О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (стр. 21 )

обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз

(основной, сопутствующий), категорию (работающий, неработающий);

- суть выявленного СМО нарушения;

- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;

- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.

Экспертное заключение специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования формулируется согласно договору с СМО с указанием

номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций, наименования

нарушений.

Сумма по счету ____________ руб.

Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма _____ руб.

Сумма финансовых санкций ___________ руб.

4. Выводы: Экспертное заключение СМО и территориального фонда

обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях (___%),

выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП

(нужное подчеркнуть) в _________ случаях (___%), в том числе по видам

нарушений с указанием количества и сумм.

5. Предложения: Подлежит восстановлению медицинской организации

отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере

________ руб.

Подлежит перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС

финансовые санкции в размере _________ руб.

Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:

______________________________ ФИО ____________ подпись

______________________________ ФИО ____________ подпись

______________________________ ФИО ____________ подпись

Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования

________________________ ФИО ____________ подпись

С актом ознакомлены:

Руководитель СМО _____________________ ФИО ___________ подпись

М. П.

Руководитель медицинской организации _____________ ФИО ________ подпись

М. П.

Примечания: <*> повторной экспертизы.

Приложение 24.8

Согласование единых экспертных подходов к проведению экспертизы КМП методом АТЭ КМП

(на примере группы заболеваний ЖКБ, Хронический холецистит)

Группа «Желчекаменная болезнь, хронический холецистит» (ЖКБ, Хр. холецистит)

Плановая госпитализация, оперативное лечение

Коды МКБ	Варианты формулировки диагноза
·  K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом ·  K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита ·  K81.1 – Хронический холецистит	ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит Хронический холецистит

Диагноз:

Требования к заключительному диагнозу	Условия выполнения требований	Варианты описания ошибок	Возможные негативные следствия невыполнения требований
Обоснованность диагноза «ЖКБ, Хр. холецистит»	Достаточное (по мнению эксперта) сочетание описания клинической картины, лабораторных данных, инструментальных методов обследования	Можно исключить	Лечение затруднено на данном этапе[41] Обеспечение преемственности затруднено*	+ Оценка потребности в ресурсах затруднена
Нельзя изменить, мало данных**	Оценка лечения затруднена Оценка преемственности затруднена Лечение затруднено на данном этапе* Обеспечение преемственности затруднено*
Обоснованность других компонентов диагноза	Отсутствие компонентов диагноза, не подтвержденных в достаточной степени данными истории болезни	Можно исключить	Лечение затруднено на данном этапе*[42] Обеспечение преемственности затруднено*
Нельзя изменить, мало данных**	Оценка лечения затруднена Оценка преемственности затруднена Лечение затруднено на данном этапе* Обеспечение преемственности затруднено*
Полнота диагноза	Внесение в диагноз всех имеющихся / выявленных осложнений и сопутствующих заболеваний	Можно дополнить	Лечение затруднено на данном этапе* Лечение затруднено на следующем этапе*

1. Проведено на амбулаторно-поликлиническом этапе (до госпитализации в стационар):

Исследование	Минимальная частота	Примечания	Возможные негативные следствия невыполнения
Развернутый анализ крови (с лейкоцитарной формулой, ВСК)	1 раз до операции	Всем	Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена[43] Оценка лечения затруднена Лечение затруднено* Неполно использованы ресурсы инструментальной диагностики на данном этапе
Биохимический анализ крови (билирубин с фракциями, АСТ, АЛТ, амилаза, креатинин, глюкоза, К, Na, ПТИ, фибриноген, HbsAg маркеры гепатита С)	1 раз до операции	Всем
Общий анализ мочи	1 раз до операции	Всем
УЗИ органов брюшной полости	1 раз до операции	Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста
ЭКГ	1 раз до операции	Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста
ФГС	1 раз до операции	Всем, при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста
ФЛГ	1 раз в течение 12 месяцев	Всем (при отсутствии предоставленных результатов обследования из другой медицинской организации); при наличии сопутствующего заболевания + консультация профильного специалиста

2. Минимально необходимое лечение:

Препарат	Дозировка / Частота	Примечания	Негат. следствия неназначения
Препараты для анестезии	по мнению эксперта	ВСЕМ	Не обеспечено замедление осложнений
Антибиотикопрофилактика Цефалоспорины I-II поколения или ингибиторзащищенные аминопенициллины; При аллергии на бета-лактамы - фторхинолоны	За 30 минут до операции в/в 1 разовая доза	ВСЕМ	Не снижен риск возникновения нового патологического состояния (осложнения)	+ Неполно использованы ресурсы (лечебных манипуляции для ингаляции О2)
Антибиотикотерапия: Ингибиторзащищенные аминопенициллины или Цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны или карбапенемы	5-7 дней после операции	При наличии осложнений	Возможное (реальное) развитие нового пат. состояния (осложнения)
Миотропные спазмолитики	5 дней после операции	ВСЕМ	Возможное (реальное) развитие нового пат. состояния (осложнения)
Наркотические анальгетики и/или НПВС	Согласно инструкции	ВСЕМ при отсутствии явных противопоказаний, при наличии описания болевого синдрома	Не снижен риск осложнений
перевязки	1раз в два дня	ВСЕМ	Не снижен риск осложнений
Профилактика ВТЭО А) Механические способы В) Антикоагулянты	Смотри приложение	А) ВСЕМ В) ВСЕМ, при наличие показаний	А) Не снижен риск возникновения нового пат. состояния Б) не снижена вероятность преждевременной смерти

3. Избыточное лечение:

Препарат	Примечание	Возможные негативные следствия назначения
Другие препараты / / методы лечения	При отсутствии клинических показаний (по мнению эксперта)	Перерасход ресурсов фармакотерапии

4. Минимально необходимое лабораторное обследование в стационаре:

Исследование	Минимальная частота	Примечания	Возможные негативные следствия невыполнения
Развернутый анализ крови (с лейкоцитарной формулой)	не менее 1 раз / госп.	ВСЕМ. При клинической необходимости - чаще	Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена[44]	+ Неполно использованы ресурсы лабораторной диагностики на данном этапе
Группа крови, RH-фактор	1 раз/госп	ВСЕМ	Не снижен риск осложнений
Биохимический анализ крови (билирубин с фракциями, АСТ, АЛТ, креатинин, амилаза)	не менее 1 раз / госп.	ВСЕМ. При клинической необходимости - чаще	Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена* Оценка лечения затруднена
Гистологическое исследование удаленных органов	1 раз/госп	ВСЕМ	Оценка диагноза затруднена Постановка диагноза затруднена*
Общий анализ мочи	Не менее 1 раз / госп.	ВСЕМ. При клинической необходимости - чаще

5. Избыточное лабораторное обследование в стационаре:

Исследование	Избыточная частота	Примечание	Негативные следствия назначения
Развернутый анализ крови	более 1 раза / госп.	При отсутствии клинической необходимости	Перерасход ресурсов лабораторной диагностики
Общий анализ мочи	более 1 раза / госп.	При отсутствии клинической необходимости
Биохимический анализ крови (любые показатели)	более 1 раза / госп.	При отсутствии клинической необходимости
Другие лабораторные исследования	более 1 раза / госп.	При отсутствии клинической необходимости

6. Минимально необходимое инструментальное обследование

Исследование	Минимальная частота	Примечания	Возможные негативные следствия невыполнения

7. Избыточное инструментальное обследование:

Исследование	Избыточная частота	Примечание	Негативные следствия назначения
Любые инструментальные исследования	всегда	При отсутствии клинической необходимости	Перерасход ресурсов инструментальной диагностики

8. Необходимые тактические решения:

Тактическое решение	Примечание	Негативные следствия невыполнения
Оперативное лечение (эндоскопическая или миниинвазивная холецистэктомия)	ВСЕМ в 1-2 день госпитализации	Не обеспечено замедление хр. холецистита Не обеспечено замедление прогрессирования заболевания, развития осложнений
Отделение реанимации (ПИТ)	При наличии тяжелой сопутствующей патологии	Не снижен риск смерти
Длительность госпитализации	не менее 5 -7 дней	Не обеспечено замедление осложнений Неполное использование ресурсов

9. Социальные последствия (не снижен риск смерти)

Ø  препараты для анестезии – неназначение;

Ø  оперативное лечение – непроведение;

Ø  отделение реанимации, ПИТ – непривлечение; позднее привлечение

Ø  профилактика ВТЭО – неназначение антикоагулянтов при показаниях

[1]
Концепция создания единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утверждена первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011

[2] План мероприятий по созданию Единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края, утвержден первым заместителем министра здравоохранения Красноярского края, 10.06.2011

[3] Часть 14 «Условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке» Постановления Правительства Красноярского края -п «Об утверждении программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2011 год» (в ред. Постановления Правительства Красноярского края -п)

[4] Статья 32 Федерального Закона от 01.01.2001 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

[5] Статья. "Основные положения систем менеджмента качества" () "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", 2011, №2

[6] Статья «Восемь принципов управления качеством медицинской помощи», (), «Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, №11

[7] Стандарты аккредитации больниц Международной объединенной комиссии (Joint Commission International – JCI).

[8] Методические рекомендации № 000/46 «Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса и обеспечение безопасности пациента в условиях индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в стационаре»

[9] Приказ Минздравсоцразвития РФ н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»

[10] Статья 39 Федерального Закона от 01.01.2001 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

[11] Приказ Минздравсоцразвития РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в ред приказа Минздравсоцразвития РФ , от 01.01.2001 №2,

[12] Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни"

[13] Постановление Минздрава РФ от 01.01.2001 №18 «О введении в действие санитарных правил - СП 1.1.1058-01 (в ред. изменений и дополнений №1, утв. постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 01.01.2001 №13)

[14] Приказ Минздравсоцразвития РФ № 000 от 01.01.2001 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра»

[15] Статья 67 Федерального Закона от 01.01.2001 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

[16] «Основные правила работы ведомственных архивов», раздел 5.3, от 01.01.2001, № 000

[17] Статьи 87-90 Федерального Закона от 01.01.2001 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

[18] Часть 5 статья 40 Федерального Закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»

[19] Часть 7 статьи 40 Федерального Закона -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»

[20] Методические указания о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС, утвержденные Председателем ФОМС от 01.01.2001

[21] Приказ ФОМС 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС"

[22] Приказ ФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»

[23] Глава IX Приказа ФОМС «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».

[24] Глава IX Приказа Минздравсоцразвития РФ № 000н от 01.01.2001 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»

[25] Приказ ТФОМС Красноярского края «Об организации работы по проведению реэкспертиз и рассмотрению претензий на территории Красноярского края»

[26] Учебное пособие «Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания медицинской помощи», Санкт-Петербург, 2008

[27] Постановление Правительства Красноярского края -п «Об утверждении программы модернизации здравоохранения Красноярского края на годы»

[28] Стандарты медицинской помощи размещены на сайте Минздрава края по адресу: www. *****

[29] Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, 2011 год

[30] Статья 34 Федерального Закона от 01.01.2001 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

[31] Приказ Минздравсоцразвития РФ н «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации»

[32] Статья 20 Федерального Закона от 01.01.2001 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

[33] Учетная форма № 000-2/у, вкладыш к медицинской карте стационарного больного № 000/у Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»

[34] Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. №58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"

[35]
Приказ Минздравсоцразвития РФ «О совершенствовании системы государственного ракового регистра»

[36] Приказ Минздрава России "О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра"

[37] приказ Министерства здравоохранения СССР от 4.04.1983 № 000 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране»

[38]
Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом № 000 от 01.01.2001

[39] Заполняется по требованию

[40] Для экспертизы КМП отдельного случая оказания медицинской помощи

[41]
При наличии соответствующих ошибок лечения или преемственности

[42] ** При наличии ошибок недостаточного сбора информации, обусловивших затруднение / невозможность экспертной оценки диагноза

[43] При наличии соответствующих ошибок диагноза, лечения или обеспечения преемственности

[44] * При наличии соответствующих ошибок диагноза или лечения