Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией (стр. 4 )

·  При стойкой нормализации АД в течение года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того, чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.

Приложение

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ЛЕГКИХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

[, , 2005]

·  Жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача.

·  Легкие когнитивные нарушения преимущественно нейродинамического характера, выявленные при нейропсихологическом исследовании.

·  Отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал деменции - результат краткой шкалы психического статуса не менее 28 баллов.

·  2 стадия по общей шкале нарушений (Global deterioration rating-GDS, анг.).

·  Отсутствие нарушений повседневной активности, в том числе и наиболее сложных ее форм.

·  Отсутствие синдрома УКН.

Приложение

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

«ВОЗРАСТНАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ»

[МПА ВОЗ, 1994]

·  Когнитивные нарушения по жалобам пациента или его ближайшего окружения

·  Постепенное развитие нарушений и их наличие в течение, как минимум 6 месяцев, без эпизодов резкого ухудшения за это время.

·  Нарушения в одной их следующих сфер: память, внимание, мышление, речь, зрительно – пространственная ориентировка.

·  Результаты нейропсихологических тестов, как минимум, на 1 стандартное отклонение ниже нормы, разработанной для данной возрастной группы.

·  Критерии исключения:

§  Соответствие критериям диагноза умеренного когнитивного расстройства по МКБ – 10.

§  Наличие соматической патологии, способной привести к когнитивным нарушениям

§  Органическая патология головного мозга

§  Выраженные эмоциональные и поведенческие расстройства: депрессия, тревога, делирий и др.

§  Употребление психоактивных веществ.

Приложение

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ (УКН) (MCI-revised, англ.)

[Touchon J., Petersen R., 2004]

·  Когнитивные нарушения, по словам пациента и/или его ближайшего окружения

·  Свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения

·  Объективные свидетельства нарушений памяти и/или других когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов

·  Нет нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако могут отмечаться умеренные нарушения сложных видов деятельности

·  Отсутствие деменции

Приложение

КРИТЕРИИ ДЕМЕНЦИИ по DSM-IV

[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание, 1994]

А. Нарушения памяти (кратковременной и долговременной).

В. Нарушение по крайней мере ещё одной из следующих когнитивных функций:

·  праксиса

·  гнозиса

·  речи

·  способности к обобщению

·  регуляции произвольной деятельности

С. Затруднения в профессиональной сфере или трудности взаимодействия в обществе в результате когнитивных расстройств.

D. Сохранность сознания.

Е. Наличие органического заболевания головного мозга, которое обуславливает А и В.

Приложение

КРИТЕРИИ ДЕМЕНЦИИ ПО МКБ

·  Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов.

·  Нарушения других когнитивных функций – способности к переработке информации, выработке суждений, мышлению (планирование, организация своих действий). Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем.

·  Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания.

·  Наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения.

Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение по меньшей мере 6 мес.

Приложение

КЛИНИЧЕСКАЯ РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА ДЕМЕНЦИИ

(Clinical Dementia Rating scale – CDR, англ.)

[Morris J. С., 1993]

0 баллов – нет нарушений

0,5 баллов – “сомнительная” деменция

Память: постоянная незначительная забывчивость, неполное припоминание происшедших событий, “доброкачественная” забывчивость.

Ориентировка: полностью ориентирован, могут быть неточности при назывании даты.

Мышление: незначительные трудности при решении задач, анализе сходств и различий.

Взаимодействие в обществе: незначительные трудности.

Поведение дома и увлечения: незначительные трудности.

Самообслуживание: нет нарушений.

1 балл – легкая деменция

Память: более значительная забывчивость на текущие события, которая мешает в повседневной жизни.

Ориентировка: не полностью ориентирован во времени, но всегда правильно называет место; в то же время могут быть трудности самостоятельной ориентировки в малознакомой местности.

Мышление: умеренные затруднения при решении задач, анализе сходств и различий, которые обычно не затрагивают повседневную жизнь.

Взаимодействие в обществе: утрачена независимость, однако возможно осуществление отдельных социальных функций. При поверхностном знакомстве нарушения могут быть неочевидны.

Поведение дома и увлечения: легкие, но отчетливые бытовые трудности, потеря интереса к сложным видам активности.

Самообслуживание: нуждается в напоминаниях.

2 балла – умеренная деменция

Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.

Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте.

Мышление: выраженные трудности при решении задач и анализе сходств и различий, которые оказывают негативное влияние на повседневную активность.

Взаимодействие в обществе: утрачена самостоятельность вне дома, однако может вступать в социальное взаимодействие под контролем других лиц.

Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.

Самообслуживание: нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.

3 балла – тяжелая деменция

Память: фрагментарные воспоминания о жизни.

Ориентировка: ориентирован только в собственной личности.

Мышление: решение интеллектуальных задач невозможно.

Взаимодействие в обществе: нарушения препятствуют социальному взаимодействию за пределами своего дома.

Поведение дома и увлечения: не способен к выполнению бытовых обязанностей.

Самообслуживание: постоянно нуждается в уходе, часто отмечается недержание.

Приложение

ИШЕМИЧЕСКАЯ ШКАЛА ХАЧИНСКОГО

[Hachinski V. C., Iliff L. D., Zilkha E. et al., 1975]

1.  Внезапное начало (2 балла)

2.  Ступенеобразное течение (1 балл)

3.  Наличие флуктуаций (2 балла)

4.  Ночная спутанность (1 балл)

5.  Относительная сохранность личности (1 балл)

6.  Депрессия (1 балл)

7.  Соматические жалобы (1 балл)

8.  Эмоциональная лабильность (1 балл)

9.  Артериальная гипертензия (в анамнезе или в настоящее время) (1 балл)

10.  Инсульт в анамнезе (2 балла)

11.  Другие (соматические) признаки атеросклероза (1 балл)

12.  Субъективная неврологическая симптоматика (2 балла)

13.  Объективная неврологическая симптоматика (2 балла)

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценка свыше 7 баллов предполагает сосудистую этиологию когнитивных расстройств, 4 и менее - не подтверждает сосудистую этиологию процесса и характерно для болезни Альцгеймера.

Приложение

БАТАРЕЯ ТЕСТОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЛОБНОЙ ДИСФУНЦИИ

(Frontal Assessment Battery - FAB, англ.)

[Dubois P. et al.., 1999]

ИНСТРУКЦИЯ

1.Концептуализация. Пациента спрашивают: "Что общего между яблоком и грушей?" Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение ("Это фрукты"). Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: "Что общего между пальто и курткой?" ... "Что общего между столом и стулом?". Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном субтесте - 3, минимальный - 0.

2.Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву "с". При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту - 3 балла, от 7 до 9 - 2 балла, от 4 до 6 - 1 балл, менее 4 - 0 баллов.

3.Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности стола) - ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) - ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз. При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении - повторяет движения врача, наконец последующие две серии делает самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопутимы. Результат: правильное выполнение трех серий движений - 3 балла, двух серий - 2 балла, одной серии (совемстно с врачом) - 1 балл.

4.Простая реакция выбора. Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". Выстукивается следующий ритм: . Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, много ошибок - 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом - 0 баллов.

5.Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: "Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударирть только один раз." Выстукивается ритм: . Оценка результата аналогично п.4.

6.Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно. Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае - 0 баллов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Максимально в этом тесте можно набрать 18 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:

– норма

12 – 16 – легкие когнитивные нарушения

11 баллов и менее – деменция лобного типа.

Таким образом, результат теста может варьировать от 0 до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.
Имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE. О лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов).
Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.

Приложение

КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

(Mini-Mental State Examination – MMSE, англ.)

[Folstein M. F., Folstein S. E., McHugh P. R., 1975]

КОГНИТИВНАЯ СФЕРА	ОЦЕНКА (баллы)
1.Ориентировка во времени: Назовите (год), (время года), (месяц), (число), (день недели)	0 - 5
2.Ориентировка в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)	0 - 5
3.Восприятие: Повторите три слова: яблоко, стол, монета	0 - 3
4.Концентрация внимания: Серийный счет ("от 100 отнять 7") - пять раз Либо: Произнесите слово "земля" наоборот	0 - 5
5.Память. Припомните 3 слова (см п.3)	0 - 3
6.Речевые функции: Название предметов (ручка и часы) Повторите предложение: "Никаких если, и или но" 3-этапная команда: "Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол" Прочтите и выполните: “Закройте глаза” Напишите предложение. Срисуйте рисунок	0 - 2 0 - 1 0 – 3 (по 1 баллу за каждое верное действие) 0-1 0-1 0-1
Общий балл	0 – 30

ИНСТРУКЦИЯ

1. Ориентировка во времени. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, день недели, месяц, год и время года. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос “Где мы находимся?” Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Восприятие. Дается инструкция: “Повторите и постарайтесь запомнить три слова: яблоко, стол, монета”. Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. За каждое правильно воспроизведенное слово начисляется 1 балл. Следует предъявлять слова столько, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил, однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточно пяти вычитаний. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен выполнить это задание, его просят произнести слово “земля” наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речевые функции. Показывают ручку и спрашивают: “Что это такое?”, аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное выполнение трех вышеуказанных действий. Каждое действие оценивается в 1 балл.

Дается письменная инструкция (например, “Закройте глаза”), больного просят прочитать ее и выполнить. Инструкция должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги.

Больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

Больному дается образец (два перекрешенных прямоугольника с равными углами), который он должен перерисовать на чистой нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. При этом не учитываются искажения фигур, обусловленные тремором.

 

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследователей, результаты теста могут иметь следующее значение:

2баллов - нет нарушений когнитивных функций

2баллов –преддементные когнитивные нарушения

2балла - деменция легкой степени выраженности

1баллов - деменция умеренной степени выраженности

баллов - тяжелая деменция

Приложение

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ

(Clock drawing test, англ.)

[, 2005]

Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при умеренных когнитивных нарушениях и легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома.

ИНСТРУКЦИЯ

Пациенту дают карандаш и чистый лист нелинованной бумаги и просят самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время.

Оценка выполнения задания проводится по 10–балльной формализованной шкале. В норме, это задание никогда не вызывает затруднений.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

10 баллов – норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время;

9 баллов – незначительные неточности в расположении стрелок;

8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок;

7 баллов – стрелки показывают совершенно неправильное время;

6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком);

5 баллов – неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки), или расстояние между числами неодинаковое;

4 балла – утрачена целостность часов, при этом часть чисел отсутствует или расаположена вне круга;

3 балла – числа и циферблат более не связаны друг с другом;

2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;

1 балл – больной не делает попыток выполнить инструкцию.

ПРИМЕЧАНИЕ

Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Приложение

ТЕСТ ЗАУЧИВАНИЯ 5 СЛОВ

[Dubbois B., 2002]

ИНСТРУКЦИЯ

1. Предъявление материала.

Пациенту дается список из 5 слов, написанных в столбик (лимонад – блюдце – грузовик – кинотеатр – кузнечик) и следующая инструкция: «Пожалуйста прочитайте вслух эти слова и постарайтесь запомнить их; позже я спрошу Вас их». После прочтения, не забирая списка, пациента просят

«Найдите в этом списке название напитка…посуды…транспортного средства…здания…насекомого».

2.  Непосредственное воспроизведение.

Затем врач забирает у пациента список слов и просит: «Припомните, пожалуйста, слова, которые Вы только что читали». Если пациент затрудняется припомнить какое либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А какой был напиток?.посуда?» и другие названия соответствующих семантических категорий.

За каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без, дается один балл (максимально – 5 баллов).

Суммарная оценка за непосредственное воспроизведение, равная 5 баллам, свидетельствует об адекватном заучивании слов. После этого можно переходить к собственно тестированию памяти, то есть к исследованию отсроченного воспроизведения. Последнему должно предшествовать интерферирующее задание (см. ниже).

Если пациент вспомнил менее 5 слов, ему вновь дается список слов и врач обращает внимание пациента на пропущенные слова (например, таким образом: «из напитков был лимонад» и др.). Затем забирают список вновь и просят пациента повторить пропущенные слова, используя соответствующие подсказки («Так что же было из напитков? …?» и др.). Цель указанной процедуры - убедиться в том, что представленные слова усвоены адекватно.

3.Интерферирующее задание.

Цель интерферирующего задания – отвлечь внимание пациента на достаточный промежуток времени (от 3 до 5 минут). В это время может проводится тест рисования часов, другие нейропсихологические тесты, кроме тестов на память.

4. Отсроченное воспроизведение

После выполнения интерферирующего задания, пациента просят: Теперь давайте вновь вспомним те 5 слов, которые мы с Вами учили». Если пациент затрудняется вспомнить какое либо слово и только в этом случае, дается подсказка: «А что было из…(соответствующая категория).

Как и при исследовании непосредственного воспроизведения, за каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без нее, дается один балл, максимально – 5 баллов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Суммарный результат теста получается сложением результата суммарных оценок непосредственного и отсроченного воспроизведения и, таким образом, максимально может составить 10 баллов.

Результат теста менее 9 баллов высоко специфичен для болезни Альцгеймера. К сожалению, тест «5 слов» обладает низкой чувствительностью. Как правило, данная методика не выявляется легких и умеренных когнитивных нарушений, а также тяжелых когнитивных нарушений, не связанных с болезнью Альцгеймера. Более того, на наиболее ранних стадиях болезнь Альцгеймера тест «5 слов» также может дать ложно отрицательный результат. Для повышения чувствительности метода иногда удлиняют список слов до семи и даже до двенадцати.

Приложение

ПРОБА ШУЛЬТЕ

По таблицам Шульте проводится тестирование переключения внимания в условиях активного выбора полезной информации, при этом исследуется скорость переключения внимания, работоспособность и упражняемость в условиях активного выбора полезной информации: определяется время (в сек.) выбора испытуемым по порядку цифр от 1 до 25 в 5 квадратах, среднее время поиска цифр в квадрате, строится график, на котором по оси абсцисс следует отложить номера квадратов (1, 2, 3, 4, 5), а по оси ординат — время поиска всех цифр в соответствующем квадрате.

ИНСТРУКЦИЯ

В этой пробе исследуется быстрота реакции и способность концентрировать внимания. Необходимо иметь стандартную таблицу Шульте с 5 квадратами, на которых в случайном порядке расположены цифры от 1 до 25. Таблицы мельком показывают пациенту и дают следующую инструкцию: «Сейчас Вам нужно будет показать мне по порядку все цифры от 1 до 25. Делайте это как можно быстрее, но аккуратно, не пропуская ни одной цифры». Дают пациенту таблицу и включают секундомер.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

В норме, время выполнения пробы Шульте составляет 25 – 30 секунд на 1 квадрат. Затем вычисляют среднее время для одного квадрата (поиска цифр в одном квадрате) и выражают графически. Вывод о переключаемости внимания, умственной работоспособности и упражняемости делают на основе сопоставления времени выполнения первого и последнего квадрата.

21	12	7	1	20
6	15	17	3	18
19	4	8	25	13
24	2	22	10	5
9	14	11	23	16

14	18	7	24	21
2221	1	10	9	6
16	5	8	20	11
23	2	25	3	15
19	13	17	12	4

22	25	7	21	11
6	2	10	3	23
17	12	16	5	18
1	15	20	9	24
19	13	4	14	8

9	9	11	23	20
14	25	17	1	6
3	21	7	19	13
18	12	24	16	4
8	15	2	10	22

5	14	12	23	2
18	25	7	24	13
11	3	20	4	18
8	10	19	22	1
21	15	9	17	6

Приложение

СЕРИЙНЫЙ СЧЕТ ИЗ ШКАЛЫ МАТТИССА

(Digit span, WAIS, англ.)

ИНСТРУКЦИЯ

Воспроизведение чисел в прямом и обратном порядке вслед за исследующим.

В прямом порядке (1)	В обратном порядке (2)
582	24
694	58
6439	629
7284	415
42731	3279
75836	4968
619473	15286
392487	61843
5917428	539418
4179386	724856
	8129395
	7281965

Для любой пары (из одинакового количества цифр) если испытуемый повторил первое задание правильно, приступать к следующей паре. Второе задание дается только в том случае, если первое выполнено неправильно. Если испытуемый не справляется с первым заданием пары, дать второе задание той же пары цифр, затем продолжать следующее задание. Исследование прекращается, если пациент не справился с двумя подряд заданиями любой пары. “Теперь я прошу, чтобы вы называли цифры, после того, как я их перечислю, в обратном порядке. Например, если я скажу “7,9”, что вы должны сказать?”.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценка – количество цифр в последнем задании, с которым больной справился.

Максимальная оценка за счет в прямом направлении – 9.

Максимальная оценка за чет в обратном направлении – 8.

Максимальная полная оценка – 17.

Приложение 15

ТЕСТ ЗАПОМИНАНИЯ 10 СЛОВ

[, 1962]

Пациенту предлагается на слух запомнить 10 односложных и двусложных слов. Слова простые, разнообразные и не имеющие между собой никакой смысловой связи.

ИНСТРУКЦИЯ

"Сейчас я прочту 10 слов. Слушайте внимательно, а затем повторите слова, сколько запомните. Дом, лес, кот, игла, брат, ночь, мост, окно, конь, стол". Пациент повторяет слова, а исследователь фиксирует их.

Затем задание повторяется: "Сейчас я снова прочту те же слова, и Вы опять должны повторить их: и те, которые Вы называли, и те, которые еще запомните". Задание повторяется 3-5 раз, до тех пор, пока пациент не назовет все слова. Проверка памяти должна проводиться в тишине, не должно быть никаких посторонних разговоров.

ИНТЕПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Подсчитывается количество правильно воспроизведенных слов в каждом повторе. Количество правильно воспроизведенных с первого раза слов показывает объем памяти, а число повторений, необходимых для запоминания всего ряда, говорит о скорости запоминания. Здоровые индивидуумы запоминают с первого раза 4-5 слов, а все 10 слов в среднем через 3-5 повторов, 8-9 слов также норма.

Можно составить "кривую запоминания". По вертикали откладывается число воспроизведенных слов, по горизонтали — номера повторов 10 слов. В норме кривая запоминания идет вверх, а вот обратное явление говорит о быстрой истощаемости (астении) памяти пациента и нарушениях ее деятельности.

ПРИМЕЧАНИЕ

Если попросить пациента повторить слова через полчаса, то результаты будут свидетельствовать об объеме долговременной памяти (хороший результат: 5-7 слов). Острота памяти значительно зависит от того, понимает ли пациент смысл того, что запоминает.

Приложение 16

ШКАЛА ОБЩЕГО УХУДШЕНИЯ

(Global Deterioration Rating, англ.)
Для оценки тяжести когнитивных нарушений применяются как количественные нейропсихологические методики, так и клинические шкалы, которые оценивают и когнитивные, и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) симптомы деменции.

Данная Шкала Общего Ухудшения (Global Deterioration Rating) является одной из наиболее полных клинических шкал, весьма часто применяемой на практике. 2-я и 3-я позиции данной Шкалы соответствуют легкому когнитивному расстройству, а 4-7-я – деменции (согласно МКБ-10).

1 – нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций
2 – очень мягкие расстройства

Жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов:

а) не помнит, что куда положил;

б) забывает имена близких знакомых.

В беседе с больным нарушения памяти не выявляются.

Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту.

Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.
3 – мягкие расстройства (негрубая, но клинически очерченная симптоматика)

Не менее одного из следующих:

а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место;

б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах;

в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних;

г) пациент не запоминает то, что только что прочел;

д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится;

е) куда-то положил и не смог найти важный предмет;

ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.
Объективизировать когнитивные расстройства при этой степени выраженности можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.
Нарушения могут сказываться на работе и в быту.

Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения.

Часто легкая или умеренная тревожность.
4 – умеренные нарушения (очевидная симптоматик)

Основные проявления:

а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях;

б) нарушена память о некоторых событиях жизни;

в) нарушен серийный счет;

г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т. д.
Обычно нет нарушений:

а) ориентировки во времени и в собственной личности;

б) узнавания близких знакомых;

в) способности находить хорошо знакомую дорогу.
Неспособность выполнения сложных заданий.

Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты.

Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.
5 – умеренно тяжелые нарушения (утрата независимости)

Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал.
Обычно дезориентация во времени или в месте.

Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).
В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна.

Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей.

Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.
6 – тяжелые нарушения

Не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни.

Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени.

Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10.

Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу.

Часто нарушается цикл «сон-бодрствование».

Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей.
Изменяется личность и эмоциональное состояние.

Могут быть:

а) бред и галлюцинации, например, идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале;

б) навязчивости;

в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия;

г) когнитивная абулия – отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.
7 – очень тяжелые нарушения

Обычно отсутствует речь.

Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи.

Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы.

Мозг больше не способен руководить телом.

Отмечаются неврологические симптомы декортикации.

Приложение 17

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Анкета для врачей амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения

[, , 2006]

Глубокоуважаемый коллега!

Просим Вас ответить на нижеследующие вопросы с учетом Вашего личного опыта лечебной работы с больными артериальной гипертонией.

Пожалуйста, подчеркните правильный ответ и уточните его согласно типа заданного вопроса.

1.Ваша специальность?

1) семейный врач

2) участковый терапевт

3) кардиолог

4) невролог

5) другое

2. Ваш стаж работы по специальности?

1) до 5 лет -------лет

2) 5-10 лет------- лет

3) 10-20 лет------лет

4) 20-30 лет------лет

5) более 30 лет--лет

3.Укажите, число больных с артериальной гипертонией на Вашем приеме?

1) до 10%

2) до 25%

3) до 50%

4) более 50%

4. Среднее число больных с артериальной гипертонией, которых Вы консультируете, в день?

1) до 10-20

2) до 20-30

3) до 30-40

5. Знаете ли Вы, что такое когнитивные функции?

1) да

2) нет

3) затрудняюсь ответить

6. Знаете ли Вы, определение умеренных когнитивных нарушений?

1) да

2) нет

3) затрудняюсь ответить

7. Знаете ли Вы, определение сосудистой деменции?

1) да

2) нет

3) затрудняюсь ответить

8. Знаете ли Вы, критерии диагностики когнитивных нарушений?

1) да

2) нет

3) затрудняюсь ответить

9. Знаете ли Вы, критерии диагностики сосудистой деменции?

1) да

2) нет

3) затрудняюсь ответить

10. Как часто Вы спрашиваете у больных о нарушении памяти?

1) всегда

2) редко

3) не спрашиваю

4) с этим должны разбираться невропатологи

11. Что Вы делаете в этих случаях?

1) самостоятельно провожу лечение

2) отправляю на консультацию к неврологу

3) затрудняюсь ответить

12. Сколько больных артериальной гипертонией предъявляет жалобы на нарушение памяти на Вашем приеме?

1) до 10%

2) 10-20%

3) 20- 30%

4) не жалуются

13. Какие препараты Вы назначаете для улучшения памяти? (выберите 3 наиболее часто применяемых препарата в Вашей практике)

1) церебролизин

2) витамины

3) реминил

4) танакан

5) пирацетам

6) акатинол - мемантин

7) кавинтон (винпоцетин)

8) глиатилин

Благодарим Вас за сотрудничество!

Зав. каф. поликлинической терапии

и семейной медицины с курсом ПО д. м.н. проф.

Зав. каф. медицинской генетики и

клинической нейрофизиологии и ПО д. м.н. доц.

ЛИТЕРАТУРА

1. , , и соавт. Значимость факторов риска инсульта в Красноярске и некоторых регионах Красноярского края // Очерки по неврологии и нейрохирургии. Под ред. .- Красноярск, КГМА, 2002. – С.118 – 121.

2. , , Яхно нервной системы // Руководство для врачей. Под ред. Н. Н Яхно., Д. Р Штульмана.- М., 2001.- Т.1. - С. 231–302.

3. Дамулин Альцгеймера и сосудистая деменция // Под ред. . – М., 2002. – С. 7 – 47.

4. Дамулин при лечении сосудистой деменции //Материалы IV Международного симпозиума «Церебролизин: фармакологические эффекты и место в клинической практике». Москва, 25 октября, 2002. – С. 61-65.

5. Дамулин деменция // Неврол. журн. – 1999. – №3. – С. 4-11.

6. , Яхно Альцгеймера / В кн.: «Болезни нервной системы. Руководство для врачей». Под ред. , . – М.: Медицина, 2001. – Т. 2. - С. 176-185.

7. , Яхно памяти // Москва: ГеотарМед, 2003. – С. 110-111.

8. , Яхно расстройства в пожилом и старческом возрасте. – М., 2005.- С. 8 – 17.

9. Конради терапия в профилактике и коррекции когнитивных расстройств // Артериальная гипертензияТ. 11. - № 3. - С. 160–163.

10.  Маколкин гипертензия – фактор риска сердечно – сосудистых заболеваний // РМЖ. – 2002.- Т.10, № 19. – С 862-865.

11.  Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. (МКБ-10). - Женева, 1995.

12.  , , Карпов. Лечение артериальной гипертонии у пожилых больных: влияние на риск развития деменции // РМЖ№27. - С. 47-50.

13.  и др. Артериальная гипертония и когнитивные нарушения: возможности антигипертензивной терапии // СердцеТ. 4. № 6. - С. 328–332.

14.  Парфенов гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте // Неврол. журн№4. – С.

15.  , , Мохов гипертензия и ее коррекция при цереброваскулярных заболеваний // РМЖ - 1998. - №2. – С. 8-11.

16.  Чазов фармакотерапия сердечно – сосудистых заболеваний. Гл.23. Артериальная гипертония. Гипертоническая болезнь: Рук – во для практ. врачей / , . – М., 2004. – Т.6. – С. 16.

17.  , Никулина осложнения артериальной гипертонии. – Красноярск, 2004. – С.86 – 97.

18.  , Лавров центральной нервной системы при старении // В кн.: Нейродегенеративные болезни и старение (Руководство для врачей) / Под ред. , , . – М., 2001. – С. 242 – 261.

19.  Яхно вопросы нейрогериатрии // В сб. , (ред.): Достижения в нейрогериатрии. - Москва. -1995. - С

20.  , Лёгкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте // Неврол. журн. –2004. – № 1. – С. 4 – 8.

21.  , Захаров памяти в неврологической практике // Неврол. журн. –1997. –№ 4. – С. 4 – 9.

22.  Beck A. T., Ward C. H., Henderson H. et al An inventory for measuring depression // Arch. of Gener. Psychiatry. – 1961. – Vol. 4. – P. 561 – 571.

23.  Bennett D. A., Wilson R. S., Schneider J. A. et al. Natural history of mild cognitive impairment in older persons // Neurology. – 2002. – Vol. 59, № 2. – P. 13 – 26.

24.  Breteler M. Vascular risk factors for Alzheimer’s disease: an epidemiologic perspective / Neurobiology of Aging. – Vol.21. – 2000. – P.153–160.

25.  Burns A., Zaudig M. Mild cognitive impairment in older people // Lancet. – 2002. - Vol. 360. – P. 1963 – 1965.

26.  Busse A., Bischkopf J., Riedel-Heller S. G. et al. Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. Results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA 75+) // Br. J. of Psych. – 2003. – Vol. 182. – P. 449 – 454.

27.  DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. et al Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging // J. Am. Ger. Soc. – 2000. – Vol. 48. – P. 775 – 782.

28.  Dubois B., Verstichel P. Issues in diagnosis, therapeutic strategies and management of MCI disease in 2003. Results of international survey // MCI Forum. – 2003. – N. 2. – P 1 -11.

29.  Elias M. F., Wolf P. A., D’Agostino et al. Untreated blood pressure level is inversely reated to cognitive functioning: the Framingham Study // Am. J. Epidemiol. – 1993. – Vol. 138, № 6. – Р. 353-364.

30.  Golomb J., Kluger A., Ferris S. Mild cognitive impairment: identifying and treating the earliest stages of Alzheimer, s disease // Neurosci. News. – 2000. – Vol. 3. – P. 46-53.

31.  Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician, s manual on mild cognitive impairment // London: Science Press, 2001.

32.  Graham J. E., Rockwood K., Beattie E. L. et al Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population // Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 1793 – 1796.

33.  Groves W. C., Brandt J., Steinberg M. et al Vascular dementia and Alzheimer's disease: is there a difference? // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 2000. – Vol.12. – P.305-315.

34.  Hänninen T., Hallikainen M., Tuomainen S. et al Prevalence of mild cognitive impairment: a population-based study in elderly subjects // Acta Neurol. Scand. – 2002. – Vol. 106. - P. 148-154.

35.  Kalaria R. Similarities between Alzheimer’s disease and vascular dementia // J. Neurol. Sci. – 2002. - Vol. 203–204. – P.29–34.

36.  Kalaria R. N. The role of cerebral ischemia in Alzheimer’s disease // Neurobiology of Aging. – 2000. – Vol. 21. – P.321–330.

37.  Kalaria R. N., Ballard C. Overlap between pathology of Alzheimer disease and vascular dementia // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. – 1999. – Vol. 13, №3. – Р.115-123.

38.  Kalmijn S., Feskens E. J.M., Launer L. J., Kromhout D. Cerebrovascular disease, the Apolipoprotein e4 allele, and cognitive decline in a community-based study of elderly men // Stroke. – 1996. – Vol. 27. – P. .

39.  Kral W. A. Senecsent forgetfulness: benign and malignant // Can. Med. Assoc. J. – 1962. – Vol. 86. – P. 257-260.

40.  Launer L. J., Masaki K., Petrovitch H. et al. The association between midlife blood pressure level and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study // JAMA. – 1995. – Vol. 274, № 23. – Р. .

41.  Medical Information Letter on MCI // MCI Forum - 2004. - №3.

42.  Medical Information Letter on MCI // MCI Forum – 2004. - №4.

43.  Olichney J. M., Hansen L. A., Lee J. H. et al. Relationship between severe amyloid angiopathy, apolipoprotein E genotype, and vascular lesions in alzheimer's disease // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2000. - Vol. 903. – P. 138-143.

44.  Olichney J. M., Hansen L. A., Hofstetter C. R. et al. Cerebral infarction in Alzheimer's disease is associated with severe amyloid angiopathy and hypertension // Arch. Neurol. – 1995. – Vol. 52, № 7. – P. 702-708.

45.  Parsons C. G., Danysz W., Quack G. Glutamate in CNS disorders as a target for drug development: an update // Drug News Perspect. – 1998. – Vol. 11, №9. – P. 523 – 569.

46.  Petersen R. C., Stevens J. C., Ganguli M. et al. Practice parameter. Early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. – 2001. – Vol. 56. – P. 1133 – 1142.

47.  Petersen R. S., Smith G. E., Waring S. C. et al. Aging, memory and mild cognitive impairment // Int. Psychogeriatr. – 1997. – Vol. 9. – P. 37 – 43.

48.  Portet F. Pre-dementia cognitive disorders experience // First meeting of Eurasia advisory board on cognitive disorders, Paris, France. – 2004. - Р. 140-157.

49.  Reisberg B. Functional assessment staging (FAST) // Psychopharm. Bull. – 1988. – Vol. 24. – P. 653 – 659.

50.  Ritchie K., Artero S., Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population-based validation study // Neurology. – 2001. – Vol. 56. – P. 37 – 42.

51.  Roman G. C., Tatemichi T. K., Erkinjunti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop // NeurologyVol. 43. – P. 250 – 260.

52.  Ross G. W., Cummings J. L. Vascular dementia // Cognitive Disorders: Pathophysiology and Treatment / Eds L. J. Thal et al. — New York, 1992. — P. 271—289.

53.  Ruitenberg A., Skoog I., Ott A. et al. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H-70 Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2001; 12(1):33-9.

54.  Sherwin B. Mild cognitive impairment: potential pharmacological treatment options // J. Am. Ger. Soc. – 2000. – Vol. 48, № 4. – P. 18 – 36.

55.  Skoog I. Risk factors for vascular dementia: A review //Vascular Dementia: Etiological, Pathogenetic, Clinical and Treatment Aspects / Eds L. A. Carlson et al. — Basel, 1994. — P. 9—16.

56.  Volkov N. D., Logan J., Fowler J. S. et al Association between age-related decline in brain dopamine activity and impairment in frontal and cingulate metabolism // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157, N 1. – P. 75-80.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Учебное пособие

для системы последипломного образования врачей

Компьютерная верстка –

Подписано в печать 26.12.2006.

Бумага кн.-журнальная. Печать высокая.

Гарнитура литературная.

Формат бумаги А5.

Заказ № 04/345. Тираж 500 экз.

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному обеспечению»

Россия, Красноярск,

____________________________________________________________________________

Отпечатано с оригинал-макета в

……………………………………………