Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертонией (стр. 1 )

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования

Кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования

, ,

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Учебное пособие

для системы последипломного образования врачей

Красноярск - 2007

Рецензенты:

Л. – д. м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней с курсом клинической иммунологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

– д. м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

, , Еремина нарушения у больных артериальной гипертонией. Учебное пособие для системы последипломого образования врачей. – Красноярск: ГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава», 2007. – 101 с. Библиография – 56 наим. Рис. – 17. Приложения - 17.

Учебное пособие для системы последипломного образования врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, неврологов, организаторов практического здравоохранения.

Рекомендовано к печати на заседании Методической комиссии Института последипломного образования ГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава»

Утверждено к печати ЦКМС ГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава»

© , , 2007.

© ГОУ ВПО «КрасГМА Росздрава», 2007.

СОДЕРЖАНИЕ

	Стр.
Список сокращений	4
Введение	5
Анализ осведомленности практикующих врачей по проблеме когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией	7
Эпидемиология артериальной гипертонии и обусловленных ею когнитивных нарушений	14
Дефиниция когнитивных нарушений	24
Дефиниция сосудистой деменции	30
Этиология и патогенез когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией	37
Клиника и диагностика когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией	43
Профилактика и лечение когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией	53
Заключение	63
Приложение Алгоритм диагностики артериальной гипертонии в поликлинике	64
Приложение . Диагностические критерии легких когнитивных нарушений	67
Приложение . Критерии диагноза «возрастная когнитивная дисфункция»	68
Приложение . Модифицированные диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений	69
Приложение . Критерии деменции по DSM-IV	70
Приложение . Критерии деменции по МКБ-Х	71
Приложение . Клиническая рейтинговая шкала деменции	72
Приложение . Ишемическая шкала Хачинского	74
Приложение . Батарея тестов для оценки лобной дисфункции	75
Приложение . Краткая шкала оценки психического статуса	78
Приложение . Тест рисования часов	81
Приложение . Тест заучивания 5 слов	83
Приложение . Проба Шульте	86
Приложение . Серийный счет	87
Приложение . Тест запоминания 10 слов	89
Приложение . Шкала общего ухудшения	91
Приложение . Анкета для врачей «Когнитивные нарушения и сосудистая деменция у больных артериальной гипертонией»	94
Литература	96

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

ВНД – высшая нервная деятельность

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИМ – инфаркт миокарда

КТ – компьютерная томография

МОАГ - международная организация по артериальной гипертонии

МКБ – международная классификация болезней

МРТ – магнито-резонансная томография

ОКН – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

САД – систолическое артериальное давление

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

ТИА – транзиторная ишемическая атака

УКН – умеренные когнитивные нарушения

FAB – frontal lobe battery

MCI – mild cognitive impairment

MMSE – mini mental state examination

ВВЕДЕНИЕ

Проблема когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией (АГ) является одной из актуальных в терапии, кардиологии, неврологии, в работе врачей общей практики. Такое пристальное внимание, прежде всего, обусловлено существующей тенденцией к постарению населения, поскольку именно у лиц пожилого возраста и старческого возраста когнитивные нарушения, обусловленные АГ, встречаются наиболее часто. В настоящее время АГ рассматривается как величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, поражающая почти половину взрослого населения. Заболеваемость АГ у мужчин составляет 40%, у женщин 41%; осведомленность больных о наличии АГ среди мужчин составляет 35%, среди женщин – 60%. Лекарственную терапию получают менее 25% больных АГ мужчин и менее 50% - женщин.

Артериальная гипертония является высоким независимым фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), гипертонических церебральных кризов, острой гипертонической энцефалопатии, транзиторных ишемических атак, гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии, инфаркта миокарда (ИМ), острой коронарной недостаточности (ОКН), нефропатии, синдрома Паркинсона. В настоящее время принято считать, что свыше 1 млн. больных, страдающих АГ и развившейся на этом фоне различной церебральной патологией, страдают когнитивными нарушениями различной степени выраженности.

Ситуация осложняется тем, что, наряду с чрезвычайно высокой распространенностью АГ, российская популяция характеризуется крайне неудовлетворенной осведомленностью больных о наличии у них заболевания, недостаточным охватом лекарственной терапией больных АГ и катастрофически низкой комплаентностью, что обуславливает низкую эффективность гипотензивной терапии и рост цереброваскулярных осложнений.

С одной стороны, актуальность проблемы когнитивных нарушений у пациентов с АГ в последние годы не вызывает сомнений и обусловлена тем, что своевременное выявление и правильное лечение этих нарушений повышает качество жизни больных, позволяет замедлить, а в некоторых случаях и предотвратить, развитие сосудистой и смешанной деменции у потенциально трудоспособного населения, что представляется чрезвычайно важным в условиях сложившейся демографической ситуации в нашей стране.

С другой стороны, необходимо повышение осведомленности врачей поликлинического звена здравоохранения в области церебральных осложнений АГ, включая наиболее частое, но редко и поздно диагностируемое осложнение, каковыми являются когнитивные расстройства.

АНАЛИЗ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ ПО ПРОБЛЕМЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Для оценки осведомленности практикующих врачей (терапевтов, кардиологов) на уровне поликлинического звена здравоохранения по проблеме частоты встречаемости, особенностей диагностики и тактики лечения когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией нами было проведено анкетирование и интервьюирование 227 врачей г. Красноярска, в том числе: 153/%) врачей терапевтического профиля, включая участковых терапевтов и кардиологов. Стаж работы по специальности варьировал от 6 мес. до 35 лет (рис. 1).

Анкетирование и интервьюирование врачей проводилось по анкете, разработанной в соответствии с целями и задачами настоящего исследования на кафедре поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования и кафедре медицинской генетики и клинической нейрофизиологии института последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». При анкетировании учитывались стаж работы врачей по специальности, личный опыт по ведению больных АГ, осведомленность врачей о возможности развития когнитивных нарушений и сосудистой деменции у гипертоников, их структуре, частоте, особенностях профилактики и терапии.

Кроме того, учитывалось наличие собственных наблюдений когнитивных нарушений, развившихся или усугубившихся у пациентов на фоне длительного течения АГ; осведомленность специалистов о результатах современных отечественных и зарубежных, в том числе мультицентровых исследований, посвященных проблеме когнитивных нарушений и сосудистой деменции.

Рис. 1. Стаж работы по специальности у врачей, принявших участие в анкетировании: 1 – до 5 лет; 2 – 5-10 лет; 3 – 10-20 лет; 4 – лет; 5 – более 30 лет.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представляли в виде средних величин со средней квадратической ошибкой и 95% доверительным интервалом (ДИ). Для сравнения параметрических (количественно нормально распределенных признаков) в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при t ≥ 2, статистически значимыми при р ≤ 0,05. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA v. 6.0 [StatSoft-Russia, 1999]. При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях.

При анализе результатов анкетирования и интервьюирования врачей г. Красноярска показано, что все специалисты (153; 100%) допускают возможность развития когнитивных нарушений у больных АГ, при этом 95/,1%) опрошенных ответили, что имели собственные клинические наблюдения когнитивных нарушений у больных с артериальной гипертонией (рис. 2). Результаты анкетирования показали, что в клинической практике (терапевтов, кардиологов) при выявлении когнитивных нарушений у больных АГ, в подавляющем большинстве случаев, направляли на консультацию к неврологу – 66,7% опрошенных, самостоятельно проводили лечение - 11,1%, проводили самостоятельно, затем направляли к неврологу – 1,3%, затруднились ответить – 20,9% врачей.

Это еще раз подчеркивает актуальность рассматриваемой нами проблемы когнитивных нарушений в терапевтической практике, а также необходимость разработки единой стратегии и тактики работы терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, внедрения алгоритмов профилактики и терапии когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией в клиническую практику.

Было показано, что, врачи в большинстве случаев, знают, что такое когнитивные функции, но критерии диагностики когнитивных нарушений не знали 62,8% опрошенных. Знали критерии диагностики лишь 37,3% терапевтов (рис. 3). В связи с этим ранняя диагностика когнитивных нарушений у больных АГ в терапевтической практике практически не возможна и не осуществляется в подавляющем большинстве лечебно-профилактических учреждений Красноярска и Красноярского края.

В большинстве случаев врачи общей практики (в том числе, со стажем работы более 5 лет) не ориентировались в этиологии и патогенезе когнитивных нарушений, не знали патогенез и особенности клинической симптоматики когнитивных нарушений у гипертоников, включая сосудистую деменцию.

Несмотря на то, что 84/,9%) опрошенных в той или иной мере наблюдали больных АГ с когнитивными нарушениями различной степени выраженности, в том числе нарушающими трудоспособность и социально-бытовую адаптацию, назначали фармакотерапию при когнитивных нарушениях лишь 11,1% практикующих врачей.

Рис. 2. Варианты ответов врачей на вопрос: "Что Вы предпринимаете, если больной артериальной гипертонией предъявляет жалобы на нарушение памяти?»: 1 – самостоятельно провожу лечение; 2 – отправляю на консультацию к неврологу; 3 – самостоятельно провожу лечение, затем направляю к неврологу; 4 – затрудняюсь ответить.

Рис. 3. Варианты ответов врачей на вопрос: "Знаете ли Вы критерии диагностики когнитивных нарушений?»: 1 – да; 2 – нет; 3 – затрудняюсь ответить.

Следует отметить, что среди препаратов, назначаемых терапевтами для лечения когнитивных нарушений у больных АГ, лидировали кавинтон (127/153; 83%), пирацетам (120/153; 78,4%) и циннаризин (61/153; 39,9%), терапевтическая эффективность которых при сосудистой деменции, с одной стороны, дискутабельна; с другой стороны, на фоне приема циннаризина статистически значимо нарастает риск развития и скорость прогрессирования сосудистого паркинсонизма и сосудистой деменции у гипертоников, а при совместном применении кавинтона с гипотензивными препаратами возрастает риск усиления вазолитации церебральных сосудов и снижения перфузии в критических зонах церебрального кровообращения. Высокий риск снижения перфузии головного мозга на фоне применения нескольких препаратов с вазодилатирующим эффектом у гипертоников, имеющих маркеры цереброваскулярного поражения [ и соавт., 2004], объясняется резким снижением дилатационного потенциала церебральных сосудов, что особенно важно помнить при лечении пациентов с длительным анамнезом АГ. Таким образом, ятрогенный фактор может лежать в основе развития когнитивных нарушений и сосудистой деменции у больных АГ.

Реже назначались препараты с доказанным положительным терапевтическим эффектом при умеренных когнитивных нарушениях и сосудистой деменции, в том числе: танакан (60/153; 39,2%), церебролизин (41/153; 26,8%) и реминил (28/153; 18,3%). Доля других лекарственных препаратов была минимальной: акатинола мемантин (3,3%), витамины (5.2%), глиатилин (5,2%), билобил (0,7%), фенотропил (0,7%).

Таким образом, несмотря на частую встречаемость анализируемой патологии в терапевтической практике, врачи терапевты, кардиологи лишь в ⅓ - ¼ случаях назначают адекватную терапию когнитивной нарушений у гипертоников.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что среди практикующих терапевтов отмечается низкая осведомленность о структуре, частоте, факторах риска, особенностях терапии когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией.

Важно помнить, что диагностика когнитивных нарушений у больных АГ основывается на анализе данных нейропсихологического тестирования, которое в практической работе врача терапевта не используется в подавляющем большинстве случаев. Социальные и экономические последствия, если таковые имеются, в настоящее время не изучены в Российской Федерации. Однако анализ доступных литературных источников и данных собственного исследования показывают, что когнитивные нарушения у больных АГ – явление реальное и намного чаще встречается, чем представлялось ранее. Это объясняет актуальность поиска методов профилактики и своевременной (ранней) коррекции когнитивных нарушений у больных АГ, консолидацию усилий терапевтов, кардиологов, врачей общей практики и неврологов.

Результаты проведенного нами анкетирования практикующих врачей поликлинического звена здравоохранения еще раз показали актуальность данной проблемы в терапевтической практике. В целях оптимизации оказания лечебно-диагностической помощи населению г. Красноярска и Красноярского края необходимо:

1) улучшение качества подготовки врачей первичного звена здравоохранения (проведение межрегиональных и краевых междисциплинарных конференций, обучающих семинаров в рамках работы региональная общественная организация «Ассоциация терапевтов Красноярского края»; чтение тематических лекций по проблеме когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией на циклах усовершенствования врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, неврологов);

2) разработка алгоритмов диагностики и лечения когнитивных нарушений у гипертоников и внедрение их в клиническую практику в лечебно-профилактических учреждениях г. Красноярска и Красноярского края.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЕЮ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

В последние годы все больший интерес вызывает проблема повышенного АД, как фактора риска расстройств когнитивных функций и развития сосудистой деменции. Это связано с высокой распространенностью АГ среди лиц пожилого возраста. Нарушая физиологические процессы ауторегуляции церебрального кровообращения и адаптации высшей нервной деятельности, АГ существенно влияет не только на продолжительность, но и на качество жизни пациентов. В рекомендациях Комитета экспертов Российского научного общества кардиологов указано, что около 40% населения России страдают АГ, при этом 30-40% из них знают о своем заболевании и лишь десятая часть контролирует свое АД.

По данным (2002) в нашей стране АГ страдают 39% мужского и 41% женского населения, причем знают о своем заболевании лишь 37% и 59% соответственно, регулярно лечатся всего 21% мужчин и 47% женщин, страдающих артериальной гипертонией. и (2004) отметили относительно равномерное распределение АГ среди мужчин и женщин. Однако в литературе есть указания, что у женщин, преимущественно в возрасте до 50 лет, она встречается несколько чаще. По данным (2002), АГ у мужчин до 40-летнего возраста встречается чаще, а после 50 лет чаще, наоборот, у женщин.

В США артериальная гипертония - наиболее распространенное хроническое заболевание, поражающее 29% взрослого населения. Это наиболее частая причина посещения кабинета врача. В 2000 году АГ составила более одного миллиона посещений. По данным (2002), АГ выявляется у 20-30% населения развитых стран мира. С увеличением средней продолжительности жизни населения в развитых странах растет заболеваемость АГ. Таким образом, можно полагать, что АГ постоянно будет лидировать среди самых распространенных заболеваний в мире в ближайшие годы.

По рекомендациям Национального института сердца, легких и крови США (NHLBI) в 1972 году была принята первая комплексная национальная программа по контролю АГ, обеспечивающая нормализацию АД в популяции (High Blood Pressure Education Program, 1972). Массированная пропаганда здоровья дала удивительные плоды – число людей с эффективно контролируемым АД возросло с 16% в г. г. до 55% в г. г. [NHLBI, 1998].

Результаты длительного наблюдения свидетельствуют, что АГ является независимым фактором риска инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, хронических заболеваний почек, атеросклероза и деменции.

Эпидемиология АГ зависит не только от пола, возраста, места проживания, но и от расы. Так T. Gordon, B. Devine (1996), пользующиеся критериями ВОЗ, АГ среди белого населения выявили у 12,8% мужчин и 15,3% женщин в возрасте 18-79 лет, проживающих в США. Имеются наблюдения, что среди негритянского населения США артериальная гипертония имеет большее распространение, чем среди европейского. Из представленных данных видно, что АГ является наиболее распространенным заболеванием во всех странах мира.

Ситуация в России и странах СНГ гораздо хуже. В Российской Федерации, согласно данным официальной статистики (Проект федеральной программы профилактике и лечению артериальной гипертонии, 1996), АГ страдает около 30 млн. человек, ежегодно выявляются до 500 тысяч новых случаев АГ. По мнению (1997), в крупных городах, где под наблюдением одного участкового врача находится 2000 человек взрослого населения, предположительное число больных АГ будет составлять около 400 человек, из них не менее 300 могут нуждаться в постоянной коррекции АД.

В 1988 году в городе Красноярске было проведено эпидемиологическое исследование по изучению распространенности АГ в мужской популяции (30-54 лет) на промышленных предприятиях города. Это исследование представляло фрагмент Всесоюзной кооперативной программы по профилактике АГ [ВКППАГ, ], проводимой под руководством . По данным этой работы, частота АГ у мужчин лет составила 14,1%, а в возрасте 50-54 лет - 32,7%, что указывает на достоверное повышение АГ у мужчин 30-54 лет. Средняя частота АГ в Красноярске составила 25,7% (рис.4).

Рис. 4. Общая заболеваемость болезнями системы кровообращения взрослого населения края г. (на 1000 соответствующего возраста) (, 2003).

За последние 3 года, согласно официальным годовым отчетам, в целом, по г. Красноярску и Красноярскому краю отмечается рост общей заболеваемости АГ по обращаемости: в 2001 году по сравнению с 2000 годом – на 18,6%, а в 2002 году по сравнению с 2001 годом - на 32,2%. Показатель первичной заболеваемости АГ вырос за 2 года на 87,1% (с 3,1 до 5,8 человек на 1000 населения). На основании информационного письма Краевого управления здравоохранения «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае в годах», динамика числа больных с АГ, зарегистрированных в амбулаторно-поликлинических учреждениях края по обращаемости, была представлена следующими показателями:

1998 гчел.

1999 г.- 75830 чел.

2000 г – 82406 чел.

2001 г.- 98164 чел.

2002 г.- 130732 чел.

Таким образом, в Красноярском крае отмечается неуклонный рост числа больных с АГ (рис, отмечается рост числа больных АГ, находящихся на диспансерном наблюдении (рис. 7). В связи с высокой заболеваемостью АГ в нашем регионе отмечается высокий уровень церебральных осложнений: церебрального инсульта, острой гипертонической энцефалопатии, когнитивных нарушений и деменции. В связи с этим, в рамках Краевой целевой программы «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в Красноярском крае» в г. г. был организован Регистр инсульта во взрослой популяции края (25-72 лет) в 4 пилотных территориях: Железнодорожном районе Красноярска, Ачинске, Тюхтетском районе, Уярском районе. Регистр инсульта убедительно показал высокую заболеваемость инсультом (4,7-6,8 на 1000 населения в год), что значительно превышало заболеваемость первичным инфарктом миокарда. Однако работ по изучению доинсультных цереброваскулярных осложнений АГ, включая когнитивные нарушения, в Красноярском крае ранее не проводилось, несмотря на высокий риск развития сосудистой деменции у гипертоников как молодого, так и пожилого возраста, согласно международным трайлам.

В долговременных эпидемиологических исследованиях показана связь АГ с когнитивными нарушениями, а также то, что сбалансированная антигипертензивная терапия может уменьшить риск развития сосудистой деменции. Мнение о том, что повышение АД является предрасполагающим фактором развития сосудистой деменции и нарушений когнитивных функций, было впервые высказано [Skoog et al., 2005] по итогам 15-летнего наблюдения пациентов старше 70 лет. В этом исследовании установлено, что у больных с исходно высоким уровнем АД (178/101 мм. рт. ст.) после 79 лет сосудистая демнция возникала чаще, чем у лиц с более низким АД (164/92 мм рт. ст.). Взаимосвязь между высоким АД, сосудистой деменцией и умеренными расстройствами когнитивных функций у пожилых пациентов установлена в крупных эпидемиологических исследованиях: Framingham, EVA, Gothenburg, Honolulu-Asia Aging Study. Так, в исследовании Honolulu-Asia Aging Study, в котором приняли участие 3735 человек в возрасте от 45 до 50 лет, показана связь между уровнем АД у пациентов среднего возраста и когнитивной функцией в последующей жизни в течение трех десятилетий. Высокое САД в середине жизни прямо коррелировало с риском когнитивной дисфункции в преклонном возрасте. Повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивало риск умеренных когнитивных нарушений на 7%, тяжелых – на 9%. При дальнейшем анализе выявлено, что риск сосудистой деменции был более высоким у больных, которые не получали антигипертензивную терапию и терапию когнитивных нарушений, включая нейротрофические, ноотропные препараты и препараты, обладающие высокой афинностью к сосудистой деменции (антагонисты NMDA-рецепторов, антихолинэстеразные препараты и др.).

Распространенность сосудистой деменции экспоненциально повышается с возрастом. Каждые 5,3 года число заболевших удваивается [Kofler et al., 1990]. Однако, несмотря на актуальность рассматриваемой проблемы, данные о распространенности сосудистой деменции у гипертоников носят приблизительный характер, проводимые исследования фрагментарны и в Российской Федерации носят локальный характер. Цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитализируются больные с тяжелой формой заболевания. Верификация диагноза сосудистой деменции в этих случаях нередко проводилась по данным аутопсии, реже - прижизненно с помощью методов нейровизуализации (МРТ головного мозга, ОФЭКТ, ПЭТ).

По данным (2006), постинсультная деменция была выявлена у 17,7% обследованных больных АГ. Логистический регрессионный анализ выявил зависимость частоты развития деменции от возраста и тяжести перенесенного инсульта. По данным (2006), когнитивные нарушения у больных, перенесших инсульт, отмечены у 58,5%, у 38,3% - выявлены умеренные когнитивные расстройства, а у 20,2% - сосудистая деменция. Авторы отметили, что к факторам, способствующим стойкому сохранению и прогрессированию когнитивных нарушений, относится стойкое повышение АД.