Структура и штатный состав Службы КМП в СМО утверждаются руководителем СМО с учетом численности застрахованных граждан, планируемых объемов выполнения работ по контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, условий договора ТФОМС Красноярского края и СМО.
Руководство Службой КМП осуществляет начальник Службы КМП, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем СМО.
Служба КМП может состоять из двух самостоятельных структурных подразделений (отделов или секторов), обеспечивающих деятельность СМО по медико-экономической экспертизе и по экспертизе КМП, либо из одного подразделения, обеспечивающего выполнение экспертной деятельности с разделением между работниками функций Службы КМП.
Деятельность Службы КМП в СМО регламентируется нормативными документами, утвержденными ТФОМС Красноярского края, а также локальными нормативными документами, утвержденными руководителем СМО, включая:
- положение о Службе КМП в СМО;
- положения о структурных подразделениях (отделах, секторах), обеспечивающих выполнение функций Службы КМП в СМО по организации и проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП;
- должностные инструкции работников СМО, обеспечивающих выполнение задач и функций Службы КМП в СМО.
В соответствии с нормативными документами, определяющими сферу применения результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, Служба КМП в СМО осуществляет деятельность по подготовке предложений, рекомендаций, направленных на улучшение КМП застрахованным гражданам, реализацию их прав на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема, оптимизацию расходования финансовых средств ОМС.
Основными результатами проведения МЭЭ и экспертизы КМП по жалобам застрахованных граждан являются действия СМО по случаям, в которых жалобы застрахованных граждан признаны обоснованными, в том числе:
- организация качественной дополнительной медицинской помощи застрахованному гражданину;
- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;
- предъявление мер (неполная оплата, неоплата медицинской помощи, применение штрафов) к МО по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан, возмещению ущерба, причиненного застрахованным;
- инициирование административных решений в отношении врачей и руководителей медицинских учреждений, где выявлены нарушения;
- др.
Основными результатами проведения тематических МЭЭ и экспертиз КМП являются обоснованные предложения, рекомендации, направленные на:
- улучшение КМП застрахованным гражданам;
- предупреждение нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного в условиях ОМС объема;
- совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС;
- совершенствование договорных отношений СМО и медицинских учреждений по предоставлению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гарантированного в условиях ОМС объема и качества;
- внедрение способов экономического стимулирования деятельности медицинских учреждений по улучшению КМП застрахованным гражданам.
Документированным подтверждением использования результатов деятельности СМО по контролю объемов и экспертизы КМП в целях улучшения качества и организации медицинской помощи являются:
- документы, подтверждающие использование результатов экспертной деятельности Службы КМП внутри СМО (приказы, распоряжения, др.);
- документы, подтверждающие участие СМО в подготовке предложений, рекомендаций по улучшению качества и организации медицинской помощи (письма с аналитическими отчетами, рекомендациями, предложениями по улучшению качества и организации медицинской помощи, направленные в медицинские организации, в администрацию районов, органы управления здравоохранением, др.);
- документы, подтверждающие участие в принятии управленческих решений по улучшению качества и организации медицинской помощи на основе результатов тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП (приказы, распоряжения, информационные письма руководителей учреждений здравоохранения, администрации районов, органов исполнительной власти, др.).
4.2. Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества
Врачи-специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу КМП, определены Федеральным Законом -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
4.2.1. Требования к экспертам, их права и обязанности
Медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС[18].
Экспертизу качества медицинской помощи осуществляет[19] эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом - специалистом, имеющим:
- высшее профессиональное образование,
- свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,
- стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет,
- подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС,
включенный ТФОМС Красноярского края в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Эксперт КМП
Эксперт КМП проводит экспертизу КМП по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.
Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы КМП с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.
Эксперт оценивает качество оказания медицинской помощи по ее результату. Если в результате оказания медицинской помощи повышен риск прогрессирования существующего патологического процесса или риск возникновения нового патологического процесса, значит, пациента неправильно лечили. И не имеет значения, возник этот новый патологический процесс или нет. Именно такой подход может в целом улучшить качество медицинской помощи, т. е. иметь профилактическое значение.
Эксперт КМП обязан:
1. проводить экспертную работу в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями;
2. отказаться от проведения экспертных работ в организациях, с которыми находится в трудовых и гражданско-правовых отношениях, при заключении Договора с ТФОМС Красноярского края, СМО на проведение экспертизы КМП;
3. отказаться от участия в разборе экспертных случаев, если пациентом является его родственник или больной, в лечении которого врач-эксперт принял участие;
4. соблюдать правила врачебной экспертной этики, сохранять врачебную и иную тайну в соответствии с действующим законодательством;
5. до начала проведения экспертизы ознакомиться с актами и экспертными заключениями предыдущего контроля КМП.
6. использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологий лечебно-диагностического процесса (история болезни, амбулаторная карта больного и др.), при необходимости выполнять осмотр пациентов;
7. обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
8. предоставлять сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;
9. обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП.
10. оформлять мотивированное экспертное заключение и давать ответы, на поставленные организатором экспертизы вопросы в части качества медицинской помощи;
11. представлять организатору ЭКМП результаты экспертной работы в установленные сроки
;
12. не допускать в документах, представляемых организатору экспертизы, подчисток, дописок, неоговоренных исправлений;
13. постоянно повышать свой профессиональный уровень, использовать все формы обучения экспертов;
14. своевременно информировать ТФОМС Красноярского края об изменении профессиональных и личных сведений (например, получение ученой степени, изменение места работы, фамилии и т. д.), с приложением документов, подтверждающих эти изменения, для внесения данных в территориальный реестр.
Эксперт КМП имеет право:
1. получать всю информацию и медицинские документы, необходимые для проведения экспертных работ, во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации;
2. проводить обход подразделений медицинской организации (с уведомлением администрации медицинской организации) с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
3. ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества медицинской помощи экспертов другого профиля;
4. консультироваться в необходимых случаях со специалистами иных служб и организаций (Роспотребнадзор и т. п.) в установленном порядке;
5. при работе в группе экспертов изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;
6. вносить предложения по улучшению организации работы в экспертируемой организации и повышению качества медицинской помощи в соответствующие органы управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края;
7. представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов;
8. отказаться от проведения экспертных работ с уведомлением организатора экспертизы о причине отказа;
9. участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для проведения дополнительных экспертных работ;
10. участвовать в семинарах, конференциях и т. п., проводимых органами управления здравоохранением и иными организациями, по предварительному согласованию с ними;
11. регулярно повышать свой профессиональный уровень;
12. при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности (по предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи вместо фамилии, имени, отчества, эксперт может указывать свой идентификационный номер, присвоенный при включении в территориальный реестр).
Эксперт КМП несет ответственность за:
1. невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей (в соответствии с действующим законодательством, Договором на выполнение экспертных работ);
2. дачу заведомо ложных показаний;
3. сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Организатор ЭКМП
Организатор внутренней ЭКМП в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.
Организаторами государственного контроля являются:
- уполномоченные органы в рамках лицензионного контроля;
- ТФОМС Красноярского края, СМО – в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Профессиональные медицинские ассоциации, иные организации, осуществляющие защиту прав потребителей, ведут деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.
Организатор ЭКМП обязан:
1. Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения экспертизы КМП, правил оформления ее результатов.
2. Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП.
3. Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование.
4. Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.
5. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организатор внутреннего контроля).
6. Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.
Организатор экспертизы КМП имеет право:
1. Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы.
2. Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы.
3. Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП.
4. Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать реэкспертизу КМП.
5. Ходатайствовать об отводе эксперта КМП.
6. Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.
7. Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организаторы государственного контроля).
Организатор экспертизы КМП несет дисциплинарную ответственность за:
1. Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов.
2. Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.
4.2.2. Реестр экспертов качества медицинской помощи
Порядок ведения реестра экспертов КМП в сфере ОМС[20] разработан ФОМС в целях реализации приказа «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».
Единый реестр – совокупность электронных баз территориальных реестров экспертов КМП, обязанность ведения которого возложена на ФОМС.
Территориальный реестр – является информационным ресурсом и представляет собой поименный список врачей-специалистов, к которым предъявляются определенные законодательством нижеперечисленные требования, для проведения ЭКМП на территории Красноярского края. Обязанность ведения территориального реестра экспертов КМП в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи возложена на ТФОМС Красноярского края, возложена на ТФОМС Красноярского края.
В территориальный реестр включаются врачи – специалисты на основании:
1. заявления врача-специалиста (Приложение 16) с письменным согласием на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона -ФЗ «О персональных данных» с приложением копий:
1.1. основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;
1.2. диплома о высшем медицинском образовании;
1.3. действующих свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата(ов) специалиста;
1.4. свидетельств(а) о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплом о присвоении ученой степени кандидата или доктора медицинских наук;
1.5. свидетельства о наличии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
1.6. выписки из трудовой книжки.
2. ходатайства о включении врача-специалиста (Приложение 17) в реестр от:
- Управления Росздравнадзора Красноярского края;
- Миниздрава края;
- Органов управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций)
- МО
- СМО;
- Профессиональной медицинской ассоциации Красноярского края;
- Общественного объединения специалистов медицинского профиля,
при наличии заявления врача-специалиста, включающего согласие на использование персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации. Ответственность за достоверность предоставленных сведений несет инициатор включения эксперта КМП в территориальный реестр экспертов.
Доступ к реестрам (территориальному, единому)
По письменному обращению в ТФОМС Красноярского края сведения, включенные в базу данных территориального реестра, могут быть предоставлены:
- Миниздраву края;
- СМО;
- Управлению Росздравнадзора Красноярского края;
- Органам управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций);
- МО;
- Обществу защиты прав потребителей;
- Профессиональным медицинским ассоциациям Красноярского края;
- Правоохранительным органам;
- Общественным объединениям специалистов медицинского профиля;
- Независимым экспертным организациям.
Файлы для формирования и ведения единого реестра направляются ТФОМС Красноярского края в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet. Доступ к единому реестру предоставляется ФОМС, ТФОМС Красноярского края и СМО, на основании запроса ТФОМС Красноярского края, поступившего в ФОМС в электронной форме, путем направления сведений из единого реестра с использованием защищенных каналов связи VipNet. На корпоративном сайте указанные сведения не размещаются.
При необходимости привлечения к проведению ЭКМП экспертов иных субъектов Российской Федерации, включенных в единой реестр (в случае отсутствия эксперта в реестре экспертов качества медицинской помощи Красноярского края по какой-либо специальности, либо необходимости проведения экспертизы КМП в специализированных медицинских организациях), СМО формируется и направляется в ТФОМС Красноярского края запрос по форме (Приложение 18).
ТФОМС Красноярского края запрашивает по заявке СМО сведения об экспертах из единого реестра, полученную информацию передает в СМО по защищенному каналу связи VipNet. [21]
4.3. Порядок проведения внутреннего контроля
Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края определен приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 01.01.2001 №99-орг «Об утверждении Временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (вместе с "Типовым положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края").
Контроль качества медицинской помощи в МО осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы при ведении медицинской документации.
Внутренний контроль за оказанием медицинской помощи может осуществляться в виде:
- планового контроля (тематическая экспертиза) – с оценкой соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выполнения требований санэпидрежима; контроля за фармпорядком и исполнением распоряжений администрации и т. д., контроля за проведением дополнительной диспансеризации.
- целевого контроля (по отдельным случаям), предусматривающего реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества: оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов; анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста; анализ ятрогенных осложнений; анализ жалоб пациентов.
- предупредительного контроля, оценивающего уровень безопасности лечебно - диагностического процесса для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи: контроль за осуществлением профилактики ВБИ; контроль за рациональным использованием лекарственных средств; анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи.
- контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту.
Эффективный контроль предусматривает следование определенным принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения и своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений.
Экспертному контролю обязательно подлежат следующие случаи:
- летальных исходов;
- внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т. ч. лекарственной терапии;
- закончившиеся выходом на инвалидность;
- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
- превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 50% и более, а также короче этих сроков на 50% и более;
- несвоевременного представления больных на клинико - экспертную комиссию и в бюро медико - социальной экспертизы;
- с расхождением диагнозов;
- с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;
- применение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки.
Уровни внутреннего контроля:
самоконтроль – лечащий врач;
первый уровень – заведующий отделением, в т. ч. "внутренние" эксперты, главная медицинская сестра. При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители руководителя.
второй уровень – заместитель руководителя по лечебной работе, заместитель руководителя по экспертизе временной нетрудоспособности, заместитель руководителя по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам (клинико - экспертная комиссия МО, контрольно - экспертная подкомиссия, лечебно - контрольная подкомиссия и др.);
третий уровень – экспертный совет, в состав которого входят заместители главного врача, главная медсестра, экономист, главный бухгалтер. Руководит советом главный врач МО.
Примерное положение о системе контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (внутренний контроль) (Приложение 19, 19.1. – 19.5.)
Администрации МО необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий.
4.4. Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС
Целью контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС (далее контроль КМП) является обеспечение прав застрахованных лиц на получение получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.[22]
Контроль КМП осуществляется ТФОМС Красноярского края, СМО. Профессиональными медицинскими ассоциациями, иными организациями, осуществляющими защиту прав потребителей, ведущим деятельность по контролю КМП в соответствии с их учредительными документами.
Проведение контроля КМП осуществляется в соответствии с договорами, действующими в системе ОМС и включает в себя:
- МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций;
- МЭЭ страховых случаев в медицинских организациях;
- ЭКМП с учетом объема и сроков ее предоставления;
- контроль объемов и качества лекарственного обеспечения, осуществляемого через систему ОМС.
- проведение реэкспертизы.
4.4.1 Медико – экономический контроль
МЭК – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций (реестровый контроль) проводится сплошным (100%) методом по данным предъявленных к оплате счетов-реестров.
МЭК подвергаются счета-реестры медицинских организаций с целью:
- проверки правильности и полноты оформления реестров счетов в соответствии с Порядком информационного обмена в сфере ОМС Красноярского края;
- идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии со способами и порядком оплаты медицинских услуг и договором на оказание медицинской помощи по ОМС;
- соответствия объема медицинской помощи муниципальному (государственному) плану – заданию;
Счета-реестры, оформленные с нарушением установленных требований, автоматически исключаются из учетной системы
, не попадая на последующие этапы обработки информации, и возвращаются в медицинскую организацию для устранения нарушений.
По результатам реестрового контроля для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в МО формируется программа (перечень оплаченных страховых случаев) из выявленных «отклоняющихся» случаев лечения к которым относятся:
- случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
- случаи летальных исходов;
- случаи с внутренним показателем уровня качества лечения (далее - УКЛ) < 0,95;
- в случае превышения объема амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, стоимость которой предъявлена к оплате по врачебным специальностям и пролеченным больным за месяц, над среднемесячной величиной размещенного в медицинской организации планового задания;
4.4.2. Медико-экономическая экспертиза
МЭЭ – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Проводится специалистом-экспертом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Виды экспертизы: целевая и плановая.
Целевая МЭЭ, проводится в случаях:
- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт мед. помощи;
- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность мед. помощи
Целевая МЭЭ осуществляется в течение года после предъявления счетов на оплату.
При плановой МЭЭ оцениваются:
- характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение мед. помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;
- объем оказанной мед. помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
- частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов
Объем плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов составляет не менее:
- 8 % - при стационарной медицинской помощи;
- 8 % - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
- 0,8 % - при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи*
Плановая МЭЭ осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по ОМС, методом случайной выборки
Плановая тематическая МЭЭ (сегмент плановой МЭЭ) проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в МО в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС Красноярского края.
В случае, если в течение месяца количество нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 % от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена МЭЭ, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее, чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем
4.4.3. Экспертиза качества медицинской помощи
ЭКМП – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинских технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
ЭКМП осуществляет эксперт КМП, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Виды ЭКМП: целевая и плановая.
Целевая ЭКМП – углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по конкретному поводу.
Углубленная экспертиза, как правило, связана с реальным или предполагаемым ущербом, нанесенным пациенту ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
Основания для проведения целевой ЭКМП:
- письменное обращение пациента или его законного представителя по поводу ненадлежащего КМП;
- запросы органов государственной власти, правоохранительных органов, ТФОМС Красноярского края, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать контроль КМП и защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;
- летальный исход заболевания в период стационарного лечения;
- летальный исход заболевания лиц трудоспособного возраста и детей в период амбулаторного лечения;
- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период стационарного лечения;
- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50% или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденных стандарт медицинской помощи;
- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
Порядок проведения и документирования целевой ЭКМП
На подготовительном этапе экспертизы КМП по отдельному случаю организатор экспертизы КМП:
- подбирает необходимую медицинскую документацию;
- подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;
- оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;
- обеспечивает оформление необходимых документов, если работа эксперта осуществляется на договорной основе;
- передает эксперту КМП медицинскую документацию во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации.
На этапе проведения ЭКМП эксперт КМП:
- анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает дефекты и их причинно-следственные связи;
- устанавливает непосредственные негативные следствия дефектов (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и планирования потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи);
- оформляет акт экспертизы КМП;
- составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта;
- передает акт экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
На этапе завершения работ по ЭКМП организатор экспертизы:
- осуществляет контроль качества работы эксперта КМП (проверка акта экспертизы на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов, проверка экспертного заключения на соответствие акту экспертизы и сути поставленных вопросов); при необходимости назначает реэкспертизу;
- обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;
- возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;
- передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.
Сфера применения результатов целевой экспертизы КМП
Результаты целевой экспертизы КМП в пределах МО:
- используются при принятии решений врачебной комиссией, комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ);
- представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 |
