки, который пациент принимал в течение 1 года. Со слов жены, пациент стал сам ходить в магазин и расплачиваться за покупки, улучшилось самообслуживание в быту (сам готовит себе пищу, помогает жене с уборкой квартиры), улучшился общий фон настроения. Отмечена отчетливая положительная динамика по данным нейропсихологического тестирования в динамике: MMSE – 28 (норма – баллов), FAB - 15 (норма 16-18 баллов), тест ассоциаций – 18 (норма 20 баллов), Digian span – 10 (норма 17 баллов), тест рисования часов - 10 (рис. 17 Б), время выполнения пробы Шульте – 40 сек. ( норма сек.)

Длительная терапия реминилом и другими ингибиторами ацетилхолинэстеразы способствует улучшению памяти, речи и других когнитивных способностей, регрессу поведенческих нарушений, повышению адаптации пациентов к повседневной жизни, что, в итоге, приводит к увеличению продолжительности активной жизни пациентов. Помимо ингибирующего действия, реминил обладает положительным аллостерическим эффектом по отношению к пресинаптическим и постсинаптическим Н-холинергическим рецепторам, повышая их чувствительность к имеющемуся ацетилхолину. Препарат задерживает или предотвращает десенситизацию рецепторов. Таким образом, никотиновые рецепторы обладают пролонгированной чувствительностью к ацетилхолину. Это последнее свойство реминила может быть особенно значимо в условиях уменьшения количества рецепторов или в случае их дефектности. Идеальным с патогенетической точки зрения является сочетанное применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и обратимых антагонистов NMDA-рецепторов.

В последнее время весьма активно ведется поиск других лекарственных средств с нейропротективными свойствами. Большой интерес для терапии когнитивных нарушений у больных АГ представляет пептидергический препарат церебролизин, представляющий собой концентрат, содержащий низкомолекулярные биологически активные нейропептиды (молекулярный вес которых не превышает 10000 дальтон), которые проникают через гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступают к нервным клеткам. Препарат обладает уникальным органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, что проявляется в способности церебролизина к метаболической регуляции, функциональной нейромодуляции и нейротрофической активности, к оказанию нейропротекторного действия. Оказывает положительное влияние на патогенетические звенья апоптоза нейронов: каспазный цикл, цитокины, перекисное окисление липидов. Церебролизин защищает нейроны от повреждений, вызываемых глутаматом и иодацетатом [Gutmann et al., 2002], снижает активность каталазы и супероксиддисмутазы [Gonzalez et al., 1998], стимулирует экспрессию гена BBB-GLUT-1, специфического транспортера глюкозы в мозг [Boado et al.,, 2001]. Доказано, что Церебролизин является донором Mg, K, P, селена, Zn, Co, ванадия, Li – классических нейроактивных элементов. Кроме этого, селен является истинным антиоксидантом токоферольного типа. Элементы в составе церебролизина находятся в виде комплекса с биолигандами – L-аминокислотами и нейропептидами, что отвечает принципам концепции металлолигандного гомеостаза и его коррекции. Средняя дозировка церебролизина для терапии умеренных когнитивных нарушений составляет от 5 до 15-20 мл в сутки внутривенно капельно в первую половину дня в течение 2-4 недель. Повторные курсы (по показаниям) - до 2-3 раза в год. Препарат имеет форму для парентерального введения, что облегчает терапию у тяжелых пациентов и у пациентов с нарушением глотания.

Долговременный эффект церебролизина описан в работе проф. Ruether, опубликованной в июньском выпуске Journal of Neural Transmission за 2000 г. Автору удалось показать, что благоприятный клинический эффект церебролизина, достигнутый в результате лечения болезни Альцгеймера, продолжавшегося в течение всего 1 мес., сохранялся на протяжении 6 мес. после прекращения терапии. Между тем у больных, получавших плацебо, в аналогичный период времени наблюдалось ухудшение, обусловленное прогрессирующим характером заболевания. По мнению Ruether, до настоящего времени такого эффекта, модифицирующего течение заболевания, не обнаружено ни у одного из других лекарственных препаратов, применяемых для лечения умеренных когнитивных нарушений и деменций. Поэтому такого рода действие относится к числу уникальных свойств церебролизина. Характерно, что после прекращения лечения холинергическими препаратами состояние больных иногда ухудшается, причем степень такого ухудшения выражена даже больше, чем у больных, ранее получавших плацебо. Наличие долговременного эффекта после курсовой терапии церебролизином открывает новые перспективы для профилактики и терапии когнитивных нарушений и сосудистой деменции у больных АГ [, 2002].

В частности, наличие таких свойств предполагается у препаратов гинкго билобы (билобил, танакан и др.), которые содержат природные антиоксиданты. Недавние исследования в США и во Франции свидетельствуют, что постоянное применение стандартизованного экстракта гинкго билобы (Egb761), действительно, способствует уменьшению темпа прогрессирования когнитивных нарушений. В настоящее время проводятся клинические исследования эффективности этих препаратов для первичной профилактики сосудистой деменции у здоровых пожилых лиц и пожилых пациентов с когнитивными нарушениями, не достигшими стадии деменции.

В качестве других средств, потенциально эффективных для первичной и вторичной профилактики когнитивных нарушений, рассматриваются фолиевая кислота, статины, нестероидные противовоспалительные средства (селективные ингибиторы ЦОГ-2), половые гормоны и некоторые другие. Нейропротективные свойства указанных препаратов активно изучаются в настоящее время.

Однако вышеуказанные противодементные препараты в настоящее время, как правило, не используются в практике участкового терапевта, кардиолога, хотя входят в список жизненно важных и необходимых препаратов в РФ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка и широкое внедрение учебных пособий по диагностике и лечению АГ и ее осложнений направлены прежде всего на то, чтобы результаты научных исследований могли быть в полной мере внедрены в практику и реально привели к улучшению здоровья населения. Издание настоящего учебного пособия может стать частью общенациональной программы по улучшению качества диагностики и контроля артериальной гипертонии, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, когнитивных нарушений и сосудистой деменции, связанных с АГ. Задачами подготовки настоящего учебного пособия являлось также осуществление интеграции мирового опыта в лечении данного патологического состояния и имеющихся на сегодняшний день национальных достижений по проблеме АГ и, кроме того, попытка ввести стандартизацию в отечественную терминологию, приведя ее в соответствие с международной, но не изменяя традиционных понятий.

 Цель данного учебного пособия – предоставить практическому врачу информацию о результатах эпидемиологических и клинических исследований, на основании которых сформулированы современные принципы ведения больных АГ, осложненной когнитивными нарушениями, оценка риска прогноза их течения. При этом учебное пособие не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько представляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений, основывающихся на клинических особенностях больного или социальных условий.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПОЛИКЛИНИКЕ

[ и соавт., 2002]

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ

·  Достижение и поддержание целевых уровней АД требует динамического наблюдения за больным с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.

·  После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 мес.) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.

·  Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования эффективности терапии и факторов риска назначаются 1 раз в 3 мес у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 мес у больных со средним и низким риском.

·  При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 мес.

·  При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление 3-го препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.

·  У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2 препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.

·  При так называемой "резистентной АГ" (если не достигается снижение АД менее 140/90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (не диагностированная вторичная АГ), несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД (неадекватный размер манжеты). В случае истинно резистентной АГ следует направить больного для лечения в специализированное отделение.