О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (стр. 5 )

Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести.

Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям.

Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений.

Время установления клинического диагноза – сроки, в которые установлен диагноз заболевания.

Формализованное обозначение элементов диагноза

Диагноз
Заключительный диагноз		Компоненты диагноза основного заболевания *		Содержание диагноза
Компоненты диагноза сопутствующего заболевания *	Формулировка диагноза
Клинический диагноз	Компоненты диагноза осложнений*	Рубрификация диагноза
Время установления клинического диагноза

Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза

Диагноз	замечания
Содержание диагноза/ компоненты диагноза*	можно дополнить (уверено / предположительно)
можно исключить
нельзя изменить (мало данных)
Формулировка диагноза/компоненты диагноза*	не соответствуют классификации
Рубрификация диагноза/компоненты диагноза*	можно отнести к рубрике … заболевания
Время установления клинического диагноза *	установлено с опозданием

1.3. Формализованное описание дефектов лечения

Формализованное обозначение элементов лечения

	Лечение
	фармакотерапия*
	хирургические методы*
	лечебные манипуляции*
	физиотерапия*
	диетотерапия*
	психотерапия*
	рефлексотерапия*
	гемосорбция и плазмаферез
	лечебная физкультура*
	двигательный режим*

Лечебные манипуляции – физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая их лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.).

Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т. д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано.

Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме).

Формулировки экспертных замечаний по лечению

Замечания по выбору

-  не применено, но показано

-  применено, но не показано

-  применено, но противопоказано

Замечания по применению

-  неверна доза

-  неверен путь введения

-  неверен режим применения

-  неверны условия применения

Замечания по описанию

-  не указана доза

-  не указан путь введения

-  не указан режим применения

-  не указаны условия применения

Замечания по времени применения

-  назначено (отменено) преждевременно

-  назначено (отменено) с опозданием

1.4. Формализованное описание дефектов обеспечения преемственности

Преемственность		имеются замечания
Место дальнейшей помощи*		- определено, но не показано
- не определено, но показано
Время передачи пациента		- осуществлено преждевременно
- осуществлено с опозданием
Режим транспортировки*		- применено, но не показано
- не применено, но показано
Информационное обеспечение (эпикриз)
информация о проведенных исследованиях		- описание отсутствует
выписной диагноз		- описание неполное
проведенное лечение
рекомендации (по лечению, обследованию)

2. Формализованный язык описания негативных следствий дефектов медицинской помощи

Для обоснования дефектов применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать их негативное влияние на состояние основных компонентов КМП.

Группы негативных следствий дефектов

Состояние пациента	Негативные последствия
Социальные ресурсы
Процесс оказания помощи
Оценка процесса оказания помощи
Ресурсы здравоохранения
Планирование потребности в ресурсах здравоохранения

2.1. Группа негативных следствий «Процесс оказания помощи»

Процесс оказания помощи		негативные последствия
Сбор информации		затруднено на данном этапе
Постановка диагноза	затруднено на следующем этапе
Лечение	затруднено на других этапах
Преемственность

Данным этапом обозначается этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагнос­ти­чес­кий процесс.

Следующим этапом обознается то медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным этапом участвует (должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы обозначаются другими.

2.2. Группа негативных следствий «Оценка процесса оказания помощи»

Оценка процесса оказания помощи		Негативные последствия
Оценка сбора информации	затруднена
Оценка постановки диагноза
Оценка лечения	невозможна
Оценка преемственности

2.3. Группа негативных следствий «Состояние пациента»

Исходное патологическое состояние – заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи.

Новое патологическое состояние – заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения).

Реальное развитие состояния - вследствие допущенного дефекта не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние.

Возможное развитие состояния - дефект может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания.

Формализованное описание негативных следствий дефектов для состояния пациента

Состояние пациента		Негативные последствия
Исходное патологическое состояние*		реальное развитие
-  не обеспечено замедление
-  затруднено замедление
-  ускорено развитие
возможное развитие
-  не созданы условия для замедления
-  созданы условия, затрудняющие замедление
-  созданы условия, ускоряющие развитие
Новое патологическое состояние*		реальное развитие
-  не снижена вероятность
-  повышена вероятность
-  спровоцировано
возможное развитие
-  не снижена вероятность
-  повышена вероятность

Исходное патологическое состояние – реальное развитие

не обеспечено замедление - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным;

затруднено замедление - дефект препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

ускорено развитие - дефект способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния):

Исходное патологическое состояние – возможное развитие

не созданы условия для замедления - вследствие дефекта лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным;

созданы условия, затрудняющие замедление - дефект может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

созданы условия, ускоряющие развитие - дефект может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).

Новое патологическое состояние – реальное/возможное развитие

не снижена вероятность возникновения - вследствие дефекта не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния;

повышена вероятность возникновения - дефект способствует (реальное развитие) или может способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса;

спровоцировано - дефект явился непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния.

2.4. Группа негативных следствий «Социальные ресурсы»

Преждевременная смерть пациента – летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным.

Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового па­то­ло­ги­чес­ко­го состояния.

Негативные последствия:

не снижена вероятность - вследствие дефекта не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных);