О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (стр. 12 )

Приложение 8

Порядок деятельности рабочей группы по разбору запущенных случаев и неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края

1.  Контролю и изучению подлежат все случаи поздней диагностики злокачественных новообразований – III и IV стадии для визуальных локализаций и IV стадии всех локализаций, а также рака шейки матки II стадии (методические рекомендации «Организационно-методические аспекты деятельности онкологической службы России и специалистов-онкологов разного уровня» ФГБУ МНИОИ им. , 2011года)

2.  «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» ф. № 000-2/У[35] (Приложение 1 к Порядку) составляется всеми МО, где впервые установлен случай поздней диагностики злокачественной опухоли.

3.  Разбор причин запущенности проводится также в случае, если больной, не получивший никакого специального лечения, умер от злокачественной опухоли в течение 3 месяцев с момента установления диагноза злокачественного новообразования, а также в случае, если диагноз злокачественного образования был установлен посмертно.

4.  Протокол составляется одновременно с заполнением "Выписки из медицинской карты больного злокачественным новообразованием" (ф. № 000-1/У). В случае диагностирования запущенности опухолевого процесса в поликлинических условиях Протокол заполняется в день установления диагноза.

5.  В Протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в лечебные учреждения любого уровня подчиненности, специализации и формы собственности со дня первичного обращения за медицинской помощью. Указываются лечебные учреждения, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза злокачественной опухоли и начала специального лечения, а также указываются практические предложения и организационные выводы.

6.  При выявлении запущенного случая злокачественного новообразования в КГБУЗ ККОД им. , Протокол направляется в МО по месту жительства больного для последующего разбора.

7.  Главный врач МО (по месту жительства, по месту прикрепления пациента, в котором была допущена диагностическая либо тактическая ошибка), организует разбор ошибок на врачебной конференции ежемесячно, с привлечением всех медицинских работников лечебного учреждения и в обязательном порядке врачей и средних медицинских работников, наблюдавших или лечивших больного ранее и по вине которых заболевание оказалось запущено.

8.  По результатам проведения конференции составляется протокол разбора и акт служебного расследования, с указанием Ф. И.О. всех медицинских работников, участвующих в обследовании и лечении пациента на каждом из этапов. Протокол и акт служебного расследования заверяется печатью и подписью руководителя учреждения.

9.  Протоколы и акты служебного расследования, с указанием причин запущенности в каждом случае, передаются в онкологический диспансер. Особое внимание уделяется разбору тех случаев, в которых причиной поздней диагностики явилось неполное, длительное обследование и ошибки диагностики.

10.  Ответственность за изучение причин поздней диагностики злокачественных опухолей возлагается на руководителя МО, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка.

11.  В случаях выявления запущенных онкологических заболеваний визуальной локализации, указанных в инструкции по заполнению ф. № 000-2/У, у больных в трудоспособном возрасте, МО в срок, не позднее 1 месяца после выявления запущенного случая, направляет в министерство здравоохранения Красноярского края копию акта служебного расследования, с указанием всех Ф. И.О. всех медицинских работников, участвующих в обследовании и лечении пациента на каждом из этапов, копию протокола ф. № 000-2/У, копии первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни др.), копию протокола врачебной конференции.

12.  Еженедельно протоколы запущенности и копии медицинской документации, поступившие из МО в Минздрав края направляются в КГБУЗ ККОД им. .

13.  В КГБУЗ ККОД им. создается комиссия по разбору запущенных случаев и неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в составе специалистов диспансера, которые привлекаются к проведению анализа поступивших медицинской документации, в соответствии с их профилем.

14.  По каждому запущенному случаю членами комиссии создается акт экспертизы, где указывается причина запущенности и заключение врача-эксперта (Приложение 2 к Порядку).

15.  Заседание рабочей группы по разбору запущенных случаев злокачественных новообразований и неправильной тактике ведения больных проходит ежемесячно, в Минздраве края, в соответствии с приказом 208-орг от 01.01.2001 с участием представителей МО.

16.  По результатам заседания рабочей группы при Минздраве края по разбору запущенных случаев, неправильной тактике ведения больных со злокачественными новообразованиями в МО Красноярского края, выносится решение в отношении лиц, допустивших нарушения и принимается управленческое решение с целью недопущения выявленных нарушений впредь.

17.  Отсутствие Протокола запущенности должно рассматриваться как сокрытие случаев несвоевременной диагностики рака.

Приложение 1 к Порядку

Наименование МО (штамп)

Ф. № 000-2/У Утв. МЗ Российской Федерации 19 апреля 1999 г. № 000

ПРОТОКОЛ

НА СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНОГО ЗАПУЩЕННОЙ ФОРМЫ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ

(КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА IV)

(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного /амбулаторной карте/, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного)

№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ______________________

01. Составлен лечебным учреждением (название, адрес)___________________________________ ___________________________________________________________________________________

02.Фамилия_________________________________________________________________________

Имя_______________________________________________________________________________

Отчество___________________________________________________________________________

03. Дата рождения: число ___________ месяц _________________ год _____________

04. Пол: мужской; женский; неизвестен;

05. Домашний адрес: область, край, республика ______________________________________ район ______________________________________________________________________________

населенный пункт ____________________________ улица ______________________________ дом № _______ кв. № __________

почтовый индекс _________________ телефон _________________

06. Основной диагноз

06.1 Локализация опухоли____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

06.2 Морфологический тип опухоли ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

06.3 Стадия опухолевого процесса по системе TNM: T(0-4x)_____ N(0-3,x)_____ M(0-1,x)______

06.4 Стадия опухолевого процесса:

01 – 3а 03 – 3с 05 – 4а 07 – 4с 09 – неприменимо

02 – 3б 04 – 3 стадия 06 – 4б 08 – 4 стадия 10 – неизвестно

07. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 – отдаленные лимфатические узлы	08 – яичники
02 – кости	09 – брюшина
03 – печень	10 – костный мозг
04 – легкие и/или плевра	11 – другие органы
05 – головной мозг	12 – множественные
06 – кожа	00 – неизвестна
07 – почки

08. Метод подтверждения диагноза:

1 – морфологический 3 – эксплоративная операция 5 – только клинический

2 – цитологический 4 – лабораторно - инструментальный 0 – неизвестен

09. Дата установления запущенности рака: число ______ месяц _______________ год _________

10. Дата появления первых признаков заболевания: число ______ месяц ___________ год ______

11. Первое обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания:

число _________ месяц ___________ год ______ в какое лечебное учреждение (название, адрес): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования:

число ______ месяц _____________ год _________ учреждение, где впервые был установлен

диагноз рака (название, адрес): ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные

учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее:

Наименование учреждения	Дата обращения	Методы исследования	Поставленный диагноз	Проведенное лечение

14. Причины поздней диагностики:

01 – скрытое течение болезни 07 – ошибка рентгенологическая

02 – несвоевременное обращение 08 – ошибка морфологическая

03 – отказ от обследования 09 – ошибка других специалистов

04 – неполное обследование 10 – другие причины

05 – несовершенство диспансеризации 00 – неизвестны

06 – ошибка клиническая

15. Данные клинического разбора настоящего случая: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование учреждения, где проведена конференция: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата конференции: число _______ месяц _______________ год ________

Организационные выводы: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись врача, составившего протокол ____________________________________________

Подпись главного врача __________________________________________________________

Дата составления протокола число _________ месяц _______ год ___

Приложение 2 к Порядку

Акт экспертизы по запущенному случаю и неправильной тактике ведения больного со злокачественным новообразованием

Ф. И.О. больного____________________________________________________________________

Дата рождения:_____________________________________________________________________

Место жительства___________________________________________________________________

Диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Стадия:____________________________________________________________________________

ЛПУ места жительства больного ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты анализа причины запущенности_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причины:

Скрытое течение 6) Ошибки:

Несвоевременное обращение а) клиническая

Отказ от обследования б) рентгенологическая

Неполное обследование в) патогистологическая

Неэффективная диспансеризация г) других специалистов

Заключение__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии

__________________________/________________________________________

Член комиссии

__________________________/________________________________________

Приложение 9

Примерное положение комиссии по изучению летальных исходов в медицинской организации

1. Общие положения

1.1. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ) определяет статус комиссии и порядок ее деятельности.

1.2. КИЛИ предназначена для коллегиального обсуждения и анализа качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов при изучении летальных исходов.

1.3. КИЛИ в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, законами Красноярского края, постановлениями и распоряжениями Губернатора Красноярского края и Правительства Красноярского края, приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и министерства здравоохранения Красноярского края, а также настоящим Положением.

2. Основными задачами КИЛИ являются:

-  Установление состояния качества медицинской помощи в случаях летальных исходов.

-  Оценка обоснованности отмены патологоанатомического исследования в случаях, когда вскрытие не проводилось.

-  Оценка качества ведения медицинской документации.

-  Анализ причин несоответствия клинического и/или заключительного диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием.

-  Анализ причин возникновения врачебных ошибок и их негативных последствий

-  Подготовка мотивированных заключений для принятия эффективных управленческих решений, направленных на улучшение КМП.

3. Организация работы КИЛИ

3.1. КИЛИ формируется в составе председателя комиссии, заместителя председателя комиссии, членов комиссии, один из членов комиссии является секретарем комиссии.

3.2. КИЛИ возглавляет ______(должность, Ф. И.О.). В отсутствие председателя КИЛИ его обязанности исполняет заместитель председателя комиссии ______(должность, Ф. И.О.)..

3.3. Членами КИЛИ являются: заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по ЭВН. В работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т. д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно.

3.4. Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также летальных исходов, где вскрытие не производилось. В последнем случае контролируется оправданность и обоснованность отмены патологоанатомического вскрытия. В амбулаторно-поликлинических МО разбираются также все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное МО поступила информация о допущенных в нем дефектах проведения профилактических мероприятий, диагностики и лечения.

3.5. В стационарах предметом анализа КИЛИ являются:

1) соответствие заключительного клинического диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;

2) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватности проводившегося лечения, качества ведения медицинской документации;

3) при расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины несовпадения, категория расхождения.

3.6. В амбулаторно-поликлинических МО предметом анализа КИЛИ являются:

1) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;

2) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям;

3) качество оформления поликлинической медицинской документации, в том числе бланка направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно - медицинское исследование;

4) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием: своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального МО, своевременность направления больного на госпитализацию.

4. Порядок работы КИЛИ

4.1. Регулярность проведения заседаний КИЛИ в МО определяется приказом главного врача.

4.2. Заседание КИЛИ считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины ее членов.

4.3. Заседание КИЛИ ведет председатель или его заместитель.

4.4. Решение КИЛИ принимается большинством голосов, присутствующих на заседании ее членов, и оформляется протоколом, который подписывает председатель комиссии.

Особое мнение членов комиссии, голосовавших против принятого решения, излагается ими в письменном виде и прилагается к решению комиссии.

Документы формируются в дела и хранятся у секретаря комиссии.

4.5. Порядок работы КИЛИ при анализе отдельных случаев летальных исходов.

При наступлении случая летального исхода заместитель главного врача по ЭВН обеспечивает в установленные в МО сроки проведение экспертизы и реэкспертизы КМП данного случая, а также согласование результатов экспертизы. В случае невозможности согласования результатов экспертизы, заместителем главного врача по КЭР обеспечивается проведение независимой экспертизы случая.

Согласованные результаты экспертизы (при невозможности согласования – результаты экспертизы, реэкспертизы и независимой экспертизы) передаются для ознакомления заведующему отделением и лечащему врачу. При несогласии с результатами экспертизы заведующий отделением и/или лечащий врач имеют право приложить к результатам экспертизы аргументированный протокол разногласий (в произвольной форме).

История болезни с протоколом вскрытия, согласованными результатами экспертизы (при несогласовании – результаты экспертизы, реэкспертизы и независимой экспертизы) в установленные в МО сроки передаются секретарю комиссии для проведения заседания КИЛИ.

На заседании КИЛИ лечащий врач или заведующий отделением информируют комиссию о данном клиническом случае, особенностях его течения, проводившемся лечении. Заместитель главного врача по КЭР или эксперт докладывает согласованные результаты экспертизы КМП. В случае несогласования результатов экспертизы до заседания КИЛИ, докладываются мнения обоих экспертов, проводивших экспертизу и реэкспертизу, а также результаты независимой экспертизы. При проведении патологоанатомического исследования свою точку зрения на особенности данного случая, дефекты ведения больного и медицинской документации, ошибки прижизненной диагностики, причины диагностической ошибки, ее категорию и значимость для наступившего летального исхода излагает патологоанатом. При несогласии с результатами экспертизы свое аргументированное мнение высказывают заведующий отделением и/или лечащий врач.

При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании КИЛИ может быть принято решение о проведении реэкспертизы КМП (в том числе и независимой) с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях.

При выявлении допущенных на предыдущих этапах медицинской помощи (в другой МО) дефектов диагностики и лечения, повлиявших на процесс и результаты лечения, главный врач по представлению председателя КИЛИ должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора.

Результаты работы КИЛИ регистрируются секретарем в специальном журнале заседаний КИЛИ, где отмечаются даты заседания, состав присутствующих, паспортные данные, номера историй болезни и протоколов вскрытий умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Копия указанного заключения вклеивается секретарем в историю болезни, а в случае произведенного вскрытия копия заключения передается также патологоанатому для вклейки в протокол вскрытия.

Председатель КИЛИ представляет главному врачу в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии.

По результатам проведения КИЛИ необходимые изменения, выявленные в процессе разбора, вносятся заместителем главного врача по КЭР в протокол экспертизы, считающийся окончательным.

Окончательные варианты протоколов экспертизы хранятся в соответствующей базе данных у заместителя главного врача по КЭР для последующего проведения расчета показателей и анализа состояния КМП в совокупности случаев с летальными исходами.

4.6. Порядок работы КИЛИ при изучении совокупности случаев летальных исходов.

Не реже 2 раз в год, по распоряжению председателя КИЛИ заместителем главного врача по ЭВН проводятся расчет и обобщение показателей качества медицинской помощи по совокупности случаев летальных исходов, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.

Не реже 2 раз в год на заседании КИЛИ проводится анализ КМП по совокупности случаев летальных исходов за истекший период на основании исследования представленных организатором экспертизы обобщенных данных о состоянии КМП, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.

По результатам проведенного анализа готовится проект управленческого решения направленного на улучшение состояния КМП, представляемый председателем КИЛИ главному врачу.

Результаты анализа состояния КМП и проект управленческого решения регистрируются секретарем в журнале заседаний КИЛИ.

4.7. Каждый член комиссии извещается секретарем о плановом заседании не позднее чем за три дня до заседания.

4.8. Секретарь комиссии обеспечивает контроль за своевременным рассмотрением материалов комиссией, их подготовкой к заседанию комиссии, оформление протоколов заседания, ведение и хранение установленных документов.

5. Права КИЛИ

5.1. Если КИЛИ установлен факт причинения вреда жизни и здоровью пациента, определена его степень и установлена прямая связь между действиями медицинского персонала и наступившими вредными для пациента последствиями, то комиссия имеет право направлять материалы для рассмотрения в правоохранительные органы в соответствии с действующим законодательством, а также на аттестационную комиссию министерства здравоохранения Красноярского края для решения вопроса о соответствии специалиста квалификационной категории.

5.2. Члены КИЛИ имеют право:

-  принимать участие в подготовке вопросов, выносимых на рассмотрение комиссии;

-  получать информацию от председателя и секретаря комиссии по вопросам, отнесенным к их ведению;

-  предоставлять свои мнения по обсуждаемым вопросам в письменном виде, если они не могут участвовать в заседании комиссии.

6. Ответственность

6.1. Председатель КИЛИ несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи, установленной законодательством Российской Федерации.

6.2. Ответственность за своевременное оповещение о проведении заседания КИЛИ постоянных членов комиссии и приглашенных лиц, а также за ведение документации КИЛИ (журнала заседаний КИЛИ, копий заключений КИЛИ и пр.) возлагается на секретаря комиссии.

6.3. Ответственность за своевременное документальное обеспечение заседаний КИЛИ возлагается на заместителя главного врача по ЭВН.

6.4 Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.

Приложение 10

Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы (нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления)

1.  отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза;

2.  отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20-го классов: T36-T50, T80-T88, X40-X49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).[36]

3.  Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

-  обоснования патологоанатомического диагноза;